《骨科教學(xué)課件：手外傷 斷肢再植 周?chē)窠?jīng)損傷》由會(huì)員分享，可在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)《骨科教學(xué)課件：手外傷 斷肢再植 周?chē)窠?jīng)損傷（119頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、手外傷及斷肢（指）再植手外傷及斷肢（指）再植 閆合德 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖o 皮膚o 肌肉與肌腱o 骨關(guān)節(jié)o 神經(jīng)o 血管骨與關(guān)節(jié)骨與關(guān)節(jié)o 腕骨、掌骨、指骨o 腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)（MP）、指關(guān)節(jié)（PIP、DIP）o腕關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)最為重要肌肉及功能肌肉及功能o 手外在肌：支配手的運(yùn)動(dòng)但肌腹位于手以外的（前臂）肌肉。前臂伸屈肌腱、拇長(zhǎng)展肌腱，功能為指腕關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)o 手內(nèi)肌肉：支配手的運(yùn)動(dòng)肌腹位于手部的肌肉。骨間肌、蚓狀肌、大小魚(yú)際肌，功能為手部的精細(xì)活動(dòng)手內(nèi)在肌手內(nèi)在肌（18 塊）塊）o 大魚(yú)際?。耗炊陶辜　⒛炊糖?、拇對(duì)掌肌、拇收?。?）o 小魚(yú)際肌：

2、小指展肌、小指短屈肌、小指對(duì)掌肌（3）o 蚓狀?。赫苽?cè)，屈掌指關(guān)節(jié)伸指間關(guān)節(jié)（4）o 骨間掌側(cè)?。?、4、5指內(nèi)收，屈掌指關(guān)節(jié)伸指間關(guān)節(jié)（3）o 骨間背側(cè)?。?、4指外展，屈掌指關(guān)節(jié)伸指間關(guān)節(jié)（4）肌腱肌腱o 伸肌腱（extensor tendon)：12根o 屈肌腱(flexor tendon)：12根血管血管o 尺動(dòng)脈o 橈動(dòng)脈o 掌淺弓：尺A終支與橈A掌淺支組成o 掌深弓：橈A終支與尺A掌深支組成o 指掌側(cè)總動(dòng)脈o 指動(dòng)脈手的體位手的體位o 休息位o 功能位o 保護(hù)位休息位休息位o 自然靜止的姿勢(shì)o 腕背伸1015 o 輕度尺偏o 24指半屈曲o 拇指指腹觸及示指DIP關(guān)節(jié)判斷肌腱損傷狀

3、況及判斷肌腱損傷狀況及肌力變化肌力變化功能位功能位o 腕背伸20 25 o 拇指充分外展、對(duì)掌o 24指微屈o 手準(zhǔn)備進(jìn)行勞動(dòng)時(shí)的體位最大程度保留和最大程度保留和恢復(fù)手部功能恢復(fù)手部功能保護(hù)位保護(hù)位o 手術(shù)后的特殊體位固定o 屈肌腱斷裂：伸腕伸指固定o 伸肌腱斷裂：屈腕屈指固定手外傷的類(lèi)型手外傷的類(lèi)型o 刺傷o 切割傷o 壓砸傷o 碾壓傷o 撕脫傷o 絞軋傷o 爆炸傷o 燒傷o 摩擦傷o 刺傷13o 切割傷o 擠壓傷14o 鈍器傷o 火器傷o 爆炸傷15 檢查與診斷檢查與診斷16皮膚損傷的檢查皮膚損傷的檢查（1）了解創(chuàng)口的部位和性質(zhì)）了解創(chuàng)口的部位和性質(zhì)（2）皮膚缺損的估計(jì)）皮膚缺損的估計(jì)（3

4、）皮膚活力的判斷：）皮膚活力的判斷：膚色皮溫，毛細(xì)血管回流膚色皮溫，毛細(xì)血管回流試驗(yàn)，皮瓣的形狀和大小，皮瓣的長(zhǎng)寬比例，試驗(yàn)，皮瓣的形狀和大小，皮瓣的長(zhǎng)寬比例，皮瓣的方向，皮膚邊緣出血狀況。皮瓣的方向，皮膚邊緣出血狀況。肌腱損傷的檢查肌腱損傷的檢查o 休息位的改變o 伸肌腱損傷主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的變化o 屈肌腱損傷主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的變化屈肌腱檢查屈肌腱檢查伸肌腱檢查伸肌腱檢查神經(jīng)損傷的檢查神經(jīng)損傷的檢查o 見(jiàn)周?chē)窠?jīng)損傷血管損傷檢查血管損傷檢查 指標(biāo) 動(dòng)脈 靜脈o膚色 蒼白 發(fā)紫o皮溫 低 低o張力 差、指腹干癟 飽滿(mǎn)o反應(yīng) 減慢或消失 快o出血 慢或無(wú) 快而紫o Allens試驗(yàn)：尺、橈A骨關(guān)節(jié)損傷的

5、檢查骨關(guān)節(jié)損傷的檢查一般體征一般體征特殊體征特殊體征輔助檢查輔助檢查線(xiàn)手部正斜位片線(xiàn)手部正斜位片現(xiàn)場(chǎng)急救現(xiàn)場(chǎng)急救、止血：、止血：禁用前臂止血帶禁用前臂止血帶、創(chuàng)口包扎：清潔、創(chuàng)口包扎：清潔、局部固定：就近取材、局部固定：就近取材 4、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)：爭(zhēng)取時(shí)間迅速轉(zhuǎn)運(yùn)：爭(zhēng)取時(shí)間治療原則治療原則o 早期徹底清創(chuàng)：爭(zhēng)取68小時(shí)內(nèi)，可以12小時(shí)，根據(jù)污染程度而定o 組織修復(fù)：骨、肌腱、神經(jīng)、血管 一期 延期(3w)二期（12w)o 爭(zhēng)取一期閉合創(chuàng)口 直接縫合 局部皮瓣轉(zhuǎn)移 植皮 皮瓣o 正確的術(shù)后處理：TAT、抗生素、外固定 肌腱 3w 神經(jīng) 4w 脫位3w 骨折 4-6w創(chuàng)面閉合創(chuàng)面閉合265C原則原則o

6、 清潔cleano 矯形correcto 修復(fù)connecto 覆蓋covero 早期鍛煉commencement of early motion手部骨折和脫位手部骨折和脫位骨折與脫位骨折與脫位o 開(kāi)放性損傷：掌、指骨骨折及脫位o 閉合性損傷：腕舟狀骨骨折及月骨脫位o X 線(xiàn)：可明確診斷o 治療：閉合性：保守，石膏或鋁板固定。開(kāi)放性：手術(shù)，克氏針、鋼絲或微型鋼板固定肌腱損傷肌腱損傷o 診斷：外觀(guān)、檢查o 伸屈肌腱愈合特點(diǎn)o 肌腱的縫合方法：雙十字、Kessler法、改良Kessler法o 顯微縫合方法o 固定3-4周 松解 3-6個(gè)月第二節(jié)第二節(jié) 斷肢（指）再植斷肢（指）再植年首次斷肢再植成功

7、年首次斷肢再植成功年首次斷指再植成功年首次斷指再植成功分類(lèi)：分類(lèi)：o完全性斷肢完全性斷肢o不不完全性斷肢：完全性斷肢：4個(gè)條件個(gè)條件斷肢（指）的急救斷肢（指）的急救原則：原則：p包扎止血包扎止血p減少污染減少污染p減少熱缺血時(shí)間減少熱缺血時(shí)間p快速轉(zhuǎn)運(yùn)快速轉(zhuǎn)運(yùn)干燥冷藏法干燥冷藏法o 最佳溫度：04o 不能與冰塊直接接觸斷肢再植的適應(yīng)癥斷肢再植的適應(yīng)癥、全身情況、全身情況、肢體損傷程度、肢體損傷程度、斷肢再植時(shí)限、斷肢再植時(shí)限、離斷平面、離斷平面、年齡、年齡 6、雙側(cè)上肢或下肢，或多個(gè)手指離斷、雙側(cè)上肢或下肢，或多個(gè)手指離斷再植再植禁忌癥：禁忌癥：斷肢再植斷肢再植手術(shù)原則手術(shù)原則、徹底清創(chuàng)、徹底

8、清創(chuàng)、重建骨的連續(xù)性、重建骨的連續(xù)性、縫合肌腱、縫合肌腱、重建血循環(huán)、重建血循環(huán)、縫合神經(jīng)、縫合神經(jīng)、閉合創(chuàng)口、閉合創(chuàng)口、包扎、包扎清創(chuàng)清創(chuàng)o 近端清創(chuàng)o 斷肢清創(chuàng)o 血管條件判斷骨支架重建骨支架重建o 原則：簡(jiǎn)便穩(wěn)固o 縮短吻合血管吻合血管o 手術(shù)顯微鏡(1015倍)、放大鏡(34倍)o 顯微手術(shù)器械一套o(hù) 無(wú)損傷縫線(xiàn)(911-0)o 順序：先V后Ao 血管比例：A/V：1/2或2/3肌腱神經(jīng)修復(fù)肌腱神經(jīng)修復(fù)o 爭(zhēng)取一期修復(fù)o 缺血時(shí)間短，可在吻合血管前修復(fù)術(shù)后一般護(hù)理術(shù)后一般護(hù)理o 體位：平或高于心臟水平o 禁煙o(wú) 保暖：室溫2225，烤燈用60或100w燈泡距離3040cm局部照射o 絕

9、對(duì)臥床一周o 肢體血運(yùn)觀(guān)察：動(dòng)脈危象、靜脈危象“三抗三抗”治療治療o(wú) 抗炎抗炎o(hù) 抗痙攣抗痙攣：654-2、罌栗堿o 抗凝抗凝：肝素、低右、丹參單指單指44多指多指45多段離斷多段離斷46指尖離斷指尖離斷47不全離斷不全離斷48完全離斷完全離斷49特殊再植特殊再植50斷肢再植斷肢再植術(shù)后處理術(shù)后處理、一般護(hù)理、一般護(hù)理、密切觀(guān)察全身反應(yīng)、密切觀(guān)察全身反應(yīng)、定期觀(guān)察血管危象、定期觀(guān)察血管危象、防止血管痙攣，預(yù)防血栓形成、防止血管痙攣，預(yù)防血栓形成、應(yīng)用抗生素、應(yīng)用抗生素、功能鍛煉、功能鍛煉第三節(jié)第三節(jié) 顯微外科技術(shù)顯微外科技術(shù)定義：利用手術(shù)顯微鏡或手術(shù)放大鏡應(yīng)用特殊精細(xì)器械和材料對(duì)細(xì)微組織進(jìn)行微

10、小修復(fù)與重建的一項(xiàng)外科技術(shù)。顯微外科的設(shè)備和器械顯微外科的設(shè)備和器械o 光學(xué)放大設(shè)備o 顯微手術(shù)器械顯微縫線(xiàn)顯微縫線(xiàn)o 7-0：股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈，肌腱周圈的加強(qiáng)縫合；o 8-0：國(guó)動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及輸卵管和輸精管的吻合；o 9-0：尺橈動(dòng)脈和脛前、脛后動(dòng)脈的吻合，神經(jīng)外膜縫合o 10-0：掌部血管o 11-0：斷指再植，淋巴管靜脈吻合，神經(jīng)束膜縫合o 12-0：0.5mm以下的小血管和淋巴管顯微外科基本手術(shù)技術(shù)基本手術(shù)技術(shù)o 無(wú)創(chuàng)技術(shù)o 血管及血管床肝素化o 血管斷端清理及血管外膜修剪55縫合血管縫合血管o 縫合法：o 針距和邊距：o 進(jìn)針和出針：o 打結(jié)：外翻，松緊適度（外科結(jié)）o 漏血檢查與處理

11、：56兩定點(diǎn)等分法兩定點(diǎn)等分法兩定點(diǎn)順序法兩定點(diǎn)順序法顯微神經(jīng)縫合顯微神經(jīng)縫合o 神經(jīng)外膜縫合法o 神經(jīng)束膜縫合法59神經(jīng)外膜縫合法神經(jīng)外膜縫合法神經(jīng)束膜縫合法神經(jīng)束膜縫合法顯微外科的應(yīng)用范圍應(yīng)用范圍o 斷肢（指）再植o 吻合血管的組織移植：皮瓣、肌瓣、骨瓣、大網(wǎng)膜p 吻合血管的拇指再造術(shù)p 吻合血管的空?qǐng)鑫呛蟨 周?chē)窠?jīng)顯微修復(fù)p 小管道顯微修復(fù)p 吻合血管的器官移植62周?chē)窠?jīng)損傷周?chē)窠?jīng)損傷第一節(jié)第一節(jié) 概論概論應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖o 腦神經(jīng)、脊神經(jīng)、自主神經(jīng)o 神經(jīng)纖維：神經(jīng)元的細(xì)胞突起，包括軸索、髓鞘、Schwann細(xì)胞軸索軸索：傳導(dǎo)神經(jīng)元和神經(jīng)終末結(jié)構(gòu)之間的神經(jīng)沖動(dòng)。髓鞘髓鞘：具有防止

12、興奮擴(kuò)散作用。施萬(wàn)鞘施萬(wàn)鞘：是神經(jīng)再生的通道。神經(jīng)損傷分類(lèi)神經(jīng)損傷分類(lèi)神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷-切割傷、牽拉傷、擠壓傷 按損傷程度分三類(lèi)（Seddon)1、神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙。neuropraxia2、神經(jīng)軸索中斷。axonotmesis3、神經(jīng)斷裂。neurotmesis神經(jīng)傳導(dǎo)功能神經(jīng)傳導(dǎo)功能（neuropraxia)1、病因:輕度牽拉 壓迫 2、臨床表現(xiàn)：短暫性3、預(yù)后：完全恢復(fù)神經(jīng)軸索中斷神經(jīng)軸索中斷（axonotmesis）1、病因：鈍性傷2、臨床表現(xiàn)：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能喪失3、預(yù)后：自行恢復(fù)神經(jīng)斷裂（neurotmesis）1、病因：銳性傷或嚴(yán)重牽拉、擠壓傷2、臨床表現(xiàn)：功能喪失3、預(yù)后：手術(shù)臨

13、床病理變化臨床病理變化o Waller變性o 神經(jīng)瘤o 肌肉萎縮臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷1、運(yùn)動(dòng)功能障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)消失肌張力消失反射消失如垂腕、爪形手2、感覺(jué)功能障礙、感覺(jué)功能障礙觸覺(jué)痛覺(jué)溫度覺(jué)3、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性改變?cè)缙谠缙谘軘U(kuò)張汗腺停止分泌皮膚潮紅皮溫增高干燥無(wú)汗晚期晚期 蒼白、皮溫降低、自覺(jué)寒冷，皮紋光滑指甲增厚，縱嵴，生長(zhǎng)緩慢，彎曲等。4、叩擊試驗(yàn)（Tinel征）Tinel征征定義：定義：意義：意義：判斷損傷部位檢查神經(jīng)生長(zhǎng)情況Tinel征陽(yáng)性是神經(jīng)恢復(fù)的表現(xiàn)5、神經(jīng)電生理檢查、神經(jīng)電生理檢查判斷神經(jīng)損傷的部位和程度觀(guān)察損傷神經(jīng)再生及恢復(fù)情況 治療治療神經(jīng)

14、損傷的治療原則是盡可能早地恢復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性。（1）閉合性損傷o 屬于神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙和神經(jīng)軸索斷裂o 需觀(guān)察一定時(shí)間（不超過(guò)3個(gè)月）o 藥物和物理治療閉合性損傷閉合性損傷開(kāi)放性損傷開(kāi)放性損傷切割傷：一期神經(jīng)縫合碾壓撕脫傷神經(jīng)缺損：二期行神經(jīng)修復(fù)。火器傷：不宜行一期處理。手術(shù)方法手術(shù)方法神經(jīng)損傷的修復(fù)方法有以下幾種：（1）、神經(jīng)縫合法（2）、神經(jīng)移植術(shù)（3）、神經(jīng)松解術(shù)（4）、神經(jīng)移位術(shù)（5）、神經(jīng)植入術(shù)神經(jīng)縫合法神經(jīng)縫合法外膜縫合法束膜（束組）縫合法第二節(jié)第二節(jié) 上肢神經(jīng)損傷上肢神經(jīng)損傷-臂叢損傷臂叢損傷應(yīng)用解剖 上肢神經(jīng)來(lái)自臂叢臂叢上干頸5、6 中干頸7 下干頸8胸1 上、中干前股外側(cè)束下干

15、前股內(nèi)側(cè)束上中下三干的后股后束病因病因o 頸肩分離：o 牽拉傷：臂叢神經(jīng)損傷主要分為上臂叢、下臂叢和全臂叢神經(jīng)損傷。損傷類(lèi)型損傷類(lèi)型o 上臂叢：C5、6 上干 腋神經(jīng) 肌皮神經(jīng) 外展、屈肘障礙o 下臂叢：C8 T1 下干 尺神經(jīng) 部分橈神經(jīng)、正中神經(jīng)o 全臂叢：84臂叢根性撕脫傷特征表現(xiàn)臂叢根性撕脫傷特征表現(xiàn)頸57肩胛提肌、菱形肌麻痹及前鋸肌麻 痹；頸8及胸1出現(xiàn)Horner征，即患側(cè)眼裂變窄，眼球輕度下陷，瞳孔縮小，而頸部不出汗。臂叢神經(jīng)根的臂叢神經(jīng)根的感覺(jué)支配感覺(jué)支配o 頸5上臂外側(cè)，o 頸6前臂外側(cè)及拇、示指，o 頸7中指，o 頸8前臂內(nèi)側(cè)及環(huán)、小指，o 胸1上臂內(nèi)側(cè)中、下部。臂叢神經(jīng)損

16、傷的治療原則臂叢神經(jīng)損傷的治療原則o 開(kāi)放性損傷、手術(shù)傷及藥物性損傷：應(yīng)早期探查。o 閉合性牽拉傷：定期觀(guān)察3個(gè)月o 根性撕脫傷：早期探查正中神經(jīng)損傷拇指對(duì)掌功能障礙手的橈側(cè)半感覺(jué)障礙，特別是示、中指 遠(yuǎn)節(jié)感覺(jué)消失。尺神經(jīng)損傷爪形手畸形 手指內(nèi)收、外展障礙 Froment征 手部尺側(cè)半和尺側(cè)一個(gè)半手指感覺(jué)障礙Froment(+)手內(nèi)在肌萎縮手內(nèi)在肌萎縮爪形手爪形手橈神經(jīng)橈神經(jīng)損傷垂腕垂拇垂指第三節(jié)第三節(jié) 下肢神經(jīng)損傷下肢神經(jīng)損傷o 股神經(jīng)損傷o 坐骨神經(jīng)損傷94股神經(jīng)損傷股神經(jīng)損傷o 較少o 運(yùn)動(dòng)：股四頭肌 縫匠肌o 感覺(jué)：隱神經(jīng)o 牽拉傷：保守；銳器傷：一期修復(fù)。95坐骨神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)損傷

17、 高位損傷：低位損傷：脛神經(jīng)脛神經(jīng)損傷 腓總神經(jīng)腓總神經(jīng)損傷 脛神經(jīng)脛神經(jīng)損傷小腿屈肌運(yùn)動(dòng)障礙足底感覺(jué)消失腓總神經(jīng)損傷垂踝垂足母垂趾第四節(jié)第四節(jié) 周?chē)窠?jīng)卡壓綜合癥周?chē)窠?jīng)卡壓綜合癥o 定義：骨纖維隧道變窄 外源性壓迫 神經(jīng) 功能損害o 感覺(jué)型 運(yùn)動(dòng)型 混合型o 最常見(jiàn)：CTS99腕管綜合征腕管綜合征（CTS)o 應(yīng)用解剖100病因病因o 外源性壓迫o 管腔本身變小o 內(nèi)容物增多 體積變大o 職業(yè)因素101臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 中年女性多見(jiàn) 雙側(cè) 30%（絕經(jīng)后）o 癥狀：手指麻木 夜間重 甩手o 體征：感覺(jué)減退 Tinel征 Phalen試驗(yàn)o 肌電圖102鑒別診斷及治療鑒別診斷及治療o(wú) 頸椎

18、病o 保守治療o(wú) 手術(shù)治療103肘管綜合癥肘管綜合癥（ETS)o 應(yīng)用解剖104病因病因o 肘外翻o 尺神經(jīng)半脫位o 肱骨內(nèi)上髁骨折o 創(chuàng)傷性骨化105臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 環(huán)小指麻木o 小指對(duì)掌無(wú)力 夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性o 小魚(yú)際肌 第一骨間肌萎縮o 爪形手畸形o Tinel Froment征 陽(yáng)性o 肌電圖o 基礎(chǔ)疾病表現(xiàn) 肘外翻 肘關(guān)節(jié)僵硬106鑒別診斷鑒別診斷o 頸椎病神經(jīng)根型：肘管處（-）肌電圖o 神經(jīng)鞘膜瘤：條索 B超 MRI 107治療治療o(wú) 保守治療：局部封閉o 手術(shù)治療：尺神經(jīng)松解前置（開(kāi)放手術(shù) 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)）108旋后肌綜合征旋后肌綜合征（SS)o 應(yīng)用解剖109病因病因o 慢性創(chuàng)傷o

19、 RAo 占位性病變：腱鞘囊腫 脂肪瘤o 解剖變異110臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 肌肉不全麻痹（垂指而無(wú)垂腕）o 無(wú)感覺(jué)障礙o 肌電圖111治療治療o(wú) 手術(shù)治療112梨狀肌綜合癥梨狀肌綜合癥（PMS)o 應(yīng)用解剖113病因病因o 臀部外傷：出血 粘連 瘢痕o 肌肉注射后遺癥o 髖臼后上部骨折，骨痂壓迫o 解剖變異114臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 坐骨神經(jīng)痛o 疼痛性跛行o 感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙o“4”字試驗(yàn) Tinel陽(yáng)性115鑒別診斷鑒別診斷o 腰椎間盤(pán)突出：代償性側(cè)彎 腹壓增加刺激（+）直腿抬高試驗(yàn)與加強(qiáng)試驗(yàn)（+）“4”（-）影像學(xué)檢查o 神經(jīng)鞘膜瘤：進(jìn)行性加重 與活動(dòng)無(wú)關(guān) B超 MRI 116治療治療o(wú) 保守治療：局部封閉o 手術(shù)治療：進(jìn)行性加重 117小結(jié)小結(jié)o 手的姿勢(shì)體位o 手外傷的現(xiàn)場(chǎng)急救及治療原則o 斷肢再植的適應(yīng)癥及禁忌癥、手術(shù)原則及術(shù)后處理o 神經(jīng)損傷Seddon分類(lèi)o 周?chē)窠?jīng)損傷的臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)o Tinel征 Froment 征 Horner 征o 上肢三大神經(jīng)損傷的主要臨床表現(xiàn)o 周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征（CTS,ETS,SS,PMS)118 Tel:15867793869