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1、 作者：蔣電明單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院第六十二章 脊柱、脊髓損傷第一節(jié) 脊柱骨折第二節(jié) 脊髓損傷重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握胸腰椎骨折的臨床表現(xiàn)、急救處理及治療原則脊柱骨折的治療原則胸腰椎骨折的分類(lèi)脊柱骨折第一節(jié)一、脊柱骨折的概念 脊柱骨折包括頸椎、胸椎、胸腰段及腰椎的骨折，約占全身骨折的5%6%，其中胸腰段骨折最多見(jiàn)。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎骨折-脫位合并脊髓損傷可高達(dá)70%，能?chē)?yán)重致殘甚至危及生命 外科學(xué)（第9版）二、頸椎骨折分類(lèi) 頸椎骨折分類(lèi)1.屈曲型損傷（1）壓縮型骨折（2）骨折-脫位外科學(xué)（第9版）2.垂直壓縮型損傷（1）Jefferson骨折：即寰椎的前、后弓雙

2、側(cè)骨折（2）爆裂型骨折外科學(xué)（第9版）二、頸椎骨折分類(lèi)Jefferson骨折3.過(guò)伸損傷（1）無(wú)骨折-脫位的過(guò)伸損傷（2）樞椎椎弓骨折外科學(xué)（第9版）二、頸椎骨折分類(lèi)頸椎過(guò)伸導(dǎo)致脊髓損傷4.齒狀突骨折型，齒狀突尖端撕脫骨折 型，齒狀突基部、樞椎體上方骨折 型，樞椎體上部骨折，可累及一側(cè)或雙側(cè)樞椎上關(guān)節(jié)突外科學(xué)（第9版）二、頸椎骨折分類(lèi)齒狀突骨折的分型二、胸椎骨折分類(lèi) 胸腰椎骨折分類(lèi)1.依據(jù)骨折穩(wěn)定性分類(lèi)（1）穩(wěn)定性骨折：輕度和中度的壓縮骨折，脊柱的后柱完整。單純橫突、棘突和椎板的骨折也屬于穩(wěn)定性骨折（2）不穩(wěn)定性骨折：三柱中有兩柱骨折；爆裂骨折：中柱骨折后，椎體 后部骨折塊突入椎管，有神經(jīng)損傷

3、的可能性；累及前、中、后三柱的骨折-脫位，常伴有神經(jīng)損傷癥狀 外科學(xué)（第9版）2.依據(jù)骨折形態(tài)分類(lèi)（1）壓縮骨折（2）爆裂骨折（3）Chance骨折（4）骨折-脫位外科學(xué)（第9版）二、胸椎骨折分類(lèi)外科學(xué)（第9版）爆裂骨折（型）A型：上下終板骨折軸向壓力前柱和中柱不穩(wěn)定B型：上終板骨折伸屈外力，軸向壓力前柱和中柱可能不穩(wěn)定C型：下終板骨折伸屈外力，軸向壓力前柱和中柱可能不穩(wěn)定D型：爆裂、旋轉(zhuǎn)骨折軸向壓力，旋轉(zhuǎn)外力前中后三柱不穩(wěn)定E型：中柱爆裂，前柱 不對(duì)稱壓縮側(cè)方壓縮外力前中和/或后柱可能不穩(wěn)定 骨折類(lèi)型 亞 型 損傷外力類(lèi)型 累及范圍 穩(wěn)定情況暴裂骨折胸腰椎損傷分型及評(píng)分系統(tǒng) TLICS評(píng)分系

4、統(tǒng) （Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score）外科學(xué)（第9版）壓縮（1分）爆裂（2分）旋轉(zhuǎn) 骨折（3分）牽張骨折（4分）形態(tài)學(xué) 完整（0分）；部分損傷（2分）完全斷裂（3分）后方韌帶復(fù)合體狀況 完整（0分）；完全損傷（包括神經(jīng)根損傷 2分）部分損傷（包括馬尾損傷 3分）神經(jīng)功能3分，保守5分，手術(shù)4分，酌情而定三、脊柱骨折的臨床表現(xiàn)1.病史（1）外傷史（2）主要臨床癥狀：局部疼痛、肌肉痙攣、活動(dòng)受限，胸腰椎損傷后腹脹、腹痛（3）顱腦、胸、腹和盆腔臟器的合并損傷外科學(xué)（第9版）必須用手指從上至下逐個(gè)按壓或叩擊棘突，如發(fā)現(xiàn)位于中

5、線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示后柱已有損傷 壓痛 畸形 體位 感覺(jué) 2.體征反射 肌力 能否站立行走、是強(qiáng)迫體位或是自由體位 胸腰段脊柱骨折?？煽匆?jiàn)或捫到后凸畸形 外科學(xué)（第9版）三、脊柱骨折的臨床表現(xiàn)壓痛 畸形 體位 感覺(jué) 2.體征分為6級(jí)，即05級(jí)認(rèn)真檢查軀干和四肢的痛覺(jué)、觸覺(jué)、溫度覺(jué)，并注明是“正常、減退、消失或過(guò)敏”注意會(huì)陰部感覺(jué)膝、踝反射；病理反射；肛門(mén)括約肌反射和球海綿體反射反射 肌力 外科學(xué)（第9版）三、脊柱骨折的臨床表現(xiàn)四、脊柱骨折的影像學(xué)表現(xiàn)1.X線片：拍攝壓痛區(qū)域的正、側(cè)位片，必要時(shí)加攝斜位片或張口位片，在斜位片上可以了解有無(wú)椎弓峽部骨折2.CT：壓痛區(qū)域的CT及三

6、維重建；必要時(shí)，可拍攝脊柱全長(zhǎng)CT三維重建3.MRI：疑有脊髓、神經(jīng)損傷或椎間盤(pán)損傷時(shí)應(yīng)作脊柱相應(yīng)部位的磁共振檢查4.其他：如超聲檢查腹膜后血腫，電生理檢查四肢神經(jīng)情況等外科學(xué)（第9版）五、脊柱骨折的診斷與搬運(yùn)手法1.詳細(xì)詢問(wèn)病史、受傷方式、姿勢(shì)及傷后有無(wú)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙2.注意多發(fā)傷3.檢查應(yīng)全面 4.X線檢查：常規(guī)攝脊柱正側(cè)位，必要時(shí)照斜位、CT檢查、MRI 外科學(xué)（第9版）六、脊柱骨折的治療1.寰椎前后弓骨折：Halo架固定12周或行顱骨牽引治療 2.寰樞椎脫位：此種脫位屬于不穩(wěn)定型損傷，故需在牽引復(fù)位 后行寰樞椎融合術(shù) 3.齒狀突骨折：對(duì)型、型和沒(méi)有移位的型齒狀突骨折，一般采用非手術(shù)治療

7、，型骨折如一般主張手術(shù)治療4.樞椎椎弓骨折：無(wú)移位的樞椎椎弓根骨保守治療若椎體有向前移位應(yīng)行顱骨牽引復(fù)位、內(nèi)固定、植骨融合 上頸椎損傷外科學(xué)（第9版）頸12后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定頸2前路螺釘復(fù)位內(nèi)固定六、脊柱骨折的治療1.壓縮性骨折：度的壓縮骨折可行保守治療 度或度的不穩(wěn)定骨折應(yīng)行骨折椎體次全切除，內(nèi)固定植骨融合2.爆裂骨折：常累及椎管合并脊髓損傷，故多行手術(shù)治療3.骨折-脫位：切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定4.頸椎過(guò)伸性損傷：行后路椎管成形術(shù)擴(kuò)大椎管容積（單開(kāi)門(mén)或雙開(kāi)門(mén)）。個(gè)別情況下可發(fā)生頸椎后脫位，此時(shí)需行顱骨牽引復(fù)位，植骨融合 下頸椎損傷外科學(xué)（第9版）六、脊柱骨折的治療1.壓縮性骨折：非手術(shù)治療適于脊柱前

8、柱壓縮度，脊柱后凸成角30，治療主要是臥床及加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。若脊柱前柱壓縮近度或以上，后凸成角30則需手術(shù)治療復(fù)位固定及脊柱融合2.爆裂骨折：椎管受累30%，神經(jīng)檢查正常，行保守治療。病人椎管受累超過(guò)30%以上，脊柱后凸明顯，或有神經(jīng)癥狀，則需行脊柱前路或后路復(fù)位、減壓、內(nèi)固定和植骨融合術(shù)4.骨折-脫位：無(wú)論有無(wú)脊髓神經(jīng)損傷，都應(yīng)行后路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定以恢復(fù)脊柱正常解剖序列，對(duì)合并神經(jīng)損傷的病人還需行椎管減壓手術(shù)5.附件骨折：脊柱橫突、棘突、椎板骨折可臥床制動(dòng)，當(dāng)疼痛癥狀緩解后可下地活動(dòng) 胸腰椎損傷3.Chance骨折：手術(shù)治療適于有明顯的脊柱韌帶結(jié)構(gòu)斷裂及椎間盤(pán)損傷的脊柱不穩(wěn)定性骨折。行脊

9、柱后路復(fù)位、內(nèi)固定和植骨融合術(shù)外科學(xué)（第9版）脊髓損傷第二節(jié)一、脊髓損傷的概述脊髓損傷是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突入椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生障礙，稱為截癱；而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓。外科學(xué)（第9版）頸6骨折導(dǎo)致脊髓損傷二、脊髓損傷的臨床表現(xiàn)1.脊髓震蕩脊髓受到強(qiáng)烈震蕩后發(fā)生超限抑制，脊髓功能處于生理停滯狀態(tài)外科學(xué)（第9版）2.不完全性脊髓損傷（1）前脊髓綜合征：四肢癱瘓，下肢癱瘓重于上肢癱瘓，但下肢和會(huì)陰部仍保持位置覺(jué)和深感覺(jué)，有時(shí)甚至還保留有淺感覺(jué)（2）后脊髓綜合征：脊髓受損平面以下運(yùn)動(dòng)功能和

10、痛溫覺(jué)、觸覺(jué)存在，但深感覺(jué)全部或部分消失（3）脊髓中央管周?chē)C合征：損傷平面以下的四肢癱，上肢重于下肢，沒(méi)有感覺(jué)分離（4）脊髓半切綜合征：又名Brown-Squard綜合征，損傷平面以下同側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)及深感覺(jué)消失，對(duì)側(cè)肢體痛覺(jué)和溫覺(jué)消失外科學(xué)（第9版）二、脊髓損傷的臨床表現(xiàn)3.完全性脊髓損傷損傷平面以下的最低位骶段感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能完全喪失，包括肛門(mén)周?chē)母杏X(jué)和肛門(mén)括約肌的收縮運(yùn)動(dòng)喪失，稱為脊髓休克期。24周后逐漸演變成痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，并出現(xiàn)病理性錐體束征。胸段脊髓損傷表現(xiàn)為截癱，頸段脊髓損傷則表現(xiàn)為四肢癱。上頸椎損傷的四肢癱均為痙攣性癱瘓，下頸椎損傷的四肢癱由于脊髓頸膨

11、大部位和神經(jīng)根的毀損，上肢表現(xiàn)為弛緩性癱瘓，下肢仍為痙攣性癱瘓外科學(xué)（第9版）二、脊髓損傷的臨床表現(xiàn)4.脊髓圓錐損傷表現(xiàn)為會(huì)陰部（鞍區(qū)）皮膚感覺(jué)缺失，括約肌功能喪失致大小便不能控制和性功能障礙，雙下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)仍保留正常5.馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)為損傷平面以下弛緩性癱瘓，有鞍區(qū)感覺(jué)、括約肌功能喪失及性功能障礙，肌張力降低，腱反射消失，沒(méi)有病理性錐體束征外科學(xué)（第9版）二、脊髓損傷的臨床表現(xiàn)脊髓損傷程度評(píng)估 美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)ASIA（American Spinal Injury Association）分級(jí)級(jí)別損傷程度功能A完全損傷損傷平面以下無(wú)任何感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能保留B不完全損傷損傷平面以下，包括腰

12、骶段感覺(jué)存在，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能C不完全損傷損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，一半以上關(guān)鍵肌肉肌力小于3級(jí)D不完全損傷損傷平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，一半以上關(guān)鍵肌肉肌力大于或等于3級(jí)E正常感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常外科學(xué)（第9版）不完全性與完全性脊髓損傷的鑒別不完性完全性足趾自主運(yùn)動(dòng)有無(wú)感覺(jué)障礙可保留部分感覺(jué)完全喪失鞍區(qū)感覺(jué)有無(wú)括約肌功能部分存在完全喪失脊髓休克短、不超過(guò)一周多在3W以上反射障礙不對(duì)稱、不完全完全、對(duì)稱肛門(mén)反射有無(wú)球海綿體反射有無(wú)病理反射可有可無(wú)多有運(yùn)動(dòng)障礙不完全不對(duì)稱完全對(duì)稱外科學(xué)（第9版）三、脊髓損傷的實(shí)驗(yàn)室檢查1.影像學(xué)檢查 X線平片和CT檢查為脊髓損傷最常規(guī)的影像學(xué)檢查手段，可發(fā)現(xiàn)損傷部位的脊柱骨折

13、或脫位。經(jīng)間盤(pán)和韌帶結(jié)構(gòu)的損傷，X線平片和CT檢查可能不能發(fā)現(xiàn)明顯異常，稱之為無(wú)放射線檢查異常的脊髓損傷（spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA），多見(jiàn)于頸椎外傷。MRI檢查可能觀察到脊髓損害變化。MRI不僅可了解脊髓受壓程度，還可觀察脊髓信號(hào)強(qiáng)度、脊髓信號(hào)改變的范圍和脊髓萎縮情況等外科學(xué)（第9版）三、脊髓損傷的實(shí)驗(yàn)室檢查2.電生理檢查 包括體感誘發(fā)電位檢查和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查可了解脊髓的功能狀況。體感誘發(fā)電位檢查代表脊髓感覺(jué)通道，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位檢查代表錐體束運(yùn)動(dòng)通道的功能，二者均不能引出者為完全性截癱。外科學(xué)（第9版）四、脊髓損傷的治療1.非手術(shù)治療 傷后6小時(shí)內(nèi)是關(guān)鍵時(shí)期，24小時(shí)內(nèi)為急性期，應(yīng)盡早治療（1）藥物治療：甲基潑尼松龍沖擊療法（2）高壓氧治療（3）其他：自由基清除劑、改善微循環(huán)藥物、興奮性氨基酸受體阻滯劑等 外科學(xué)（第9版）四、脊髓損傷的治療2.手術(shù)治療 手術(shù)只能解除對(duì)脊髓的壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，目前還無(wú)法使損傷的脊髓恢復(fù)功能手術(shù)的指征是：脊柱骨折-脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者脊柱骨折復(fù)位不滿意，或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者影像學(xué)顯示有碎骨片突入椎管內(nèi)壓迫脊髓者截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血者外科學(xué)（第9版）