《人衛(wèi)第九版骨科課件 手外傷及斷肢（指）再植》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版骨科課件 手外傷及斷肢（指）再植（130頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、手人類進化的產(chǎn)物 嚴(yán)重的手外傷嚴(yán)重的手外傷第一節(jié)第一節(jié) 手外傷手外傷1.1.手部應(yīng)用解剖手部應(yīng)用解剖2.2.損傷原因損傷原因5 5.治療方法治療方法4.4.檢查與診斷檢查與診斷3 3.現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救 皮膚 皮下 肌肉 肌腱 神經(jīng) 血管 骨 關(guān)節(jié) 韌帶第一節(jié)第一節(jié) 手外傷手外傷1.1.手部應(yīng)用解剖手部應(yīng)用解剖Anatomy皮 膚l 掌側(cè)厚：纖維小梁與掌腱膜、腱掌側(cè)厚：纖維小梁與掌腱膜、腱鞘及指骨骨膜相連，移動性小鞘及指骨骨膜相連，移動性小l 感覺靈敏：感覺神經(jīng)末梢豐富感覺靈敏：感覺神經(jīng)末梢豐富l 皮紋明顯：切口重要標(biāo)記皮紋明顯：切口重要標(biāo)記l 背側(cè)?。阂苿有源蟊硞?cè)?。阂苿有源?.1.手部應(yīng)用解

2、剖手部應(yīng)用解剖1.1.手部應(yīng)用解剖手部應(yīng)用解剖屈肌腱l伸拇長肌腱伸拇長肌腱l伸拇短肌腱伸拇短肌腱l伸指總肌腱伸指總肌腱l示指固有伸肌腱示指固有伸肌腱l小指固有伸肌腱小指固有伸肌腱 骨骨間間肌肌1.1.手部應(yīng)用解剖手部應(yīng)用解剖伸肌腱尺神經(jīng)尺神經(jīng)正中神經(jīng)正中神經(jīng)指總神經(jīng)指總神經(jīng)指神經(jīng)指神經(jīng)1.1.手部應(yīng)用解剖手部應(yīng)用解剖神經(jīng)1.1.手部應(yīng)用解剖手部應(yīng)用解剖神經(jīng)h正中神經(jīng)：手掌橈側(cè)三個半手指正中神經(jīng)：手掌橈側(cè)三個半手指 h橈神經(jīng)（淺支）：手背橈側(cè)二個半手指，虎口橈神經(jīng)（淺支）：手背橈側(cè)二個半手指，虎口 h尺神經(jīng)：尺側(cè)一個半手指尺神經(jīng)：尺側(cè)一個半手指1.1.手部應(yīng)用解剖手部應(yīng)用解剖神經(jīng)感覺p 正中神經(jīng)

3、正中神經(jīng) l拇短展肌、對掌肌、拇短屈肌淺頭、第拇短展肌、對掌肌、拇短屈肌淺頭、第1 1、2 2蚓狀肌蚓狀肌 p 尺神經(jīng)尺神經(jīng) l小魚際肌、骨間肌、第小魚際肌、骨間肌、第3 3、4 4蚓狀肌、拇收肌、拇短屈肌深頭蚓狀肌、拇收肌、拇短屈肌深頭 1.1.手部應(yīng)用解剖手部應(yīng)用解剖神經(jīng)運動指骨：指骨：1414塊塊掌骨：掌骨：5 5塊塊腕骨：腕骨：8 8塊塊1.1.手部應(yīng)用解剖手部應(yīng)用解剖骨骼1.1.手部應(yīng)用解剖手部應(yīng)用解剖骨骼和韌帶尺動脈尺動脈橈動脈橈動脈掌深弓掌深弓掌淺弓掌淺弓指總動脈指總動脈指動脈指動脈1.1.手部應(yīng)用解剖手部應(yīng)用解剖血管手手發(fā)揮發(fā)揮最大功能的位置最大功能的位置l 手的姿勢及功能1.

4、1.手部應(yīng)用解剖手部應(yīng)用解剖手的休息位 靜止?fàn)顟B(tài)肌力平衡的體位靜止?fàn)顟B(tài)肌力平衡的體位 1.1.手部應(yīng)用解剖手部應(yīng)用解剖2.2.損傷原因損傷原因 Example 01 Example 02 Example 03 Example 04損傷損傷原因原因銳器傷銳器傷鈍器傷鈍器傷擠壓傷擠壓傷火器傷火器傷3 3.現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救手部皮膚手部皮膚4.4.檢查與診斷檢查與診斷4.4.檢查與診斷檢查與診斷手部肌腱手部肌腱4.4.檢查與診斷檢查與診斷手部肌腱手部肌腱4.4.檢查與診斷檢查與診斷手部神經(jīng)損傷手部神經(jīng)損傷4.4.檢查與診斷檢查與診斷手部神經(jīng)損傷手部神經(jīng)損傷4.4.檢查與診斷檢查與診斷手部神經(jīng)損傷手部神

5、經(jīng)損傷4.4.檢查與診斷檢查與診斷手部神經(jīng)損傷手部神經(jīng)損傷4.4.檢查與診斷檢查與診斷手部血管損傷手部血管損傷4.4.檢查與診斷檢查與診斷手部骨關(guān)節(jié)損傷手部骨關(guān)節(jié)損傷4.4.檢查與診斷檢查與診斷目的目的 使開放污染的傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榻咏鼰o菌使開放污染的傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榻咏鼰o菌 的手術(shù)切口，為修復(fù)深層組織和閉的手術(shù)切口，為修復(fù)深層組織和閉 合傷口創(chuàng)造條件合傷口創(chuàng)造條件要點要點 清除傷口的異物和失活組織清除傷口的異物和失活組織 由淺入深，由周圍到中心由淺入深，由周圍到中心 依次刷洗、沖洗、浸泡、清創(chuàng)依次刷洗、沖洗、浸泡、清創(chuàng)注意注意 抗生素代替不了徹底清創(chuàng)抗生素代替不了徹底清創(chuàng)清清 創(chuàng)創(chuàng)5 5.治療方法治療方

6、法Debridmentl清創(chuàng)應(yīng)盡可能在清創(chuàng)應(yīng)盡可能在6 68 8小時之內(nèi)小時之內(nèi)l清創(chuàng)應(yīng)強調(diào)無創(chuàng)、徹底清創(chuàng)應(yīng)強調(diào)無創(chuàng)、徹底l對于重要的組織清創(chuàng)應(yīng)姑息對于重要的組織清創(chuàng)應(yīng)姑息l游離大骨片應(yīng)盡可能保留游離大骨片應(yīng)盡可能保留l創(chuàng)面應(yīng)盡可能一期閉合創(chuàng)面應(yīng)盡可能一期閉合 l手部組織清創(chuàng)應(yīng)以毫米計算手部組織清創(chuàng)應(yīng)以毫米計算清創(chuàng)原則清創(chuàng)原則 清清 創(chuàng)創(chuàng)5 5.治療方法治療方法處理順序處理順序l骨關(guān)節(jié)處理：克氏針、鋼板、螺釘骨關(guān)節(jié)處理：克氏針、鋼板、螺釘l神經(jīng)、肌腱修復(fù)神經(jīng)、肌腱修復(fù)l血管修復(fù)血管修復(fù)深部組織損傷的處理深部組織損傷的處理5 5.治療方法治療方法閉合傷口閉合傷口5 5.治療方法治療方法Klein

7、ertKleinert法法掌側(cè)掌側(cè)V VY Y 皮瓣皮瓣閉合傷口閉合傷口5 5.治療方法治療方法指尖缺損指尖缺損足趾趾端移植指尖再造足趾趾端移植指尖再造 閉合傷口閉合傷口5 5.治療方法治療方法腹部異位皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損腹部異位皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損閉合傷口閉合傷口異位皮瓣異位皮瓣腹部皮瓣腹部皮瓣 5 5.治療方法治療方法目的是保持和恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動功能目的是保持和恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動功能手部骨折與脫位手部骨折與脫位5 5.治療方法治療方法末節(jié)指骨骨折末節(jié)指骨骨折手部骨折與脫位手部骨折與脫位5 5.治療方法治療方法指骨骨折指骨骨折手部骨折與脫位手部骨折與脫位5 5.治療方法治療方法交叉克氏針固定中

8、節(jié)指骨骨折交叉克氏針固定中節(jié)指骨骨折指骨骨折手術(shù)治療指骨骨折手術(shù)治療手部骨折與脫位手部骨折與脫位5 5.治療方法治療方法手部骨折與脫位手部骨折與脫位指骨基底部骨折開放復(fù)位內(nèi)固定5 5.治療方法治療方法手部骨折與脫位手部骨折與脫位掌骨骨折開放復(fù)位內(nèi)固定5 5.治療方法治療方法掌骨骨折掌骨骨折手部骨折與脫位手部骨折與脫位5 5.治療方法治療方法l修復(fù)時機：開放性損傷，應(yīng)一期修復(fù)，修復(fù)時機：開放性損傷，應(yīng)一期修復(fù)，如不能一期修復(fù)，一個月內(nèi)二期修復(fù)如不能一期修復(fù)，一個月內(nèi)二期修復(fù)l良好的骨支架良好的骨支架l早期功能鍛煉早期功能鍛煉肌腱損傷肌腱損傷5 5.治療方法治療方法5 5.治療方法治療方法5 5.

9、治療方法治療方法5 5.治療方法治療方法l最好一期修復(fù)最好一期修復(fù) l修復(fù)越早，恢復(fù)越好修復(fù)越早，恢復(fù)越好l二期修復(fù)二期修復(fù)l神經(jīng)缺損，行神經(jīng)移植神經(jīng)缺損，行神經(jīng)移植神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷5 5.治療方法治療方法神經(jīng)修復(fù)方法神經(jīng)修復(fù)方法神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷神經(jīng)外膜吻合術(shù)神經(jīng)外膜吻合術(shù)神經(jīng)束膜吻合術(shù)神經(jīng)束膜吻合術(shù)5 5.治療方法治療方法病例討論患者王XX，男，24歲，左手玻璃劃傷1小時入院，查體：左手示指伸直位，左示指掌側(cè)指根橫行傷口，整齊，長約3cm。問題一 假如你在現(xiàn)場，如何進行急救？假如你在現(xiàn)場，如何進行急救？答案：用清潔的物品，如衣物等加壓包扎傷口，并把患肢抬高，減少出血。緊急送往醫(yī)院問題二 假如

10、你是第一次接診這個患者的醫(yī)生，根假如你是第一次接診這個患者的醫(yī)生，根據(jù)患者受傷的部位，可能會有那些損傷？據(jù)患者受傷的部位，可能會有那些損傷？答案：首先明確有皮膚裂傷；根據(jù)手指休息位伸直的改變，懷疑屈指肌腱斷裂；不能排除有指神經(jīng)，血管及骨的損傷 問題三需要做那些檢查？需要做那些檢查？答案：固定手指，囑患者主動活動遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)，診斷屈指深肌腱及屈指淺肌腱損傷的情況；檢查示指的感覺并與檢測對照，判斷有無指神經(jīng)損傷；根據(jù)示指遠(yuǎn)端的顏色，溫度，皮膚及甲床充盈反應(yīng)，判斷有無動脈損傷；手部X線檢查，排除骨折 檢查結(jié)果檢查結(jié)果1.1.示指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)不能主動屈曲活動示指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)及近指間關(guān)

11、節(jié)不能主動屈曲活動2.2.示指尺側(cè)感覺明顯減退示指尺側(cè)感覺明顯減退3.3.示指血運正常示指血運正常4.X4.X線未見異常線未見異常問題四 診斷？診斷？答案：1.皮膚裂傷 2.示指屈指深肌腱傷 3.示指屈指淺肌腱傷 4.示指尺側(cè)指神經(jīng)傷問題五 手術(shù)原則？手術(shù)原則？答案：清創(chuàng)后一期修復(fù)示指尺側(cè)指神經(jīng)，示指屈指深淺肌腱，一期縫合傷口。術(shù)后石膏固定，三周后鍛煉原因與分類原因與分類2 2急救要點急救要點3 3手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)適應(yīng)證4 4第二節(jié)第二節(jié) 斷肢（指）再植斷肢（指）再植發(fā)展歷程發(fā)展歷程1 1手術(shù)原則與技術(shù)要點手術(shù)原則與技術(shù)要點5 5術(shù)后處理術(shù)后處理6 6世界首例十指再植？世界首例十指再植？世界首例

12、十指完全離斷再植成活世界首例十指完全離斷再植成活 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科第二節(jié)第二節(jié) 斷肢（指）再植斷肢（指）再植第二節(jié)第二節(jié) 斷肢（指）再植斷肢（指）再植第二節(jié)第二節(jié) 斷肢（指）再植斷肢（指）再植1010名醫(yī)生名醫(yī)生2727小時小時1818條動脈條動脈2525條靜脈條靜脈2020根指神經(jīng)根指神經(jīng) 第二節(jié)第二節(jié) 斷肢（指）再植斷肢（指）再植我國是我國是1010指離斷再植成活例數(shù)最多的國家指離斷再植成活例數(shù)最多的國家斷肢再植之父：陳中偉院士斷肢再植之父：陳中偉院士第二節(jié)第二節(jié) 斷肢（指）再植斷肢（指）再植1963年完成世界首例上肢離斷再植術(shù)中國手外科之父：王澍寰院士中國

13、手外科之父：王澍寰院士第二節(jié)第二節(jié) 斷肢（指）再植斷肢（指）再植1964年完成世界首例斷指再植術(shù)60年代年代首例斷肢和斷指再植成功首例斷肢和斷指再植成功80年代年代首例十指離斷再植成活首例十指離斷再植成活90年代年代提出功能康復(fù)鏈提出功能康復(fù)鏈 21世世紀(jì)紀(jì)初初成活成活=功能外觀功能外觀第二節(jié)第二節(jié) 斷肢（指）再植斷肢（指）再植History and DevelopmentHistory and Development1.1.歷史進程歷史進程不完全不完全部分部分肌腱相連肌腱相連相連皮膚相連皮膚1：2；盡盡可能多吻合可能多吻合靜靜脈脈l張張力適中，血管缺力適中，血管缺損損，行小，行小靜靜脈移植修

14、脈移植修復(fù)復(fù)l血管血管對對位準(zhǔn)確，避免位準(zhǔn)確，避免扭扭曲或受曲或受壓壓l無無創(chuàng)創(chuàng)操作技操作技術(shù)術(shù)5 5.手術(shù)原則手術(shù)原則4 4.手術(shù)原則手術(shù)原則 （1）血管顯微吻合常用方法血管顯微吻合常用方法5 5.手術(shù)原則手術(shù)原則（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）12639血管合后常見情況處理血管合后常見情況處理l吻合口漏血吻合口漏血 針針距不均距不均勻勻或或針針距距過過大大l血管血管錯錯接接l縫縫穿穿對側(cè)對側(cè)血管壁血管壁 拆除重拆除重縫縫l血管血管痙攣痙攣 罌罌粟粟堿堿、溫鹽溫鹽水水濕濕敷敷l血管栓塞血管栓塞 及及時時探探查查，切除重新吻合，切除重新吻合5 5

15、.手術(shù)原則手術(shù)原則良好的神良好的神經(jīng)經(jīng)修修復(fù)復(fù)是是斷斷肢指再植感肢指再植感覺覺和和運動運動功能恢功能恢復(fù)復(fù)的基的基礎(chǔ)礎(chǔ)，神神經(jīng)經(jīng)力力爭爭一期修一期修復(fù)復(fù)l如有如有條條件，件，盡盡可能修可能修復(fù)復(fù)2條條指神指神經(jīng)經(jīng)l次要功能神次要功能神經(jīng)經(jīng)修修復(fù)復(fù)重要功能神重要功能神經(jīng)經(jīng)l神神經(jīng)經(jīng)外膜外膜縫縫合法合法 反向反向進針進針法法l9-0無無創(chuàng)傷絲線創(chuàng)傷絲線吻合吻合4-6針針指神經(jīng)修復(fù)指神經(jīng)修復(fù)5 5.手術(shù)原則手術(shù)原則Nerve Repair Nerve Repair 皮膚縫合及包扎l皮膚做環(huán)形疏松縫合，進針勿過深，以免損傷血管l手包扎于功能位l敷料包扎勿過緊或過松l禁止環(huán)形包扎或并指包扎l患指端外露，

16、以觀察血運5 5.手術(shù)原則手術(shù)原則l 按功能順序：先再植拇，示，中指，然后環(huán)小指。l 如重要指不能再植，將次要手指移位再植與重要功能指。多指斷指再植的順序5 5.手術(shù)原則手術(shù)原則一般處理一般處理1術(shù)后治療術(shù)后治療2全身觀察全身觀察3局部觀察局部觀察4康復(fù)治療康復(fù)治療56 6.術(shù)后處理術(shù)后處理l病房要求病房要求 舒適、安靜、室溫、烤燈燈舒適、安靜、室溫、烤燈燈l體位放置體位放置 絕對臥床絕對臥床5 57 7天，略高于心臟平面利于回流天，略高于心臟平面利于回流l禁煙禁煙l預(yù)防性應(yīng)用破傷風(fēng)預(yù)防性應(yīng)用破傷風(fēng)l心理治療心理治療一般處理一般處理6 6.術(shù)后處理術(shù)后處理General After treat

17、ment General After treatment l三抗治療三抗治療 抗凝、解痙、抗感染抗凝、解痙、抗感染 l對癥治療對癥治療 補充電介質(zhì)，維持酸堿平衡，補充電介質(zhì)，維持酸堿平衡，及時使用鎮(zhèn)痛藥及時使用鎮(zhèn)痛藥l輔助治療輔助治療 補充能量和電介質(zhì)，補充能量和電介質(zhì)，進食易于消化的食物進食易于消化的食物 有條件可以使用高壓氧有條件可以使用高壓氧術(shù)后治療術(shù)后治療6 6.術(shù)后處理術(shù)后處理l血容量不足血容量不足 導(dǎo)導(dǎo)致血管致血管痙攣痙攣、吻合口栓塞，再植失、吻合口栓塞，再植失敗敗l急性急性腎腎功能衰竭功能衰竭 術(shù)術(shù)后后腎腎毒素吸收和毒素吸收和腎臟腎臟缺血是缺血是導(dǎo)導(dǎo)致致患者死亡的主要原因?；颊咚?/p>

18、亡的主要原因。預(yù)預(yù)防措施是及早防措施是及早補補充血容量，充血容量，徹徹底底清創(chuàng)清創(chuàng)，嚴(yán)嚴(yán)格掌握再植適格掌握再植適應(yīng)應(yīng)癥癥l毒血癥毒血癥 高位和缺血高位和缺血時間較長時間較長的的斷斷肢指再植肢指再植術(shù)術(shù)后易出后易出現(xiàn)現(xiàn)全身反全身反應(yīng)應(yīng)全身觀察全身觀察6 6.術(shù)后處理術(shù)后處理血運觀察指標(biāo)l皮膚顏色：斷指術(shù)后指體顏色較正常稍紅潤l皮膚溫度：指溫低于健指3-4，表明血運障礙l毛細(xì)血管充盈試驗l指腹張力l指端小切口出血試驗局部觀察局部觀察6 6.術(shù)后處理術(shù)后處理血運觀察指標(biāo)和血管危象處理血運觀察指標(biāo)和血管危象處理動靜脈危象的鑒別動靜脈危象的鑒別 皮色皮色 皮皮溫溫 張張力力 出血出血 充盈反充盈反應(yīng)應(yīng)動

19、動脈脈 蒼蒼白白 低低 低低 少或不出少或不出 陰陰性性靜靜脈脈 暗紫暗紫 低低 高高 多呈暗紫色多呈暗紫色 陽陽性性6 6.術(shù)后處理術(shù)后處理血管痙攣血管痙攣動脈痙攣多術(shù)后動脈痙攣多術(shù)后2424小時小時l溫度因素溫度因素 寒冷引起血管收縮寒冷引起血管收縮l疼痛和機械因素疼痛和機械因素 止痛，制動止痛，制動l血容量不足血容量不足l血管受壓血管受壓 包扎過緊包扎過緊l吸煙吸煙以上經(jīng)處理以上經(jīng)處理3030分鐘無緩解，應(yīng)行手術(shù)探查分鐘無緩解，應(yīng)行手術(shù)探查血管危象的處理血管危象的處理6 6.術(shù)后處理術(shù)后處理離斷指體的外觀和離斷指體的外觀和X X線片顯示軟組織嚴(yán)重挫傷，線片顯示軟組織嚴(yán)重挫傷，指骨縱形骨折

20、，給再植成活增加了很大的難度指骨縱形骨折，給再植成活增加了很大的難度術(shù)后一周，斷指再植成活，無疑給這個術(shù)后一周，斷指再植成活，無疑給這個2424歲歲的年輕人的生活帶來了很大的改變的年輕人的生活帶來了很大的改變楊楊X，建筑工人，左手拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷。拇指撕脫性離斷傷是難度較大的一，建筑工人，左手拇指旋轉(zhuǎn)撕脫傷。拇指撕脫性離斷傷是難度較大的一種斷指再植，但也是比較有成就的斷指再植。種斷指再植，但也是比較有成就的斷指再植。術(shù)后半年隨訪術(shù)后半年隨訪再植成活再植成活右手小指指尖離斷患者是患者是26基地的年輕工程師，參與了神六上天的通訊保障工作基地的年輕工程師，參與了神六上天的通訊保障工作6 6.術(shù)后處理術(shù)

21、后處理小腿離斷再植小腿離斷再植病例討論患者李XX，右手示指中節(jié)遠(yuǎn)端完全離斷，傷后2小時來院。查體：右手示指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)完全離斷，斷端整齊，污染不重。問題一 假如你在現(xiàn)場，如何進行急救？離斷肢體如何假如你在現(xiàn)場，如何進行急救？離斷肢體如何保存？保存？答案：1.就地取材，用清潔的物品，如衣物等加壓包扎傷口，壓迫止血，并把患肢抬高。2.對離斷指體：使用清潔輔料包好，裝入塑料袋中，再將其放入低溫容器內(nèi)儲存，盡快與患者一起送往醫(yī)院問題二 對于離斷手指是否能夠再植，應(yīng)該考慮哪對于離斷手指是否能夠再植，應(yīng)該考慮哪些因素？些因素？答案：全身情全身情況況；肢體；肢體條條件；再植件；再植時時限；主限；主觀觀因素；年因素；年齡齡等等 問題三假如術(shù)后第二天出現(xiàn)類似這個病例的情況，考慮為哪種血管危象？為什么？答案：1.靜脈危象2.皮膚顏色青紫，皮膚溫度低，充盈反應(yīng)快，張力大。如果進一步證實可做側(cè)方小切口觀察流出血液顏色 經(jīng)過術(shù)后嚴(yán)密觀察，患者斷指再植成功