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1、基本公共衛(wèi)生服務解讀重性精神病患者管理、老年人健康管理,服務對象 針對的是已經診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。對那些癥狀明顯但尚未得到明確診斷的患者，應勸其家屬將患者帶到有相關診斷資質的醫(yī)院明確診斷，然后進行管理。,服務的重點內容 （一）患者信息管理 無論是處于間歇期還是發(fā)病期的重性精神疾病患者均需收集其個人相關信息，填寫個人基本信息表、重性精神疾病患者個人信息補充表、重性精神疾病患者隨訪服務記錄表。 在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次全面評估。,納入管理的時候，需要由家屬提供患者疾病診療信息、個人

2、基本信息、患者監(jiān)護人姓名、監(jiān)護人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關鎖情況等,隨訪評估,隨訪內容：,危險性 目前癥狀 自知力 睡眠情況 飲食情況 社會功能情況 患病對家庭社會在影響 關鎖情況,住院情況 住院情況 實驗室檢查 服藥依從性 治療效果 是否轉診 用藥情況 康復措施 本次隨訪分類 下次隨訪時間,對患者的隨訪管理不能僅僅依靠基層醫(yī)務人員，還應與患者居住地的村（居）委會、公安、民政等部門保持密切的聯系，通過他們隨時關注患者情況，以便隨訪。,每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺

3、、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。,對重性精神病患者的評估建議有條件的家庭將患者帶到醫(yī)院由專科醫(yī)生進行評估，評估結果應放入該居民的健康檔案袋。 沒有條件的家庭和基層醫(yī)療機構可將患者的相關檔案資料提供給專科醫(yī)生，由專科醫(yī)生根據提供的病歷資料進行評估。,危險性評估分級,0級：無符合以下15級中的任何行為； 1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為； 2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止； 3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；,4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷

4、、自殺； 5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合。,分類干預,根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。,1.病情不穩(wěn)定患者。 若危險性為35級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫(yī)院。必要時報告當地公安部門，協助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協助下，2周內隨訪。,2.病情基本穩(wěn)定患者。 若危險性為12級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差

5、，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯系，或在精神?？漆t(yī)師指導下治療，經初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診情況。,3.病情穩(wěn)定患者。 若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。,4.每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活

6、技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。,健康體檢,在患者病情許可在情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括：一般體格檢查、血壓體重、血常規(guī)（含白細胞分類）、轉氨酶、血糖、心電圖。,考核指標 （一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數/（轄區(qū)內15歲及以上人口總數患病率）100。 我省重性精神疾病的估計患病率為1。 （二）重性精神疾病患者顯好率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數100。,（三）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數/所有登

7、記在冊的確診重性精神疾病患者數100。,表格填寫需要注意的問題,對于精神病患者的診斷和治療需要有資質的專業(yè)醫(yī)生來進行,我省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務人員基本不具備該資質。 服務記錄表中“用藥情況”填寫的是患者正在服用藥物的情況，如果在隨訪過程中發(fā)現患者治療效果較差，應開出轉診單，由專科醫(yī)生調整治療方案。,老年人健康管理,老年人健康管理服務,服務需要填寫的表格 老年人建檔所用表格與普通人一致。 其中“老年人生活自理能力評估” ：65歲及以上老年人需填寫此項。老年人生活自理能力評估表 服務對象 65歲及以上常住居民。,老年人管理的服務內容,每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、

8、體格檢查、輔助檢查和健康指導。,（一）生活方式和健康狀況評估。 通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。,（二）體格檢查。 包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。,（三）輔助檢查。 包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。,（四）健康指導。 告知健康體檢結果并進行相應健康指導。,1.對發(fā)現已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。 2.對體檢中發(fā)現有異常的老年人建議定期復查。 3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。 4.告知或預約下一次健康管理服務的時間。,老年人生活自理能力評估 進餐 梳洗 穿衣 如廁 活動,考核指標,（一）老年人健康管理率接受健康管理人數/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數100。 （二）健康體檢表完整率抽查填寫完整的健康體檢表數/抽查的健康體檢表數100。,謝謝大家！,