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1、自身抗體測定在風濕病 中的診斷意義,1,2,3,風濕病的概念,風濕病是以皮膚、關(guān)節(jié)、血管及多系 統(tǒng)損害為主或伴免疫功能異常的一類疾 病。 風濕病的發(fā)生多與自身免疫異常有關(guān)。,4,,骨科,呼吸,,,腎內(nèi),消化,風濕病,免疫學,皮膚,血液,風濕病的相關(guān)學科,急診,,大量誤診病例,5,風濕病的診斷,臨床特征 癥狀：發(fā)熱、雷諾現(xiàn)象、晨僵等 體征：關(guān)節(jié)腫脹、皮疹、肌無力等 輔助檢查 自身抗體(ANA、 dsDNA、 RF、 AnuA) 免疫球蛋白、補體及常規(guī)化驗 影像學等,概述,,,,,,6,自身抗體和風濕病的關(guān)系,風濕病的概念 風濕病是以皮膚、關(guān)節(jié)、血管及多系統(tǒng)損害為主或

2、伴免疫功能異常的一類疾病。 風濕病的發(fā)生多與自身免疫異常有關(guān)。 風濕病為內(nèi)科的一類疑難雜癥，風濕病的相關(guān)學科：腎內(nèi)科，皮膚科，呼吸科，血液科，骨科，消化科 促使風濕科的形成,7,自身抗體的概念 (conception of autoantibodies) 由各種原因造成的機體B淋巴細胞產(chǎn)生針對自身組織、細胞及其成分的抗體，稱為自身抗體。自身抗體可以是生理性的，也可以是病理性的。正常人群中生理性的自身抗體的存在相當普遍，其作用之一就是凈化體內(nèi)衰老及死亡的細胞。 生理性的自身抗體往往滴度很低，與相應(yīng)抗原的親和力弱，大多為IgM型，且受免疫抑制功能控制，含量低，一般不造成病

3、理性的損害。 病理性的自身抗體滴度高，與相應(yīng)抗原的親和力強，大多為IgG型，體內(nèi)含量高，往往造成病理性的損害。,8,自身抗體檢測的臨床意義 自身免疫性疾病患者中，有相當一部份病人的血清或其它體液中可檢測到一種或多種高效價的自身抗體。自身抗體是自身免疫性疾病的重要標志，每種疾病都伴有特征性的自身抗體譜。自身抗體的檢測能為自身免疫性疾病的診斷提供非常有價傎的依據(jù)。 臨床疾病診斷、鑒別診斷----疾病標記性抗體或特異性抗體。 判斷疾病的活動性及預(yù)后，觀察療效，指導臨床治療。 進一步研究和闡明自身免疫性疾病的發(fā)病機制。,9,國內(nèi)現(xiàn)狀,自身抗體的測定不普遍 欠規(guī)范 對其意義了解尚少 缺乏研

4、究,10,自身抗體種類繁多,常見自身抗體： 抗核抗體譜(ANAS)檢測 抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）檢測 類風濕因子和抗CCP抗體 自身免疫性肝病相關(guān)自身抗體檢測,11,常見的與自身抗體關(guān)系較大的風濕病,結(jié)締組織病：類風濕關(guān)節(jié)炎 RA 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SLE 硬皮病 SD 皮肌炎 PM 、DM 干燥綜合征 SS 混合性結(jié)締組織病MCTD 血管炎 AS,12,抗核抗體譜檢測,抗核抗體(ANA)概念 ANA：指抗細胞核成分（DNA，RNA，蛋白質(zhì)和酶）的抗體。ANA存在一個譜 ANA新概念：抗

5、核酸（Nucleic acid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗體的總稱。 對ANA的理解已不再局限于核成分,它指的是抗細胞內(nèi)所有成分的自身抗體的總稱。 靶抗原分布:細胞核--細胞核,細胞漿,細胞骨架,細胞分裂周期。,13,抗核抗體的分類,1. 抗DNA抗體,,抗雙鏈DNA (dsDNA) 抗體 抗單鏈DNA (ssDNA) 抗體,2. 抗組蛋白抗體,,,3. 抗非組 蛋白抗體,,抗可溶性核抗原(ENA)抗體：Sm、 U1RNP rRNP、SSA、SSB、Scl70、Jo-1、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗體、DNP抗體等。,抗著絲點抗體(ACA),4. 抗核

6、仁抗體: 抗5rRNA、核小體、U3nRNP、Nor-90抗體。,5. 抗其它細胞成分: 線粒體、中心體等。,抗核抗體,14,ANA分類,根據(jù)細胞內(nèi)靶抗原的理化特性和分布： 抗DNA（dsDNA,ssDNA) 抗組蛋白（Histone) 抗非組蛋白（抗可溶性核抗原抗體anti-extractable nuclear antigen antibodies,ENA和抗著絲點抗體ACA） 抗核仁（Nucleolus）,15,ANA的檢測通過兩級實驗完成 IIF法檢測總ANA-----”水平1測定” 篩選實驗 dsDNA、抗ENA抗體 ------“水平2測定”

7、 特異性實驗 對實驗結(jié)果進一步確認 許多抗原不易純化，且許多抗體確切抗原至今未知，實際上只有一部份的ANA能進行進一步的特異性檢測，單獨的“水平2測定”將會漏掉某些ANA，故應(yīng)同時進行“水平1測定”。,16,ANA的篩選：間接免疫熒光法,,,,17,ANA的篩選：間接免疫熒光法,,,,,18,熒光顯微鏡下ANA的染色型別,均質(zhì)型：與抗組蛋白和抗DNA有關(guān) 顆粒（斑點）型：與抗ENA有關(guān) 周邊型：與抗dsDNA有關(guān) 核仁型：4-6sRNA 著絲點型：在SD及CREST中出現(xiàn) 但大部份還須作進一步的實驗來驗證確定是哪一種特異性抗體，哪一種自身免疫性疾病的可能性較大,19,ANA：

8、均質(zhì)型,,,,,,,,EUROIMMUN,,抗核抗體,20,小 結(jié),ANA是診斷彌漫性結(jié)締組織病的重要依據(jù)。各種抗原在其分子量、結(jié)構(gòu)、功能上有所不同?？乖珼NA的轉(zhuǎn)錄、拼接、復(fù)制、翻譯等作用有關(guān)。研究ANA有利于對結(jié)締組織病發(fā)病機理的了解 ANA滴度不一定與疾病活動性相平行，正常人、尤其老年人可有低滴度ANA。感染性疾病、腫瘤也可陽性,21,ANA在各種自身免疫性疾病中的陽性率 自身免疫性疾病 ANA陽性率 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE) 活動期 95%-100% 非活動期 80%-100% 藥物

9、誘導性紅斑狼瘡(DLE) 100% 混合結(jié)締組織病 (MCTD) 100% 類風濕性關(guān)節(jié)炎(RA) 20%-40% 進行性系統(tǒng)性硬化癥(PSS) 85%-95% 多發(fā)性肌炎及皮肌炎(PM/DM) 30%-50% 干燥綜合癥(SS) 70%-80% 慢性活動性肝炎(CAH) 30%-40% 潰瘍性結(jié)腸炎(UC) 26%,,22,抗可溶性核抗原(ENA)抗體檢測抗雙鏈檢測（抗dsDNA）,抗可溶性核抗原(ENA)抗體：

10、Sm、U1RNP 、SSA、SSB、Scl70、 Jo-1、rRNP 、pM-1、PCNA、RANA、Ku、Mi-1、-2抗體、DNP抗體等,23,幾種ENA的由來及同義詞,Sm：病人名：Smith RNP: u1 RNP或nRNP Nuclear Ribonucleoprotein SSA: RO Sjogrens syndrome A SSB: La, Ha, Sjogrens syndrome B Jo-1: 病人John ScL-70: Scleroderma,24,小 結(jié),抗Sm:是SLE標記抗體，幫助前瞻性和回顧性診斷。對早期、不典型的SLE診斷意義大。經(jīng)治療緩解后SLE回顧性診斷

11、。 抗u1 RNP (nRNP) 在多種結(jié)締組織病中存在，高效價的抗u1RNP抗體，且無其它特異性的ANA，是診斷混合結(jié)締 組織病的重要血清學依據(jù)。nRNP抗原與rRNP不同，前者是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要在核內(nèi)，而rRNP是主要在胞漿內(nèi)的磷酸蛋白，抗rRNP抗體與SLE 有關(guān)，尤其有精神神經(jīng)癥狀的SLE陽性率較高。,25,小 結(jié),抗SSA和抗SSB常見于干燥綜合征（Sjogrens Syndrome，SS）也見于SLE ，兩者同時出現(xiàn) 與干燥綜合征相關(guān)性大。有研究發(fā)現(xiàn)SSA可造成新生兒狼瘡和先天性心臟傳導阻滯 抗ScL-70: 硬皮病SD的標記抗體但特異性不高 抗著絲點抗體（ ACA，Ce

12、ntromere ）與雷諾現(xiàn)象和CREST綜合征有關(guān)，但并非 CREST綜合征(Calcinosis, Raynauds phenomena, Esophageal Dysmotility, Telangiectasia)的標記抗體，在干燥綜合征，某些慢性肝病中亦可陽性,26,抗Jo-1是PM/DM的標記抗體但特異性不高，抗Jo-1陽性的肌炎患者，伴關(guān)節(jié)炎、“技工手”、雷諾癥、肺間質(zhì)變等稱合成酶抗體綜合征。 抗組蛋白抗體與多種結(jié)締組織病有關(guān)，有助于藥物性狼瘡的診斷 抗核仁型抗體常與SD有關(guān),小 結(jié),27,抗雙鏈DNA抗體臨床意義 為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)血清學特異性抗體， SLE的診斷標準之

13、一。SLE患者中陽性率為30-40%左右。 抗體滴度的變化與SLE疾病活動程度相關(guān)，可用于SLE疾病活動期判斷和藥物療效觀察。陽性的病人90%以上處在疾病的活動期。 參與SLE發(fā)病機理：介導的免疫復(fù)合物病---狼瘡腎炎 所致的血管炎---典型的喋形紅斑 非SLE和正常人抗ds-DNA多為陰性，有時其它結(jié)締組織病患者可為陽性，如 SS、DIL、MCTD，但陽性率低，含量也低，而且此類病人一般是SLE重疊綜合征。 抗ss-DNA 可存在多種自身免疫性疾病中，也可存在于一些非自身免疫性疾病中，對疾病診斷缺乏特異性，臨床上實用價傎不大。,,28,ANA檢測的意義,有助于疾病的

14、診斷，如抗Sm是SLE標記抗體；抗ScL-70 是SD的標記抗體，抗Jo-1是PM/DM的標記抗體 觀察疾病活動度和治療反應(yīng)，如抗dsDNA 研究發(fā)病機理,29,類風濕因子如何評價類風濕因子,是診斷RA的標準之一，不是唯一標準，并非RA特有 作為血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病區(qū)分標準 正常人2%陽性，老年人可達5%陽性 RF與其他蛋白、半抗原有交叉反應(yīng) 多種結(jié)締組織?。⊿LE，SD，SS，PM/DM）感染疾病（SBE，TB，hepatitis）,肝硬化，彌漫性肺纖維化，結(jié)節(jié)病等均可陽性 病后半年才產(chǎn)生，有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，滴度高。持續(xù)高滴度RF預(yù)示疾病嚴重，預(yù)后差,30,多種自身抗體聯(lián)合檢測提高RA診斷準確性

15、,抗核周因子-(APF) 抗角蛋白抗體-（AKA） 抗 Sa 抗 體 抗RA33/36抗體 抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體：對RA診斷高度敏感和特異，對RA的早期診斷和預(yù)后評估都很有意義,31,抗環(huán)瓜氨酸多肽(CCP)抗體,1998年 證實抗filaggrin相關(guān)抗體識別的主要抗原決定簇成分是瓜氨酸 2000年 合成環(huán)瓜氨酸肽（CCP），并將抗CCP抗體用于RA檢測 ELISA法檢測 對RA診斷高度敏感和特異 陽性者骨破壞較陰性者嚴重 對RA的早期診斷和預(yù)后評估都很有意義,32,抗中性粒細胞胞漿抗體ANCA antineutrophil cytoplasmic antibodies,ANCA代表

16、一族抗中性粒細胞胞漿成分的抗體譜。 靶抗原：中性蛋白酶3（PR3），髓過氧化物酶（MPO），殺菌/通透性增高蛋白（BPI），絲氨酸蛋白酶，人白細胞彈性蛋白酶（HLE），乳鐵蛋白（LF），組織蛋白酶G，葡萄糖醛酸酶，溶菌酶。 根據(jù)ANCA檢測出的熒光染色模型可分為： 胞漿型ANCACANCA，主要靶抗原為PR3 核周型ANCAPANCA，主要靶抗原為MPO,33,ANCA對系統(tǒng)性血管炎的診斷意義,系統(tǒng)性血管炎（Systemic Vasculitis）是一組以血管的炎癥與壞死為主要病理改變的炎性疾病。臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點不同而表現(xiàn)各異。其常累及全身多個系統(tǒng)，引起多系統(tǒng)多臟

17、器功能障礙，但也可局限于某一臟器。系統(tǒng)性血管炎常累及的部位為皮膚、腎臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等。 本組疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，變化多端，大多數(shù)屬疑難雜癥。,34,ANCA相關(guān)血管炎,韋格納肉芽腫（Wegeners granulomatosis，WG）主要出現(xiàn) cANCA，有診斷意義 變應(yīng)性肉芽腫性血管炎 （Churg-Strauss syndrome，CSS）出現(xiàn) cANCA 和pANCA 顯微鏡下多血管炎 (microscopic polyangiitis)出現(xiàn) cANCA 和pANCA 特發(fā)性壞死性新月體腎小球腎炎主要出現(xiàn) pANCA,35,ANCA,PR3-ANCA和MPO-ANCA只能在幾種系統(tǒng)

18、性血管炎檢出，包括三種小血管炎和腎血管炎：特發(fā)性壞死性新月體腎小球腎炎。 對于這些疾病，ANCA的敏感性波動于50% 90%。 一項大型多中心合作的歐洲實驗總結(jié)。其結(jié)果強調(diào)大量原發(fā)性小血管炎的病人ANCA陰性，因此陰性結(jié)果無法排除高度可疑血管炎的病人。,36,ANCA相關(guān)疾病,結(jié)締組織病的病人如RA、SLE和肌炎，偶可表現(xiàn)出ANCA陽性，但大多是非MPO-ANCA, 和非PR3ANCA。 ANCA在很多疾病都有報道。 ANCA只在臨床綜合分析的前提下有價值,37,類風濕關(guān)節(jié)炎的自身抗體,,,,名 稱,敏感性(%),特異性(%),類風濕因子 RA33/36抗體 Sa抗體 抗角蛋白抗體 抗核周因子

19、 抗CCP抗體 抗CB10抗體 抗BiP抗體,50--70 25-45 37 33 38-62 60-70 72 70,86 93.6 78-97 87-92 70-90 96 70-88 92,,,自身抗體與 風濕病,38,系統(tǒng)性紅斑狼瘡的自身抗體,抗 體 敏感性 (%) 特異性 (%),抗核抗體 (ANA) dsDNA抗體 抗Sm抗體 膜DNA抗體 核小體抗體 U1RNP抗體 SS-A 抗體 SS-B 抗體 抗心磷脂抗體 類風濕因子 PCNA抗體 組蛋白抗體 核蛋白抗體,80 95 99 94 92 87-94 70 40 75 30 95 50 50,,,,99 70 25 78 85 50 25-35 15 20-40 25 5 30-80 58,自身抗體與 風濕病,39,,,40,其他風濕病的自身抗體,硬皮病(PSS) 皮肌炎/多肌炎 (DM/PM) 血管炎 抗磷脂抗體綜合征 混合性結(jié)締組織病 (MCTD),Scl-70抗體 抗著絲點抗體(ACA) 抗核抗體(ANA) PM-1抗體 Jo-1抗體 抗核抗體(ANA) 抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA) 抗內(nèi)皮細胞抗體(AECA) 抗磷脂抗體(Acl) 狼瘡抗凝物質(zhì) U1RNP抗體(70kd) 抗核抗體(ANA),,,自身抗體與 風濕病,,41,