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1、（Hepatitis B Virus， HBV）,乙型肝炎病毒,概 述,1963年Blumberg首先發(fā)現(xiàn)乙肝的抗原； 1970年Dane在電鏡下觀察到了完整病毒； 1991年將乙肝病毒列入嗜肝DNA病毒科； 全球半數(shù)人曾感染乙肝，HBV攜帶者約3.5億，每年新發(fā)感染者5千萬(wàn)，死亡1百萬(wàn)。,一、 生物學(xué)性狀,（一）形態(tài)與結(jié)構(gòu) 1.形態(tài)：三種形態(tài)。 大球形顆粒；小球形顆粒；管形顆粒。 2.結(jié)構(gòu) （1）核心 雙股不完全閉合DNA； （2）內(nèi)衣殼 含核心抗原和e抗原，20面體 立體對(duì)稱結(jié)構(gòu)； （3）外衣殼 即包膜。含表面抗原。,大球形顆粒 （Dane顆粒）,管形顆粒,小球形顆粒,電鏡下的乙肝病毒,D

2、ane 顆粒,HBV的小球形顆粒,HBV的管形顆粒,乙肝病毒的形態(tài),乙肝病毒Dane顆粒結(jié)構(gòu)模式圖,DNA多聚酶,雙股DNA,核心,HBcAg,HBeAg,內(nèi)衣殼,外衣殼,脂質(zhì)雙層,外殼蛋白,PreS1,PreS2,HBsAg,有逆轉(zhuǎn)錄酶活性 有合成DNA功能,雙股的DNA,短正股,長(zhǎng)負(fù)股,負(fù)股DNA核酸,S區(qū),HBsAg、PreS1、PreS2,C區(qū),HBcAg、HBeAg,P區(qū),DNA多聚酶,X區(qū),HBxAg,HBV的基因組結(jié)構(gòu),3.2Kb不完全雙鏈環(huán)狀DNA，含4個(gè)ORF。,(二)HBV的復(fù)制,（三）乙肝病毒的抗原組成,外殼蛋白,PreSI抗原,PreS2抗原有多聚人血清白蛋白的結(jié)合位點(diǎn)

3、,HBsAg,抗原決定簇a亞型共有 抗原決定簇w/r和d/y 漢：adr。少數(shù)民族：ayw。,內(nèi)殼蛋白,HBcAg血中不易檢出 HBeAg可溶性蛋白，游離于血清中，其消長(zhǎng)與 病毒體、DNA多聚酶成正比,HBxAg 可反式激活細(xì)胞的癌基因及某些病毒基因,主要乙肝病毒的抗原及其抗體的意義,Pre-S,傳染性強(qiáng)，容易發(fā)生遷延化,阻止HBV入侵，說(shuō)明病情好轉(zhuǎn),HBsAg,是HBV感染的重要標(biāo)志,是主要的保護(hù)性抗體,HBcAg,HBV正在復(fù)制,HBeAg,HBV正在復(fù)制，有強(qiáng)傳染性,具有一定保護(hù)性復(fù)制減弱，傳染性減小,HBxAg,與肝癌的發(fā)生與發(fā)展有關(guān),HBsAb,抗Pre-S,HBcAb-IgM,HB

4、eAb,二、 致 病 性,(一) 傳染源 患者、HBsAg（+）攜帶者 （二）傳播途徑,各種傳染途徑的本質(zhì)都是 血液傳播,醫(yī)源性傳播,性傳播,母嬰傳播,血液,血液,血液,什么是血液傳播,血液傳播的條件：病毒的數(shù)量、接觸的程度 通常理解的血液傳播途徑：輸血、共用針筒 易被忽略的血液傳播的途徑：共用剃須刀，共用牙刷，共用毛巾，紋身、紋眉、穿耳、洞鼻、環(huán)耳廓等，因刀具的不潔造成傳播。 中國(guó)因不安全注射造成的乙肝感染者不少于3600萬(wàn)人 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,接吻、共餐、共同工作，共餐共宿舍，大量流行病學(xué)工作證明無(wú)傳染危險(xiǎn)。 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒性肝炎知識(shí)問(wèn)答 ,蚊蟲(chóng)叮咬不能造成傳播：有人已做過(guò)研

5、究，蚊體內(nèi)無(wú)乙肝病毒繁殖，蚊叮人無(wú)胃內(nèi)容物吐出，蚊繁殖季節(jié)與非蚊繁殖季節(jié)與乙肝病毒帶率的高低 。 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒性肝炎知識(shí)問(wèn)答 ,什么是母嬰傳播,分娩時(shí)母親的血液、陰道分泌物通過(guò)胎兒 的破損皮膚、粘膜而傳染； 胎盤剝離時(shí)微量血液漏至胎循環(huán)中,（三）致病機(jī)制 *病毒對(duì)肝細(xì)胞的直接殺傷作用：次要作用。 *免疫病理?yè)p傷作用：主要作用。,乙肝病毒本身并不損傷肝臟,損傷肝臟本質(zhì)是人體清除病毒的免疫反應(yīng),免疫系統(tǒng),免疫病理?yè)p傷作用,1.細(xì)胞免疫及其介導(dǎo)的免疫病理反應(yīng) 特異性CTL的直接殺傷作用 識(shí)別肝細(xì)胞膜上的HLA-I類分子和病毒抗原 直接殺傷靶細(xì)胞 細(xì)胞因子的抗病毒效應(yīng) 細(xì)胞凋亡作用,免疫病

6、理?yè)p傷作用,細(xì)胞免疫具雙重性 細(xì)胞免疫是徹底清除病毒的主要因素。 過(guò)度的細(xì)胞免疫反應(yīng)引起大面積的肝細(xì)胞損傷，導(dǎo)致重癥肝炎。 細(xì)胞免疫功能低下，不能有效清除病毒，導(dǎo)致慢性感染。,免疫病理?yè)p傷作用,2.體液免疫及其介導(dǎo)的免疫病理反應(yīng) 特異性抗體HBsAb、PreS1-Ab和PreS2-Ab直接清除血循環(huán)中游離的病毒。 免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜、關(guān)節(jié)滑液囊等處，激活補(bǔ)體，導(dǎo)致型超敏反應(yīng)。 免疫復(fù)合物沉積于肝內(nèi)，可使肝毛細(xì)管栓塞，導(dǎo)致急性肝壞死，表現(xiàn)為重癥肝炎。,免疫病理?yè)p傷作用,3.自身免疫反應(yīng)引起的病理?yè)p害 HBV感染使肝特異性脂蛋白抗原（liver specific protein, LSP

7、）暴露，LSP作為自身抗原誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，通過(guò)直接或間接作用，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。,免疫病理?yè)p傷作用,4.免疫耐受與慢性肝炎 HBV免疫耐受產(chǎn)生的條件： 1)特異性細(xì)胞免疫和體液免疫能力低下； 2)HBV宮內(nèi)感染，HBV特異性淋巴細(xì)胞克隆被排除； 3)幼齡感染HBV，免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟； 4)病毒感染量大，致特異性T細(xì)胞被耗竭機(jī)體不能有 效地清除病毒，導(dǎo)致HBV持續(xù)性感染。,免疫病理?yè)p傷作用,5.病毒變異與免疫逃逸 1)S基因變異：a抗原表位基因發(fā)生變異，導(dǎo)致HBsAg抗原性 改變,出現(xiàn)免疫逃逸和“診斷逃逸”。 2)PreC基因的變異：1896 nt G-A突變導(dǎo)致第28位TGG變?yōu)?TA

8、G，使PreC基因不能轉(zhuǎn)譯出完整的HBeAg。 3)C基因的變異，導(dǎo)致HBcAg抗原位點(diǎn)的改變，出現(xiàn)免疫逃逸。,免疫病理?yè)p傷作用,過(guò)分強(qiáng)烈的細(xì)胞免疫 大面積肝細(xì)胞損傷 爆發(fā)型肝炎（重癥肝炎） 免疫功能正常 隱性感染或急性肝炎 免疫功能低下 慢性肝炎或慢性活動(dòng)性肝炎 免疫耐受 無(wú)癥狀攜帶者,乙肝病毒本身并不損傷肝臟,損傷肝臟本質(zhì)是人體清除病毒的免疫反應(yīng),免疫系統(tǒng),（四）臨床表現(xiàn),潛伏期：1-6個(gè)月，平均3個(gè)月。 1.急性肝炎（急性黃疸型和急性無(wú)黃疸型） （1）急性黃疸型 a.黃疸前期 全身乏力，食欲減退，惡心，嘔吐，厭 油，腹脹，肝區(qū)疼痛，尿色加深，ALT升高。持續(xù)1 21天。 b.黃疸期 尿色

9、黃而深，鞏膜和皮膚黃疸，肝大，壓 痛，ALT和膽紅素升高。持續(xù)26周。 c. 恢復(fù)期 癥狀消失，黃疸消退，肝脾回縮，肝功能 正常。持續(xù)24個(gè)月。,（2）急性無(wú)黃疸型 無(wú)黃疸，其他癥狀和黃疸型相似。 2.慢性肝炎 急性肝炎病程超過(guò)半年。 輕度：病情輕，反復(fù)出現(xiàn)癥狀； 中度：癥狀介于輕重度之間； 重度：有明顯或持續(xù)性肝炎癥狀，乏力，腹脹， 尿黃，肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，脾大， 轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高。 3.重型肝炎 肝衰竭，肝性腦病，腹水，肝硬化及門脈 高壓。,肝掌,蜘蛛痣,肝病面容,肝硬化腹水和腹壁靜脈曲張,三、 免疫性,特異性抗體免疫為主，三種抗體。 抗HBs 細(xì)胞外病毒，主要預(yù)防保護(hù)性體； 抗HBc

10、 病毒感染和復(fù)制的指標(biāo)，無(wú)保性； 抗HBe 病毒復(fù)制減弱的指標(biāo)，有保護(hù)性。,四 、微 生 物 學(xué) 檢 查,病毒培養(yǎng)和動(dòng)物模型,病毒感染的快速診斷,HBV-DNA檢測(cè),HBV-DNA多聚酶的檢測(cè),兩對(duì)半檢測(cè),乙肝五項(xiàng)（二對(duì)半）及HBV DNA的臨床意義,方法：ELISA或RIA檢測(cè)。 HBsAg：最先出現(xiàn)，急性肝炎，慢性肝炎和攜帶者。1-4個(gè)月消失，持續(xù)6個(gè)月為慢性肝炎。 抗-HBs：中和抗體，乙肝恢復(fù)者期，既往感染或 疫苗接種。 HBeAg：病毒復(fù)制，傳染性強(qiáng)，轉(zhuǎn)陰，復(fù)制停止。 抗-HBe：復(fù)制減弱，傳染性降低，不代表復(fù)制停止。 抗-HBc：產(chǎn)生早，滴度高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，抗H-BcIgM陽(yáng)性表示

11、病毒復(fù)制 ，有傳染性。,HBV 抗 原 抗 體 檢 測(cè) 結(jié) 果 的 臨 床 分 析,（一）誰(shuí)具有傳染性？,乙肝病毒攜帶者？ 急性乙肝患者？ 慢性乙肝發(fā)作期患者？ 慢性乙肝穩(wěn)定期患者？ 哪些乙肝帶毒者具有傳染性，哪些又沒(méi)有或僅有輕微的傳染性呢？我們可以看他的化驗(yàn)單，非常簡(jiǎn)單明了：凡是在化驗(yàn)單上HBeAg陽(yáng)性的都有傳染性。凡是化驗(yàn)單上有HBV DNA陽(yáng)性的也具有傳染性；也就是說(shuō)這兩項(xiàng)陽(yáng)性的人都有傳染性；沒(méi)有這兩項(xiàng)陽(yáng)性的人就不一定有傳染性或者沒(méi)有明顯傳染性。,（二）與他們接觸被傳染的幾率有多大？,你身邊有一個(gè)上述兩項(xiàng)陽(yáng)性的HBV攜帶者，他雖然是傳染源，但是僅是三個(gè)環(huán)節(jié)中的一個(gè)，絕不可能構(gòu)成傳染，因?yàn)?/p>

12、他血液中的HBV不會(huì)無(wú)緣無(wú)故跑到你的血液中來(lái)，第三個(gè)環(huán)節(jié)也很重要，假如你是易感者，但你早已注射了疫苗，你的體內(nèi)有乙肝抗體，即便有HBV侵入你的體內(nèi)，也不會(huì)構(gòu)成傳染，因?yàn)槟泱w內(nèi)的抗體可以清除掉這些入侵的HBV病毒，確保健康。衛(wèi)生部肝炎防治健康教育計(jì)劃特邀專家，王振坤 乙肝帶毒者是否都有很大的傳染性 ,臨床化驗(yàn),五、 防治原則,1.加強(qiáng)對(duì)獻(xiàn)血者的篩選； 2.主動(dòng)免疫（0、1、6）； 3.被動(dòng)免疫； 4.無(wú)特效治療方法。,無(wú)特效療法 -IFN 拉米夫定（lamivudine） 泛昔洛韋（famciclovir） 有一定療效 單磷酸阿糖腺苷（Ara-A）,如何阻斷母嬰傳播？,分娩后新生兒及時(shí)接種乙肝疫

13、苗和乙肝免疫球蛋白 共注射三針：第1次須在出生24小時(shí)內(nèi)完成注射，6小時(shí)之內(nèi)完成療效最佳，第二、三次分別于出生后第1、6個(gè)月注射 90%以上小兒可以得到保護(hù)，不會(huì)感染乙肝病毒 三針完成后不產(chǎn)生抗體怎么辦？ 如果是疫苗的質(zhì)量或劑量不足，需要增加劑量重新注射 對(duì)早產(chǎn)兒和體弱的嬰兒，也可能需要增加劑量重新注射 必要時(shí)可聯(lián)合免疫增強(qiáng)劑，如胸腺肽、干擾素、白介素 注射疫苗后產(chǎn)生的免疫力可至少維持15年，通常不需要重復(fù)注射,中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南,父親有乙肝，會(huì)傳給孩子嗎？,各種病毒都有專一的生存細(xì)胞，迄今的研究尚未發(fā)現(xiàn)精子和卵子中含有乙肝病毒，說(shuō)明精卵細(xì)胞都不適合乙肝病毒的生存，因此乙肝不會(huì)遺傳。 在

14、家庭生活中親密接觸要比社會(huì)生活中多得多。如剃須外傷，微量血液沾染了胡須，粗硬的胡須扎傷新生兒的嫩臉，小孩嗑嗑碰碰的小損傷可能成為感染的進(jìn)入門戶。因此常被誤認(rèn)“遺傳”。駱抗先乙肝病毒可以遺傳嗎？ 病毒作為一種古老的微生物可以說(shuō)無(wú)處不再，防不勝防，因此最根本的預(yù)防措施就是給孩子進(jìn)行乙肝疫苗的預(yù)防接種.,如何看待乙型肝炎的性傳播,性傳播的機(jī)會(huì)與是否注射過(guò)乙肝疫苗、性伙伴多少、機(jī)體健康狀況等多種因素密切相關(guān)。 夫妻雙方一方是乙肝病毒感染者，另一方在注射疫苗并產(chǎn)生抗體后性生活是安全的，不必采用安全套等保護(hù)措施； 未注射過(guò)乙肝疫苗，夫妻間盡管感染乙肝病毒的機(jī)會(huì)高達(dá)90%，但真正使對(duì)方成為慢性乙肝病毒感染者的機(jī)會(huì)只有6%；其余80%產(chǎn)生了乙肝病毒表面抗體，10%左右乙肝病毒兩對(duì)半指標(biāo)全陰性或只可檢測(cè)出抗HBc的抗HBe。,如何看待乙型肝炎的性傳播,正常的夫妻關(guān)系可以提高機(jī)體免疫力，小量病毒進(jìn)入體內(nèi)后會(huì)很快被機(jī)體免疫系統(tǒng)清除，并產(chǎn)生抗體； 性亂人群中，常有多個(gè)性伙伴者，接觸并感染乙肝病毒的機(jī)會(huì)更多；常伴有性器官的黏膜破損，紊亂的性生活可降低機(jī)體免疫力，不能有效清除侵入的乙肝病毒；使乙肝病毒更容易侵入體內(nèi).,