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1、護理質(zhì)量管理制度一、成立由分管主任、護士長、兩站負責(zé)人組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責(zé)全面督導(dǎo)， 檢查。二、負責(zé)制定各項質(zhì)量檢查標準，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。三、質(zhì)量委員會成員定期召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措 施并反饋到全體護士。四、質(zhì)檢小組每月抽項查，每季全面查，并有記錄。五、將質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋給當事人及護理組，護理組全面總結(jié)后以護理質(zhì)量改進回復(fù) 書的形式反饋給相應(yīng)科室。六、可是根據(jù)存在問題和反饋意見進行改進，并以質(zhì)量改進回復(fù)書的形式匯報護理組，以 達到持續(xù)改進的目的。七、護理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進一步質(zhì)量改進的參考及護士長管理考核重點。搶救工作制度

2、一、提高醫(yī)護人員的搶救意識和搶救水平，搶救患者時，做到人員到位，行動敏捷，有條 不穩(wěn)，分秒必爭。二、各種急救藥品和器材定量，定位放置，經(jīng)常檢查維修，使其處于備用狀態(tài)。三、護士緊密配合醫(yī)生參加搶救。醫(yī)生未到前，護士應(yīng)根據(jù)病情采取應(yīng)急措施。四、密切觀察病情變化，保持呼吸道和各種管道通暢，準確及時填寫危重患者護理記錄， 記錄時間精確。五、在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須復(fù)述一遍，兩人核對后 方可執(zhí)行；保留安剖，核對無誤后棄去。搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補寫醫(yī)囑并簽名。六、特別護理患者需作輔助檢查時，必須有醫(yī)護人員陪同。七、煩躁，昏迷及神智不清者，加床檔和采取保護性約束，以保證患者安全

3、。八、做好搶救后的清理，補充，檢查及家屬安撫工作。護理交接班制度一、每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進入科室，閱讀交班報告，護理病歷及醫(yī) 囑本。二、在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。三、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班 者共同做好工作方可離去。必須寫好交班報告，護理病歷及各項文字記錄單，處理好用過 的物品。四、交班中發(fā)現(xiàn)病情，治療器械，物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交 班者負責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負責(zé)。五、護理病歷應(yīng)由值班護理人員書寫，要求字跡整齊，清晰，簡明扼要，要連貫性，運用 醫(yī)學(xué)術(shù)語。

4、六、常備貴重，毒，麻，精神藥品及搶救藥品，器械，儀器的數(shù)量，技術(shù)狀態(tài)等，交接班 者均應(yīng)簽全名。七、交接班者共同巡視檢查科室是否達到清潔，整齊，安靜的要求及各項工作的落實情況。查對制度1. 開醫(yī)囑，處方或進行治療時，應(yīng)查對病人姓名，性別，年齡，床號，門診號2. 除急救外，不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核對后方 可執(zhí)行，事后督促醫(yī)師及時補記醫(yī)囑。3. 醫(yī)囑要按時執(zhí)行，并嚴格三查七對一注意，可疑醫(yī)囑問清后方可執(zhí)行。三查：操作前，操作中，操作后七對：對床號，姓名，藥名，劑量，濃度，時間，用法一注意：注意用藥后的反映。4. 清點藥品時和使用藥品前，應(yīng)檢查質(zhì)量，標簽，失效期和批號

5、，不符合要求不得使用。5. 給藥前，注意詢問有無過敏史。使用麻醉藥品，精神藥品，醫(yī)療用毒性藥品時要經(jīng)過 反復(fù)核對。靜脈給藥檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫。給多種藥物時，注意配伍禁忌。6. 輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入。輸血中注意觀察，保證安全。輸血完畢， 瓶或袋內(nèi)余血保留24小時后方可處理?；颊呓】到逃贫?. 知道自己有哪些權(quán)利義務(wù)。2. 熟悉環(huán)境，床頭呼叫器的使用。3. 了解治療時間、診療活動的一般常識，學(xué)會反映病情，掌握檢查的要點。4. 學(xué)會用教育資料，掌握用藥常識。5. 了解疾病的一般常識您和家人是否可以參加教育活動。6. 情緒的調(diào)節(jié)，活動與休息意外損傷的防范，特殊用藥的相關(guān)

6、知識等。相關(guān)疾病的早期康 復(fù)，功能鍛煉。如何用藥。7. 學(xué)會自我保健和自我照顧，合理飲食，定時休息，適當運動，按時用藥，適應(yīng)社會，保 持愉快。8. 按時復(fù)查。消毒隔離制度一、護理人員上班時衣帽整潔，不許穿工作服到院外。二、護理，治療前后均應(yīng)洗手，必要時用消毒液浸泡。三、無菌操作時要嚴格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。無菌器械，容器，器械盤，敷料罐，持物鉗要 定期滅菌與更換消毒液，注射時做到一人一針一管一用一消毒一洗手。四、定期通風(fēng)換氣，定期空氣消毒，地面濕擦，床，床頭桌，椅每日濕擦，抹布應(yīng)專用， 用后消毒。五、被褥定期更換，臟被褥應(yīng)放固定處，不隨意亂丟，不在觀察室清點。六、各種器械用具，使用后均需消毒，藥杯

7、，餐具必須消毒后使用。七、床，桌，椅等用消毒液擦拭，床墊，被褥洗曬消毒。八、對受厭氧菌，綠膿桿菌等特殊感染的病人應(yīng)嚴格消毒，被接觸過的器械，被服，病室都要嚴格消毒處理，用過的敷料應(yīng)焚燒。九、進入治療室，換藥室應(yīng)衣帽整潔并戴口罩，私人物品不準帶入室內(nèi)。十、治療室與觀察室應(yīng)每天進行通風(fēng)換氣，地面，桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外線對空 氣消毒或用消毒劑噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月作細菌培養(yǎng)一次。十一、定期檢查無菌物品是否過期，用過物品與非用過物品應(yīng)嚴格隔開，并需有明顯的標 記。十二、治療室抹布，拖把等工具應(yīng)專用。十三、治療車、搶救車上的用物要定期更換和滅菌。換藥用具應(yīng)消毒處理，然后再進行清 洗消

8、毒。護理安全管理制度與監(jiān)控措施一、管理制度：1.認真落實各級護理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團結(jié)協(xié)作，結(jié)合 各科情況，制定切實可行的防范措施。2.安全管理有專人負責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故 隱患及時報告，采取措施及時處理。3.嚴格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒 隔離工作，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。4.對危重，昏迷，癱瘓患兒及小兒應(yīng)加強護理必要時加床 檔，約束帶，以防墜床，定時翻身，防止褥瘡。5.劇，毒，麻，貴重藥品應(yīng)專人保管，加 鎖，賬務(wù)相符。6.搶救器材做到四定（定物品種類，定位放置，定量保存，定人管理）三 及時（及時檢查，及時維修，及時補充），搶救器材做好應(yīng)急準備，一般不準外借。7.

9、 搶救器材及用物保持性能良好，按時清點交接，嚴防損壞和遺失。8.做好安全防盜及消防 工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。9.對科室水，電，暖加強管理，保證不漏水， 漏電，漏氣，如有損壞及時維修。10.內(nèi)服藥和外用藥標簽清楚，分別放置以免誤用。二、監(jiān)控措施：（一）氧氣管理：用氧管理：1.用氧過程中嚴格遵守操作規(guī)程。2.告知患 者及家屬勿在室內(nèi)抽煙，氧氣管道周圍禁煙火和易燃品。3.定期檢查氧氣接口，發(fā)現(xiàn)漏氣 及時維修。4.中心吸氧設(shè)施有“四防”標志（放熱，防油，防火，防震），并系有安全帶， 氧氣筒內(nèi)的氧氣不可用盡。（二）1.放墜床。小兒要使用有床檔的小兒床；昏迷及煩躁患 者有專人守護，必要時加床

10、檔。2.防燙傷。需要熱敷的患者，護士要及時巡視，嚴格交接 班；給嬰幼兒，老人，昏迷，肢體癱瘓麻痹患者用熱水袋時，溫度50攝氏度以內(nèi)，熱水 袋不可直接接觸病員的皮膚。（三）制度落實：1.執(zhí)行分級護理，進行健康教育，術(shù)后及 臥床初起活動者，有人扶持，動作要輕慢，以防因體位變化，引起虛脫。2.嚴格遵守操 作規(guī)程，做好“三查七對”，按時巡視病房，發(fā)現(xiàn)不良反映及時處理。3.對急危重癥患者， 做好各項基礎(chǔ)護理。（1）昏迷患者專人護理，床旁備好壓舌板，開口器，舌鉗，紗布，吸痰器等，及時清理口腔分泌物。（2）做好皮膚護理，定時翻身，拍背，按摩，防止褥 瘡的發(fā)生。（3）煩躁患者給約束帶固定，注意松緊適度，觀察肢

11、體血運，溫度，顏色等 變化。（4）消防措施：對全員進行消防知識培訓(xùn)，掌握滅火器的操作規(guī)程，滅火器及消 防栓保持性能良好，鑰匙定位放置。護理差錯事故報告制度一、各科室建立事故，差錯登記本，由當事人及時登記發(fā)生事故差錯的經(jīng)過，原因，后果。 護士長經(jīng)常檢查，定期組織討論和總結(jié)。二、發(fā)生事故差錯時，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于事故差錯造成的不良后果。 并指定熟悉全面情況的專人負責(zé)與家屬做好思想工作。三、發(fā)生差錯事故時，責(zé)任者要立即向護士長報告。護士長在24小時內(nèi)口頭或電話報告 護理部，重大事故要立即報告護理部，科主任。事故差錯責(zé)任者，應(yīng)在三天內(nèi)提交書面檢 查材料。四、發(fā)生差錯事故的有關(guān)記錄，化

12、驗及造成事故的藥品，器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自 涂改，銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定研究之用。五、事故差錯發(fā)生后，按性質(zhì)，情節(jié)輕重分別組織全科，全院有關(guān)人員進行討論，以提高 認識，吸取教訓(xùn)，改進工作，并確定事情性質(zhì)，提出處理意見。六、發(fā)生差錯事故的單位和個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)時，按情節(jié)輕重 給予處分。七、為弄清事實真相，應(yīng)注意傾聽當事人的意見，討論吸取時當事人參加，允許個人發(fā)表 意見；決定處分時，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)進行思想教育，以達到幫助目的。八、護理部定期組織護士長分析事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。護理執(zhí)業(yè)人員準入制度一、從事臨床護理工作的人員，必須遵守中華人民共和國護士管理辦法

13、。二、護理人員必須持有效護士執(zhí)業(yè)注冊證上崗。三、護理人員必須按規(guī)定每兩年注冊一次，每年醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分不得低于25分（其中I類學(xué)分不少于5分）四、凡無注冊證者，不許從事臨床護理工作。護理人員請假制度一、病假需憑本院“診斷證明”。二、護理組長休假或外出須事先向主管主任請假。三、護士有病或有事，須本人親自來院請假，經(jīng)護士長同意后，按提休或補休處理，不準 電話請假。四、因急病等原因不能上班者，須于接班前2小時交假條，以免影響工作和人員安排。上班時間離崗要請假，一般不超過30分鐘，超過者按半天事假計算。護理人員獎懲制度一、獎勵制度：1. 助人為樂，在社會上受到好評，為單位贏得榮譽。2. 見義勇為，為保

14、護單位財產(chǎn)安全及患者安全作出貢獻。3. 服務(wù)態(tài)度好，經(jīng)常受到患者，家屬，周圍同志及領(lǐng)導(dǎo)的好評。4. 及時發(fā)現(xiàn)問題，有效地杜絕差錯，事故，護理并發(fā)癥及護理糾紛的發(fā)生。5. 全年全勤、帶病堅持工作，主動加班加點，積極想盡辦法為患者解決實際困難。6. 每年在正式期刊，報紙上發(fā)表專業(yè)文章，積極參與科研，著書成績顯著。7. 為單位或科室發(fā)展提出合理化建議，并采納后產(chǎn)生一定效果的。8. 在市級以上單位中，團隊精神好，為單位贏的榮譽者。凡符合以上內(nèi)容之一者，均可 酌情分別給予口頭，通報表揚或獎金獎勵等。二、懲戒制度（分為勸告，警告，停職，免職處罰）：1. 有下列情況之一者給予勸導(dǎo)批評。（1）上班濃妝艷抹，佩

15、戴醒目首飾。（2）違反護 士儀表規(guī)范。（3）在工作中扎堆聊天，大聲說笑；工作時間十私活，看小說，睡覺；長 時間打私人電話，聊天；遲到，早退，無故不按時交接班；上班使用電腦玩游戲。（4） 對意外事故或重大事件未及時報告。（6）在院內(nèi)喧吵或辱罵，干擾醫(yī)院正常秩序。2. 有下列情況之一者給予警告處分：（1）未經(jīng)許可在工作時間內(nèi)擅離職守。（2）散播 錯誤的惡意的信息或謠言。（3）未經(jīng)請假規(guī)定無故缺席。（4）違反公共道德或禮儀標準。（5）護理人員在進行護理操作過程中違反操作規(guī)程（6）不服從調(diào)配。（7）不能完成正 常工作任務(wù)。（8）臨時送假條，致使護士長無法調(diào)班。（9）不虛心接受批評，檢查，指 導(dǎo)。（10

16、）對上級交代的工作不按時完成。3. 有下列情況之一者給予停職檢查處分；（1）由于工作疏忽，責(zé)任心不強，發(fā)生護理差 錯，糾紛，護理并發(fā)癥及發(fā)生上述情況后隱瞞不報。（2）在護理操作過程中違反操作規(guī) 程，給病人帶來痛苦，給單位造成不良影響著。4. （1）有下列情況之一者給予免職處理：（偽造醫(yī)療護理記錄而且情節(jié)嚴重者或私自將 病例記錄的信息透露給他人。造成不良后果。（2）偷竊或有意毀損醫(yī)院或他人的財務(wù)。（3）工作期間自行注入麻醉藥物或非法倒賣毒，麻，限，劇藥。（4）以任何方式毆打或 傷害患者及他人。（5）在護理工作中出現(xiàn)嚴重過失，給醫(yī)院造成不良影響或重大經(jīng)濟損 失。（6）拒絕主管及上級領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)或工作安排。（7）值班時脫崗造成嚴重后果者。（8） 索要，接受患者或家屬財，物，對醫(yī)院聲譽造成不良影響。5. 說明：（1）停職指暫停1周以上，停職期間停發(fā)勞務(wù)費。（2）出現(xiàn)差錯，事故而發(fā)生 護理糾紛按醫(yī)院規(guī)定給予處理績效工資。護理差錯事故報告制度一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及上報。二、發(fā)生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。三、對發(fā)生差錯、事故的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處理。四、護理部應(yīng)定期組織護士長分析差錯、事故發(fā)生的原因，醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理并提出防范措施。