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1、第五章 麻醉病人的護(hù)理,,概述,,理想麻醉,安全,精神安定,無痛,適度肌肉松弛,麻醉的分類和方法,優(yōu)點(diǎn),簡(jiǎn)便易行、安全有效、并發(fā)癥較少，并可保持病人意識(shí)清醒。,缺點(diǎn),去痛不完全、肌肉松弛作用不明顯，適用于較表淺、局限的手術(shù)。,1,酯類,如普魯卡因、丁卡因等。,局部麻醉,常用局麻藥物,2,酰胺類,如利多卡因、布比卡因等。,,1,表面麻醉,常用于眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等部位的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查術(shù)。,局部麻醉,常用局部麻醉方法,2,局部浸潤(rùn)麻醉,主要用于體表短小手術(shù)、有創(chuàng)性的檢查和治療。,局部麻醉,常用局部麻醉方法,3,區(qū)域阻滯麻醉,適用于局部腫塊切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等。,局部麻醉,常用局部麻醉

2、方法,4,神經(jīng)阻滯麻醉,臨床常用肋間、指（趾）神經(jīng)干阻滯和頸神經(jīng)叢、臂神經(jīng)叢阻滯。,局部麻醉,常用局部麻醉方法,優(yōu)點(diǎn),麻醉時(shí)病人意識(shí)清醒、鎮(zhèn)痛效果確切、肌肉松弛良好，但對(duì)循環(huán)功能，甚至呼吸功能影響明顯。,缺點(diǎn),對(duì)內(nèi)臟牽拉反應(yīng)抑制作用較弱，病人易發(fā)生惡心、嘔吐反應(yīng)。,1,蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉,為了避免注藥穿刺時(shí)傷及脊髓，成人進(jìn)針點(diǎn)必須在L2椎體以下，兒童則在L3椎體以下間隙。,椎管內(nèi)麻醉,腰麻,,成人一般經(jīng)腰部L3L4或L4L5間隙穿刺給藥，故簡(jiǎn)稱腰麻；由于在相應(yīng)的感覺平面以下均產(chǎn)生麻醉效果，故又稱半身麻醉。,腰麻適用于23小時(shí)以內(nèi)的下腹部、盆腔、下肢、肛門及會(huì)陰部手術(shù)。,由于腰麻生理干擾大，已逐

3、漸為硬脊膜外隙阻滯麻醉所取代。,2,硬脊膜外隙阻滯麻醉,由于受抑制的脊神經(jīng)較腰麻少，因此生理干擾程度較輕。,椎管內(nèi)麻醉,硬膜外阻滯/硬膜外麻醉,,由于安全注射的部位并不局限于腰椎L2以下，故臨床應(yīng)用范圍較廣，常用于橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術(shù)。,如果一次性注藥，勢(shì)必用藥量大，可控性小，因此常經(jīng)導(dǎo)引針留置塑料導(dǎo)管，分次注藥，實(shí)現(xiàn)連續(xù)性硬脊膜外隙阻滯麻醉。,椎管內(nèi)麻醉,硬脊膜外隙緊靠蛛網(wǎng)膜下隙，如果誤將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，會(huì)導(dǎo)致一種嚴(yán)重的并發(fā)癥全脊髓麻醉，病人循環(huán)和呼吸功能將相繼發(fā)生嚴(yán)重障礙，甚至危及生命。,3,全身麻醉,椎管內(nèi)麻醉,全身麻醉適合身體各部位的手術(shù)，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的麻醉

4、方法。,按麻醉藥物進(jìn)入人體的途徑不同，分為吸入麻醉和靜脈麻醉。,椎管內(nèi)麻醉,其麻醉深淺程度容易控制，比較安全、有效，因此是麻醉中常用的一種方法。,吸入麻醉,常用吸入麻醉藥有氧化亞氮?dú)怏w、異氟烷、恩氟烷等揮發(fā)性液體。,椎管內(nèi)麻醉,此法具有操作簡(jiǎn)便、見效快、作用平穩(wěn)而持久等優(yōu)點(diǎn)，但其麻醉深度的可控性不如吸入麻醉。,靜脈麻醉,如與吸入麻醉復(fù)合使用，則效果穩(wěn)定，麻醉后蘇醒快，適用范圍廣。,椎管內(nèi)麻醉,,麻醉前護(hù)理,,有無高血壓、高血脂、糖尿病、心臟病、甲亢、哮喘、皮膚病以及肝、腎、腎上腺疾病史。,了解病人麻醉史、手術(shù)史、吸煙史、有無藥物過敏史。,是否經(jīng)常使用糖皮質(zhì)激素、催眠、鎮(zhèn)痛等藥物。,有無飲酒嗜好

5、。,脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)有無病變。,心理社會(huì)狀況,實(shí)驗(yàn)室檢查,常規(guī)進(jìn)行血、尿、糞便檢查、出凝血時(shí)間測(cè)定、肝腎功能檢查。,心電圖和胸部X線檢查,了解心、肺有無異常。,必要時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?、血清電解質(zhì)測(cè)定、輸血前檢查等。,麻醉方法選擇,根據(jù)病情綜合評(píng)價(jià)病人麻醉耐受力。再根據(jù)病人身體情況、手術(shù)部位、范圍等情況選擇麻醉方法。,手術(shù)病人病情及體格情況分級(jí),與擔(dān)心麻醉和手術(shù)預(yù)后有關(guān)。,主要缺乏麻醉前需要注意和配合的知識(shí)。,呼吸或循環(huán)功能異常、麻醉藥過敏、尿潴留等。,休息與營(yíng)養(yǎng),注意休息，保障睡眠。,麻醉前禁食，能進(jìn)食者，應(yīng)指導(dǎo)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，一般要求血紅蛋白80g/L。,必要時(shí)遵醫(yī)囑補(bǔ)液、輸新鮮血，糾正病人體液失衡

6、、營(yíng)養(yǎng)不良及貧血，提高麻醉耐受力。,改善呼吸功能,吸煙者應(yīng)勸其戒煙至少2周，并行深呼吸鍛煉。,痰液粘稠不易咳出時(shí)，應(yīng)做霧化吸入并協(xié)助病人體位排痰。,胃腸道準(zhǔn)備,成人擇期手術(shù)：禁食812小時(shí)，禁飲4小時(shí)。,小兒擇期手術(shù)：禁食（奶）48小時(shí)，禁水23小時(shí)。,局部麻醉：除門診小手術(shù)外，也應(yīng)術(shù)前禁食，以便于局麻效果不佳時(shí)中轉(zhuǎn)全身麻醉。,急癥手術(shù)：可催吐或插入胃管排空胃內(nèi)容物；飽胃而需立刻全麻者，可協(xié)助麻醉醫(yī)生選擇清醒狀態(tài)下氣管插管。,1,生命體征,應(yīng)觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓情況。,2,原有病情,是否平穩(wěn)，能否按計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)。心、腎、肝功能是否糾正；高血壓、糖尿病病人血壓、血糖是否控制在適度范圍。

7、,3,其他,手術(shù)日早晨了解女病人是否月經(jīng)來臨；有無牙齒松動(dòng)，義齒是否取出。病人術(shù)晨不化妝、不涂指甲油、口紅、唇彩；是否取下貴重物品、金屬物等。,控制伴隨疾病,合并心臟?。鹤襻t(yī)囑做好有關(guān)護(hù)理。,合并高血壓：控制血壓<180/100mmHg。,合并糖尿?。嚎崭寡?8.3mmol/L，尿糖低于（++），尿酮體陰性。,局麻藥過敏試驗(yàn),普魯卡因、丁卡因能與血漿蛋白結(jié)合產(chǎn)生抗原或半抗原，可發(fā)生過敏反應(yīng)。,故使用前需作皮膚過敏試驗(yàn)。,麻醉前用藥護(hù)理,鎮(zhèn)靜和催眠：消除病人緊張、焦慮及恐懼心理，使其情緒穩(wěn)定，配合麻醉。,鎮(zhèn)痛：緩解或消除麻醉操作可能引起的疼痛和不適，增強(qiáng)麻醉效果。,抑制腺體分泌：減少呼吸道腺體

8、和唾液腺的分泌，維持呼吸道通暢。,抑制不良反射：消除因手術(shù)或麻醉引起的不良反射，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，如牽拉內(nèi)臟引起的迷走神經(jīng)反射。,麻醉前用藥護(hù)理,安定鎮(zhèn)靜藥：具有安定鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮及抗驚厥作用。,催眠藥：具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用。,鎮(zhèn)痛藥：具有鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用。,抗膽堿藥：具有抑制腺體分泌，解除平滑肌痙攣及迷走神經(jīng)興奮作用。,地西泮、咪達(dá)唑侖,苯巴比妥,嗎啡、哌替啶,阿托品、東莨菪堿,了解病人的心理狀態(tài)，引導(dǎo)病人說出自己的擔(dān)憂、困惑，并針對(duì)其實(shí)際情況進(jìn)行解釋、說服和安慰。,向病人及其家屬介紹麻醉方法、手術(shù)中需要注意的問題。,麻醉師在麻醉前必須訪視病人，進(jìn)行麻醉前檢診和相關(guān)宣教指導(dǎo)。,手

9、術(shù)室護(hù)士在術(shù)前一日對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前訪視，對(duì)病人進(jìn)行相應(yīng)的術(shù)前教育和指導(dǎo)，可減輕病人對(duì)手術(shù)的恐懼和擔(dān)憂。,,麻醉后的監(jiān)測(cè)與護(hù)理,,,了解手術(shù)過程,護(hù)理評(píng)估,實(shí)際采用的麻醉方式、麻醉藥種類和用量。,術(shù)中失血量、輸血量和補(bǔ)液量。,術(shù)中有無排尿及尿量的多少。,術(shù)中有無嘔吐及呼吸、循環(huán)等麻醉意外。,護(hù)理評(píng)估,局部麻醉后并發(fā)癥,1,過敏反應(yīng),常見于酯類局麻藥。,可出現(xiàn)蕁麻疹、喉頭水腫、支氣管痙攣、低血壓等，嚴(yán)重者可危及生命。,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估,局部麻醉后并發(fā)癥,2,毒性反應(yīng),護(hù)理評(píng)估,一般表現(xiàn)：惡心嘔吐，舌或唇麻木，頭痛頭暈，耳鳴，視力模糊等。,中樞神經(jīng)興奮表現(xiàn)：煩躁不安，嚴(yán)重者有譫妄、狂躁、肌肉抽搐，甚

10、至意識(shí)喪失、驚厥。,交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)：出冷汗，呼吸急促，血壓升高，心率增快，甚至心律失常。,嗜睡，呼吸淺慢，脈搏徐緩，血壓下降。,嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷，心律失常，甚至休克和呼吸心跳停止。,,護(hù)理評(píng)估,藥液濃度過高、用量過大，超過病人耐受力。,誤將藥液注入血管。,局部組織血運(yùn)豐富，局麻藥吸收過快。,病人體質(zhì)差，肝腎功能不良，對(duì)正常用量的局麻藥耐受力降低。,藥物間相互影響導(dǎo)致毒性增高。,椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥,護(hù)理評(píng)估,術(shù)中并發(fā)癥,術(shù)后并發(fā)癥,低血壓,惡心嘔吐,呼吸抑制,頭痛,尿潴留,術(shù)中并發(fā)癥,術(shù)后并發(fā)癥,全脊麻,導(dǎo)管折斷,呼吸抑制,惡心嘔吐,血壓下降,硬膜外腔感染,硬膜外血腫,神經(jīng)損傷,,全身麻醉的并發(fā)

11、癥,1,呼吸系統(tǒng),嘔吐與誤吸,護(hù)理評(píng)估,嗆咳,,舌后墜,鼾聲,,呼吸道分泌物增多,干濕羅音,,喉痙攣,雞鳴音,,,全身麻醉的并發(fā)癥,2,循環(huán)系統(tǒng),護(hù)理評(píng)估,全麻中最常見的并發(fā)癥,,全麻中最嚴(yán)重的并發(fā)癥,,全身麻醉的并發(fā)癥,3,神經(jīng)系統(tǒng),護(hù)理評(píng)估,麻醉后最常見的并發(fā)癥,,心理-社會(huì)狀況,護(hù)理評(píng)估,監(jiān) 測(cè),護(hù)理評(píng)估,與全麻后未清醒、各種麻醉后感覺與運(yùn)動(dòng)未完全恢復(fù)有關(guān)。,與呼吸道一定程度的阻塞等因素有關(guān)。,嘔吐、窒息、低血壓、心律失常等。,1,體位,全麻和椎管內(nèi)麻醉：一般術(shù)后平臥6小時(shí)，其中全麻未清醒病人，取平臥位，頭偏向一側(cè)。,腰麻：去枕平臥68小時(shí)。,病人生命體征平穩(wěn)且病情無特殊體位要求者，可考

12、慮改為半臥位。,2,維護(hù)體溫正常,多數(shù)全麻、大手術(shù)等病人體溫偏低，應(yīng)注意保暖。,少數(shù)病人，尤其是小兒，全麻后偶有高熱、甚至驚厥，應(yīng)予物理降溫。,3,防止意外損傷,全麻清醒前，應(yīng)有專人守護(hù)。,小兒及躁動(dòng)不安者需使用護(hù)欄，必要時(shí)適當(dāng)約束。,4,飲食,全麻、椎管內(nèi)麻醉者術(shù)后早期禁食、禁飲。,6小時(shí)后，根據(jù)病情恢復(fù)情況可以考慮飲食。,5,吸氧,全麻、大手術(shù)及年老體弱者術(shù)后常規(guī)予低流量吸氧，待病人全身情況穩(wěn)定可考慮停止吸氧。,6,其他,局麻對(duì)機(jī)體影響小，一般不需特殊護(hù)理。,門診手術(shù)后，留觀30分鐘。,主要監(jiān)測(cè)呼吸頻率、血氧飽和度、病人皮膚、粘膜顏色。,主要監(jiān)測(cè)血壓、心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、中心靜

13、脈壓和心功能。,病人體溫有利于指導(dǎo)治療和病情判斷。,觀察并記錄各種補(bǔ)液量、尿量、引流液性質(zhì)與量。,評(píng)估病人肢體感覺、運(yùn)動(dòng)有無異常。,病人有無惡心、嘔吐、頭痛、尿潴留等異常。,明確麻醉蘇醒進(jìn)展情況，觀察意識(shí)，注意病人是否清醒。,1,維持呼吸功能,全麻未醒者：平臥位、頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物。,舌后墜者：應(yīng)托其下頜、頭部后仰，必要時(shí)置入口咽、鼻咽通氣管。,咽喉部有痰鳴音者：及時(shí)清除分泌物或異物，解除梗阻。,輕度喉頭水腫者：面罩給氧，靜脈注射糖皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素，嚴(yán)重者配合醫(yī)生氣管切開。,呼吸減弱或呼吸困難者：持續(xù)吸氧，必要時(shí)繼續(xù)維護(hù)或協(xié)助氣管插管與機(jī)械人工呼吸等。,2,維持循環(huán)功能

14、,維護(hù)心功能和保持血壓正常。,除心電監(jiān)護(hù)外，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，指導(dǎo)補(bǔ)液。,尿量是循環(huán)監(jiān)測(cè)的最簡(jiǎn)便方法，麻醉后應(yīng)保持尿量在30ml/h以上。,3,防治腰麻后頭痛,腰麻后頭痛多在術(shù)后12日內(nèi)開始，第3日最劇烈，多數(shù)7日內(nèi)癥狀消失，個(gè)別病人可長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月以上。,術(shù)后常規(guī)去枕平臥68小時(shí)，可預(yù)防頭痛的發(fā)生。,頭痛部位不定，但枕部最多，頂部和額部次之。,頭痛的特點(diǎn)是坐起時(shí)加劇，平臥后減輕，偶有持續(xù)頭痛者。,已發(fā)生頭痛的病人，應(yīng)臥床休息，足量補(bǔ)液防缺水，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥或針刺止痛等處理。,嚴(yán)重者硬脊膜外腔注入NS、5GS或中分子右旋糖酐1530ml。,4,防治局麻藥中毒,有抽搐或驚厥時(shí)應(yīng)立即靜脈注射

15、硫噴妥鈉。,保持呼吸道通暢、吸氧。,輕者肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉或地西泮（安定），以預(yù)防和控制抽搐的發(fā)生。,反復(fù)驚厥者靜脈注射氯琥珀膽堿并行機(jī)械人工呼吸。,低血壓者，靜脈輸液擴(kuò)容的同時(shí)加適當(dāng)血管收縮劑以維持循環(huán)功能。,心率慢者，緩慢靜脈注射阿托品；如發(fā)生心跳呼吸停止，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,4,防治局麻藥中毒,麻醉前使用苯巴比妥鈉、地西泮、抗組胺藥物，可預(yù)防或減輕毒性反應(yīng)。,正確掌握局麻藥的劑量及濃度，總量限制：普魯卡因一次不超過1g，利多卡因一次不超過0.4g，丁卡因一次不超過0.1g。,注藥前應(yīng)先回抽，以防注入血管。,每100ml局麻藥中加入0.1%腎上腺素0.3ml，可減慢局麻藥的吸收、延長(zhǎng)麻醉時(shí)間。,5,緩解疼痛,傳統(tǒng)方法是當(dāng)病人難以忍受而臨近睡眠時(shí)予以解熱鎮(zhèn)痛藥（小手術(shù)）或阿片類鎮(zhèn)痛藥（中、大手術(shù)），但其鎮(zhèn)痛效果不確切，多數(shù)病人仍體驗(yàn)到不同程度的疼痛。,目前多采用“病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）”方法鎮(zhèn)痛泵。,護(hù)士應(yīng)告知病人使用方法，避免翻身、活動(dòng)時(shí)扭曲、折疊導(dǎo)管或發(fā)生導(dǎo)管脫出。,6,對(duì)癥處理,惡心嘔吐者：積極預(yù)防誤吸，查明原因，對(duì)癥處理。,尿潴留者：誘導(dǎo)排尿、針刺、熱敷、藥物、導(dǎo)尿。,椎管穿刺部位血腫或感染者：配合醫(yī)生積極給予止血、抗感染治療，必要時(shí)切開椎板減壓、排膿。,謝 謝,