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1、 作者:馮世慶單位:天津醫(yī)科大學總醫(yī)院第六十七章 頸、腰椎退行性疾病腰椎退行性疾病第二節(jié)一、腰椎間盤突出癥二、腰椎管狹窄癥三、腰椎滑脫癥重點難點熟悉了解掌握腰椎退行性疾病的病因，診斷及治療原則腰椎退行性疾病的發(fā)病機理，鑒別診斷腰椎退行性疾病手術(shù)方法 腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤發(fā)生退行性改變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨或者連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變（一）概述一、腰椎間盤突出癥1.椎間盤退變是根本原因 2.損傷 3.妊娠 4.遺傳因素 5.發(fā)育異常（二）病因 椎間盤由髓核、纖維環(huán)和軟骨終板構(gòu)成 椎間盤僅有少量血液供應(yīng)，

2、營養(yǎng)主要靠軟骨終板滲透，較為有限，從而極易發(fā)生退變（三）病理及發(fā)病機制1.膨出型 2.突出型 3.脫出型 4.游離型 5.Schmorl 結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型（四）分型 癥狀1.腰痛 2.坐骨神經(jīng)痛 3.馬尾綜合征（五）臨床表現(xiàn) 體征1.腰椎側(cè)凸（1）椎間盤突出在神經(jīng)根腋部時，（2）神經(jīng)根所受壓力可因脊柱凸向健側(cè)而緩解（3）椎間盤突出在神經(jīng)根肩部時，（4）神經(jīng)根所受壓力可因脊柱凸向患側(cè)而緩解（五）臨床表現(xiàn) 體征2.腰部活動受限 3.壓痛及骶棘肌痙攣 4.直腿抬高試驗及加強試驗病人仰臥，伸膝，被動抬高患肢，正常人神經(jīng)根有4mm的滑動度，下肢抬高到6070始 感腘窩不適，本癥病人神經(jīng)根受壓或粘連使滑動

3、度減少或消失，抬高在60以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗陽性。在直腿抬高試驗陽性時，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，再被動背屈踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)，如又出現(xiàn)放射痛，稱為加強試驗陽性（五）臨床表現(xiàn)直腿抬高試驗（實線）和加強試驗（虛線）（五）臨床表現(xiàn) 體征5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（1）感覺異常（2）肌力下降 （3）反射異常（五）臨床表現(xiàn)受累神經(jīng)關(guān)鍵感覺區(qū)關(guān)鍵運動肌反射L2大腿前中部屈髖?。难。㎜3股骨內(nèi)髁膝伸?。ü伤念^肌）膝反射L4內(nèi)踝足背伸?。勄凹。㎜5第三跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)足拇長伸肌S1足跟外側(cè)足跖屈?。ㄐ⊥热^?。追瓷溲窠?jīng)根病的神經(jīng)定位影像學及其他檢查1.X線平片 2.造影檢查 3.計算

4、機體層掃描（CT）4.磁共振成像（MRI）5.其他（六）影像學檢查腰椎正位片腰椎側(cè)位片 CT橫斷面圖像顯示腰椎間盤突出 腰4腰5椎間盤突出MRI矢狀位（左）及橫軸位（右）MRI示腰4腰5較大的間盤突出，壓迫硬膜囊 病史、癥狀、體征 X線平片上相應(yīng)的節(jié)段有椎間盤退行性改變者即可做出初步診斷 結(jié)合X線、CT、MRI等，準確做出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況的診斷 如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)者，不應(yīng)診斷本病（七）診斷1.腰肌勞損2.第三腰椎橫突綜合征 3.梨狀肌綜合征 4.腰椎管狹窄癥5.腰椎滑脫與椎弓峽部裂（八）鑒別診斷6.腰椎結(jié)核 7.脊柱腫瘤 8.椎管內(nèi)腫瘤 9.盆腔疾病

5、 10.下肢血管病變 非手術(shù)治療（1）適應(yīng)證初次發(fā)病，病程較短的病人休息以后癥狀可以自行緩解者由于全身疾病或有局部皮膚疾病，不能實行手術(shù)者（2）治療方法臥床休息，一般嚴格臥床三周，帶腰圍逐步下地活動非甾體抗炎藥物牽引療法，骨盆牽引最常用理療（九）治療 手術(shù)治療（1）適應(yīng)證腰腿痛癥狀嚴重，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)半年以上非手術(shù)治療無效，且病情逐漸加重，影響工作和生活者中央型突出有馬尾神經(jīng)綜合征，括約肌功能障礙者，應(yīng)按急診進行手術(shù)有明顯的神經(jīng)受累表現(xiàn)者（2）手術(shù)方法傳統(tǒng)開放手術(shù)顯微外科腰椎間盤摘除術(shù)微創(chuàng)椎間盤摘除手術(shù)人工椎間盤置換術(shù)（九）治療后路椎間盤摘除術(shù)后路椎間盤摘除術(shù)摘除的椎間盤標本手術(shù)切除的突出椎間盤

6、標本人工椎間盤置換術(shù)后（正位）人工椎間盤置換術(shù)后（側(cè)位）腰椎管狹窄癥二腰椎管狹窄癥是一種臨床綜合征，其定義并沒有統(tǒng)一的標準。普遍認可的定義是指除外導(dǎo)致腰椎管狹窄的獨立的臨床疾病以外的任何原因引起的椎管、神經(jīng)根管和椎間孔等的任何形式的狹窄，并引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的綜合征。依據(jù)其病因可分先天性、發(fā)育性和繼發(fā)性椎管狹窄，后者包括退行性、醫(yī)源性、創(chuàng)傷性和其他椎弓峽部裂并椎體滑脫等所致椎管狹窄。臨床上多見的為退行性椎管狹窄（一）定義二、腰椎管狹窄癥 腰椎椎孔的形態(tài)決定腰椎管的形狀，兒童腰椎椎孔為卵圓形。成人L1-2椎孔為卵圓形，而L3-5椎孔多為三角形或三葉草形。下腰椎椎孔的形狀使腰椎管的容積較上腰

7、椎椎孔卵圓形減少 腰椎退變發(fā)生椎間盤膨出，黃韌帶皺褶，椎體后緣骨贅形成，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚等，使椎管容積縮小，機械性壓迫導(dǎo)致椎管內(nèi)壓力增加，馬尾神經(jīng)缺血 椎管內(nèi)硬膜外靜脈叢回流障礙和椎管內(nèi)無菌性炎癥，引起馬尾神經(jīng)癥狀或神經(jīng)根癥狀。壓迫時間越長，神經(jīng)功能的損害越重 絕大多數(shù)生理性退變即使影像學檢查有較重的椎管狹窄，亦可無神經(jīng)癥狀（二）病因與病理 依據(jù)腰椎管狹窄的部位分為：1.中央型椎管狹窄即椎管中矢徑狹窄當矢狀徑10mm為絕對狹窄，1013mm為相對狹窄2.神經(jīng)根管狹窄腰神經(jīng)根管指神經(jīng)根自硬膜囊根袖部發(fā)出，斜向下至椎間孔外口所經(jīng)的管道。各腰神經(jīng)發(fā)出水平不同，故神經(jīng)根管長度與角度各異3.側(cè)隱窩狹

8、窄側(cè)隱窩分為三個區(qū)：入口區(qū)、中間區(qū)和出口區(qū)。側(cè)隱窩是椎管向側(cè)方延伸的狹窄間隙。側(cè)隱窩存在于三葉形椎孔內(nèi)，即下位兩個腰椎即L4和L5處。側(cè)隱窩前后徑正常為5mm以上，前后徑在3mm以下為狹窄（三）分型 病年齡多為中老年 病人往往有腰痛多年，以后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢痛，每因站立或行走后疼痛加重 有時伴有感覺異常。可因步行距離增加而感小腿乏力，此類癥狀可因休息、下蹲而緩解，再度行走活動又復(fù)出現(xiàn)，稱之為神經(jīng)源性間歇性跛行 腰椎前凸減小，腰椎前屈正常、背伸受限，腰椎后伸時，可感腰骶部痛，或下肢痛并麻木，可出現(xiàn)神經(jīng)根受壓的體征，嚴重時引起馬尾神經(jīng)壓迫癥，導(dǎo)致括約肌功能障礙 （四）臨床表現(xiàn) X線平片示腰椎退行

9、性改變，如骨贅形成，椎間隙狹窄，腰椎生理前凸減小或反常 腰椎CT軸狀位片示腰椎間盤突出，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、關(guān)節(jié)突內(nèi)聚。腰椎MRI T1WI可示多個椎間盤突出，T2WI示多個椎間盤信號減低，硬膜囊呈蜂腰狀狹窄。（五）影像學檢查 CT示腰椎椎管狹窄（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚）1.腰椎間盤突出癥腰椎管狹窄癥和腰椎間盤突出癥的癥狀相似，主要鑒別在于前者體征上較腰椎間盤突出癥少，直腿抬高試驗常為陰性，CT檢查腰椎間盤膨出而非突出，并有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚。臨床上常有腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出的情況2.腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)綜合征此種腰痛多見于中年女性，常因輕微腰部動作即引起突發(fā)腰痛，下肢痛往往不明顯，無下肢間隙行性跛

10、行。影像學檢查無特殊征象3.腰背肌筋膜炎可因肌肉過度活動出汗后受涼或因上呼吸道感染后發(fā)病，常見疼痛部位在斜方肌、岡上肌、骶棘肌和臀肌。影像學檢查示正常（六）鑒別診斷 腰椎管狹窄癥狀輕時可行非手術(shù)治療，臥床休息可有效緩解下腰痛；物理治療和非甾體消炎藥物均可有效緩解癥狀 經(jīng)非手術(shù)治療無效、腰骶部疼痛較重、有明顯間歇性跛行、影像學檢查椎管狹窄嚴重者，則行單純椎管減壓術(shù)或減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)（七）治療腰椎滑脫癥三依據(jù)發(fā)生滑脫的原因，分類為：椎弓發(fā)育不良性 椎弓峽部裂性 退行性 創(chuàng)傷性 病理性 醫(yī)源性滑脫臨床上以椎弓峽部裂性和退行性多見（一）病因三、腰椎滑脫癥先天性椎弓崩裂滑脫 發(fā)病年齡在4歲以后，以1

11、216歲發(fā)病率最高 起始癥狀較輕，以后可出現(xiàn)持續(xù)腰痛或合并下肢痛。臥床休息時緩解，活動加重。下肢痛可放射至小腿及足背或足外側(cè) 可出現(xiàn)雙側(cè)下肢和大小便功能障礙癥狀 檢查時腰椎前凸增加，棘突間可有臺階感 腰椎前屈受限，直腿抬高試驗時，腘窩處有緊張感 若有神經(jīng)根受壓時，直腿抬高試驗呈陽性。趾背伸力減弱，跟腱反射減弱或消失（二）臨床表現(xiàn)退行性腰椎滑脫 發(fā)病率隨年齡增加，發(fā)病部位以L4-5為最多見，其次為L3-4及L5S1 腰背痛因腰椎不穩(wěn)、腰椎前凸增加和腰椎間盤退變、膨出刺激竇椎神經(jīng)而致 當因腰椎滑脫，神經(jīng)根嵌壓可出現(xiàn)下肢坐骨神經(jīng)痛 出現(xiàn)類似于椎管狹窄癥癥狀即間歇性跛行癥狀 檢查時腰椎棘突往往無明顯臺

12、階狀感，但可并有腰椎側(cè)凸或后凸畸形，腰椎前屈運動正常，后伸受限 出現(xiàn)神經(jīng)癥狀者若為腰5神經(jīng)根受累，表現(xiàn)為小腿外側(cè)及足背內(nèi)側(cè)痛覺減退，趾背伸力弱；L4神經(jīng)根受累時膝上前內(nèi)側(cè)感覺減退，膝反射減弱；骶1神經(jīng)根受累時，足外側(cè)痛覺減退，跟腱反射減弱或消失（二）臨床表現(xiàn)1.椎弓崩裂征象X線腰椎45斜位攝片示上關(guān)節(jié)突輪廓似“狗耳”，橫突似“狗頭”，椎弓根似“狗眼”，下關(guān)節(jié)突似“狗前肢”，關(guān)節(jié)突間部或稱峽部似“狗頸部”。椎弓峽部崩裂時“狗頸部”可見裂隙（三）影像學檢查 腰椎斜位片椎弓峽部裂征象示意圖2.Meyerding腰椎滑脫分度腰椎滑脫側(cè)位片示上一椎體對下一椎體發(fā)生向前移位。將下位椎體上緣分為4等份，并根

13、據(jù)滑脫的程度不同分為以下四度：椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者；：超過1/4，但不超過2/4者；：超過2/4，但不超過3/4者；IV：超過椎體矢狀徑的3/4者腰椎滑脫分度示意圖3.CT可以進一步明確峽部完整性情況。MRI檢查可了解硬膜囊及馬尾神經(jīng)受壓情況（三）影像學檢查 1.病人癥狀較輕時保守治療。臥床休息，應(yīng)用非甾體消炎藥，牽引、支具保護，可有效緩解癥狀2.先天性腰椎滑脫以內(nèi)且無明顯癥狀，無需特殊治療，囑病人若有輕微腰腿痛癥狀，可對癥治療；先天性腰椎滑脫或以上，病人有腰腿痛神經(jīng)癥狀，應(yīng)行手術(shù)腰椎管減壓，腰椎滑脫復(fù)位、內(nèi)固定和植骨融合手術(shù)3.退行性腰椎滑脫或峽部裂性腰椎滑脫，腰腿痛癥狀明顯者，應(yīng)行手術(shù)腰椎管減壓、腰椎滑脫復(fù)位、內(nèi)固定和植骨融合術(shù)。對于滑脫椎體的復(fù)位程度有爭議，但關(guān)鍵是對滑脫間隙上位神經(jīng)根的有效松解（四）治療重點腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)難點腰神經(jīng)根病的神經(jīng)定位名詞解釋直腿抬高試驗及加強試驗關(guān)鍵詞腰椎間盤突出癥Lumbar disc herniation