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1、醫(yī)療質量、安全管理與持續(xù)改進實施細則（2011）實務,昆明醫(yī)科大第二附屬醫(yī)院 李 兆 福,內容提要 醫(yī)院等級評審概述 新一輪等級評審的目標與導向 醫(yī)療質量與安全，我們需要做什么 怎么做 做到什么程度 程序化，常態(tài)化,醫(yī)療機構管理行政法則： 1994由國務院 頒布的醫(yī)療機構管理條例，明文規(guī)定我國的醫(yī)院實行評審制度。 醫(yī)院評審歷史沿革簡述 上一周期評審、醫(yī)院管理年活動經驗總結 本周期：真正的“管理年活動”,目標：實現(xiàn)三個提高 提高醫(yī)療質量暨效益 調整管理思路，提高管理水平 提高醫(yī)務人員待遇，調動員工積極性,,導向：做“三個轉變” 醫(yī)院建設，從重規(guī)模擴張到提升質量、效益 醫(yī)院管理，從粗泛的行政化到精

2、細的信息化 資金投向，從拼設備到提高員工收益,醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進，我們需要做什么（一） 醫(yī)院層級管理體系建設 院內各種關系的實用性研究 診療活動規(guī)范程序的制定 院內信息對稱問題 醫(yī)療質量、患者安全的精細化 關注社會評價事項,醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進，我們需要做什么（二） 盤點實施細則（2012）有涉醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進條款總量 識別核心條款與非核心條款屬性：剛/柔度 實施細則（2012）制定思路暨溯源,醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進，我們需要關注的十個方面（三） 一個中心：以病人為中心 營造盡可能舒適的就醫(yī)環(huán)境 維護患者的合法權益 充分履行臨床診療知情、同意、告知 按要求做到應有的

3、健康教育,以病人為中心找不足，展開“評”、“建”活動 以臨床為中心查問題，改進、持續(xù)改進,兩個主題 1、建立具有操作性的質量概念 質量概念：兩個符合性，兩種能力 Q=p2A+p1C 質量“能力論”；概念潛涵著質量抓手,引申到本輪評審 Q=p1A+ C 評審達標，能力凸現(xiàn)正相關關系： 醫(yī)院決策層的運籌、組織能力 管理層的協(xié)調、斡旋能力 操作層的執(zhí)行能力,2、管理：“賦能論” 制衡：做“符合性”；硬性規(guī)定 臨床評估對患者病情的符合性；對診療規(guī)范/指南的符合性 口頭暨文字語言語言表達與實際操作的符合性 * 對（細則）條款認識、理解、操持的符合性

4、 自評結果與達標要求的符合性,衡動：培育做“符合性”的能力 臨床診療能力 病情觀察暨評估能力 指南/規(guī)范運用能力 臨床應急/應變處置能力 *準確解讀評審標準的能力 實施并表述評審標準的能力,三個轉變 思路轉變：刷新傳統(tǒng)質量觀念 1、醫(yī)療非匹配性、非制式化特質 2、質量需要指標作評價參數(shù)；指標卻替代不了概念，不會為質量建設找到抓手 3、質量評價參數(shù)的可調整性與改進、改進可持續(xù) 4、DRAs國內外研究成果引發(fā)質量評價參數(shù)重新“洗牌”,方法轉變 1、改變“發(fā)文代執(zhí)行”、“開會代執(zhí)行”，搞“數(shù)字戲法”抓質量的行政路數(shù)。 2、三性（實踐性、經驗性、知識性）、兩晚（人才晚熟、技術晚熟）、師

5、帶徒手工業(yè)式操作，從數(shù)量級到品種級、品質級的循序演進，是質量建設的必由之路；所以才會有改進與持續(xù)改進的說辭,行為轉變 1、“三基”、“三嚴”說辭，只有在臨床層面才會得坐實；現(xiàn)時口口相傳、文件字眼相傳的三基三嚴，已被衍化為體格檢查、無菌操作、徒手心肺復蘇的故事 2、分級、分類安排臨床醫(yī)務人員進行臨床思維培育訓練、臨床實用技術/操作訓練、行業(yè)表達/社會表達訓練，質量建設才會有內涵、有出路,四大塊 書面評價 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 現(xiàn)場評價 社會評價,書面評價 1、評審申請書 2、自評報告 3、醫(yī)院申報評審需提供的材料 4、自評結果記錄表,醫(yī)療信息統(tǒng)計評價： 1、數(shù)據(jù)性信息

6、 2、醫(yī)院運營性信息 3、績效評價信息,現(xiàn)場評價： 三級： 六章、67節(jié)、342條、636款“課堂作業(yè)” 48款尋常的“核心條款” 二級：六章、63節(jié)、321條、583款“課堂作業(yè)” 33款尋常的“核心條款”,五個層面 質量、安全、服務、管理、績效,質量抓手: 能力培育-素質訓練 科主任查房垂范 主治醫(yī)主導的病例討論 住院醫(yī)查房-科主任點評 副高職及其以上職稱醫(yī)師查房能力展演 手術系列醫(yī)師授權-能級評估與培育 口頭表達與文字表達能力培育 病種臨床診療約定,安全: 防范非醫(yī)療性意外受傷，如跌倒 盡可能小和少的損傷，讓患者免遭較大損害 降低疾病致殘率 維系患者生命

7、 患者安全十條要求,服務: “病人是主體”的主體觀念缺失 形象，印象 患方感受 醫(yī)護人員：語言、情感、行為表達,管理: 賦能論 制衡：硬性執(zhí)行規(guī)、制；作符合性 衡動：訓練、培育、提升作符合性的能力 * 條、款關聯(lián)；“一石數(shù)鳥”,績效: DRGs導入的績效評價指標 運營，運營成本，成本核算 質量、服務、價位“三點一面”決定論 輿情與績效,不少于六個月自評；著手六方面活動 醫(yī)院評審暫行辦法 第三章 評審申請與受理 第十七條 結語：“醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于六個月的自評工作”,六方面活動內涵： 推進醫(yī)院層級管理 規(guī)定院內各種關系 規(guī)范診療活動程序 促成院內信息對稱、

8、分享、共享 提高醫(yī)療質量，確?；颊甙踩? 改善服務形象，避免糾紛生成,七個章節(jié)逐條、逐款認真履行 1、每款都有若干“支持點”或可稱之為應當“符合”要求的點 2、每一點都得仔細“盤查” 3、每一點都會有似做到，又有點兒非做到的感覺,關注“八方面”關聯(lián) 一套一套的關聯(lián)組合！讓人“應接不暇” 如“入轉轉”、“急會診”、“危急值”、“監(jiān)管”、“病情評估”、“患者安全”、“DDD”、“可持續(xù)改進”,“九大”追溯、核查（一） 1、院、科、部門建制與功能 2、院級規(guī)、制與科級規(guī)制 3、院、科、部門關系規(guī)定性 4、醫(yī)院公益性事項 5、“紊亂-有序”，“有序紊亂”：改進的由頭 6、授權：準入、準行的新版表

9、達,“九大”追溯、核查（二） 7、交織在一起的規(guī)章、制度、程序、規(guī)范、指南 8、“非線性”運作概念的引入 9、“醫(yī)院質量”與“醫(yī)療質量”運動程序追溯,十分牢記患者安全及其合法權益 第三章患者安全的十節(jié)、25條、26款、4個核心條款，一點都不能含糊。,怎么做（一） 分析六章節(jié)、五層面、一統(tǒng)計、“四大塊”屬性；抓“權重” 做改進與持續(xù)改進 “整改期”、“帶教評審”、“指導評審” 唱好現(xiàn)場評價這場重頭戲,怎么做（二） 636（583）款“課堂作業(yè)” 尋常的“核心條款” 管理“課堂作業(yè)”缺陷分析與持續(xù)改進 服務形象與印象,“課堂作業(yè)”提要詮釋A,“課堂作業(yè)”提要詮釋B 患者安全（病房管理與病人管理

10、）,“課堂作業(yè)”詮釋C 醫(yī)務人員管理,準入準行,“課堂作業(yè)”詮釋D 病歷書寫事項：,“核心條款”詮釋 A、每天都在做的： 堅持公益性 4 對口支援1.3.1，應急1.4.2 醫(yī)院服務5 急診檢診分診2.3.2 患者安全4 查對制度3.1.2 醫(yī)療質量27 授權4.3.5，30天評價4.5.7 護理管理2 優(yōu)質護理5.3.2，責任制5.3.3 醫(yī)院管理6 三重一大6.1.2，水電氣6.8.2,B、必須要做的（現(xiàn)場評價） 全部應查條款達標率90、60、20 核心條款達標率100、70、20,C、可以做好，現(xiàn)實卻比較差欠的 三級查房，病歷書寫，抗菌素合理使用，多重耐藥菌管理，危急值應用，院

11、、內外會診暨急會診，。,“這樣日常性的事項都做不好，怎么相信你做了深層次的管理” 醫(yī)管司張宗久司長語 2002.4.成都 衛(wèi)生部醫(yī)管司-醫(yī)院評審骨干專家培訓班,怎么做（三） 梳理條款類型： 程序、環(huán)節(jié)、位點類 “過程（或流程）”類 結果類 過程、結果混合類,怎么做（四） 條款結構-內容分析與C、B、A檔： 結構分析 分析與“檔”次關聯(lián) 建制：C 功能、質控、監(jiān)測：B 改進與持續(xù)改進：A,怎么做（五）-評價工具（方法） 聚焦 訪談 追蹤 關聯(lián),PDCA與CBA PDCA關聯(lián) C、B、A檔關聯(lián) 追、訪路徑與C、B、A檔關聯(lián),PDCA與節(jié)、條、款映對示意： “節(jié)”與

12、PDCA，如3.4.1、3.4.2,條與PDCA，,款與PDCA，4.5.3.1,PDCA案例：檢驗與臨床統(tǒng)籌活動,檢驗與臨床統(tǒng)籌活動,臨床醫(yī)技科室統(tǒng)籌活動規(guī)定 一、醫(yī)技檢測單開列 二、標本采集、送達、交接 三、送檢病人陪檢 四、病歷中的記錄要求 五、罰則 六、本規(guī)定自下發(fā)之日起生效施行。 七、醫(yī)務部負責監(jiān)理并會同臨床科室主任共同查處。,PDCA案例：檢驗與臨床統(tǒng)籌活動趨勢圖,條款的自我判別與專家評定 醫(yī)院的主導性、主動性 初始自我判別 自評、自行整改判別 專家評定 統(tǒng)一尺度 公平、公正、公開,做到什么程度 評審結果表達的方式 （一）評審結果采用A、B、C、D、E五檔表達方

13、式。 -優(yōu)秀 -良好 -合格 -不合格,（二）標準條款的性質結果 評分說明的制定遵循循環(huán)原理，即plan,即do，即check，即action，通過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進 D、C、B、A檔與對應性,（三）解決方案思考 明確目標 1、醫(yī)院與專家共同層面：以評促“建”、以評促“改”內涵與專家評審內涵的一致性：實施細則（2012） 2、醫(yī)院層面：歷練“三個轉變”，實現(xiàn)“三個提高”，達到實施細則（2012）規(guī)定要求，跨越“現(xiàn)場評價”“門檻”。 3、專家層面：判別并確認醫(yī)院“現(xiàn)場評價”達標，“四大塊”集成，等級認定，報備批復“現(xiàn)場評價”“,基于醫(yī)院自身“評”、“

14、改”、“建”的專家評審 1、醫(yī)院自身主導性、主動性是前提，也是基準線 2、醫(yī)院決策層運籌力、管理層協(xié)調力、操作層執(zhí)行力的展演 3、專家：對醫(yī)院評、改、建的認同與促進,如何吃透標準 1、標準所載，均為醫(yī)院連軸運轉著的“課堂作業(yè)” 2、標準設計思路、設置條款的導向、評審辦法、考量工具、方式已然作了刷新調整；參評專家，待評醫(yī)院應當與時俱進,摸清醫(yī)院現(xiàn)狀 1、醫(yī)院真實狀況與標準之間差距的總體估量 2、醫(yī)院面對“書面評價”、“統(tǒng)計信息分析評價”、“現(xiàn)場評價”、“社會評價”的估量,評審條款：“改”、“建”明細 1、列“改”、“建”明細表單 2、設計“總盤子” 3、按PDCA循環(huán)“改”、“建” 4、制定“工

15、程”進度表,三個時段，六個步驟 三個時段：,六個步驟： 第一步驟：頂層設計應當妥帖 1、“第一責任人”、領導小組、專職辦公室 2、組織核心小組：研習，整懂實施細則（2011）理念、思路、方法；目標、導向、運用工具、階段目標、改進與持續(xù)改進目標。 3、充分認識新一輪醫(yī)院評審全員、全方位、全過程、全面展開的“四全”特點。 4、“改”、“評”、“建”時間-行為-路徑“總盤子”鋪排。 5、組織院內“第三方”調查，摸查醫(yī)院現(xiàn)狀與標準間的真實差距，作為創(chuàng)建的初始數(shù)據(jù)。,第二步驟： 分段/層鋪排 1、院級：整理“三個關系”；院-科，決策層-管理層-操作層，醫(yī)藥護技-行政后勤 2、科室/部門：以增建的章

16、、制為框架，結合本科室具體情況按標準再作細化、補充，增強可操作性。 3、在整理“三個關系”中學習并履行監(jiān)管職責，有效落實定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，逐步調整管理觀念、思路、方法，增強服務臨床的意識,第三步驟： 組織落實 1、構建醫(yī)院各層級委員會臨床科室管理部門組織架構；便于新一輪醫(yī)院評審，便于改進與持續(xù)改進，與醫(yī)院現(xiàn)時暨發(fā)展規(guī)劃相應的 2、管理層：“陣地”前移到臨床科室，為院科兩級搭建便捷、高效的溝通平臺，以利臨床執(zhí)行力的提升。 3、搞活醫(yī)院質量與安全、醫(yī)療質量與安全管理 4、營造“人人參與”氛圍和局面,第四步驟： 序貫揉查 1、院級宣講部門解讀科室學習領會院內專家答疑信息匯總、整理、發(fā)

17、布新指令臨床科室、管理部門適時調整，糾偏。 2、邀請省內專家現(xiàn)場指導信息再匯總、整理再發(fā)布新指令臨床科室、管理部門再調整，再整改。 3、申請安排“指導評審”：整理指導信息形成新一輪指令部門配合臨床、藥、技科室再學習，再領會，再整改 4、變條款的泛化認識為支撐要素分析、把控。,第五步驟： 客觀評價 1、對照標準條款的性質結果，正確認識“院內第三方”調查生成的初始數(shù)據(jù) 2、充分運用PDCA循環(huán)、追蹤、訪談等工具，正確分析、把握差距成因，問題焦點，解決問題的思路、方法，以“精、深、細、實”為導向，不斷進行有效整改。 3、以專家指點、指導評審為契機，逐次歸結自評結果。,第六步驟： 縮小（與標準的

18、）差距 歸結“改”、“評”、“建”活動，充分考量醫(yī)院自行完成的“現(xiàn)場評價”界定；客觀估量可能的“評審結果” 。,管理工具運用 PDCA循環(huán)的通用性 追蹤、訪談，日?；顒討T用手段 監(jiān)管、分析、綜合、歸納 各門類圖表的適宜性運用 改進與持續(xù)改進的表達,“建”與“評”關系示意（一）,醫(yī)院“現(xiàn)場評價”評建方案,評建過程,評建效果,自我評價,權屬行政部門 授權專家 評審、定等， 報備。,申報評審,“建”與“評”關系示意（二） 醫(yī)院層面：,,“建”與“評”關系示意（三） 醫(yī)藥護技方面：,科室設置（不少于原等級規(guī)模）,技術準入、 準行,設備設施,人員資質、 授權,功能區(qū) 布局、環(huán)境,監(jiān)管部門設置，監(jiān)管實施,,,,,“建”與“評”關系示意（三） 臨床科室：,科室稱謂、執(zhí)業(yè)允許,“整懂”與 “懂整”,改進與持續(xù)改進詮釋 精：理解準確，行為到位，效果圓滿 深：有構架，有層次，有內涵 細：作程序，作環(huán)節(jié)，作為點 實：既承諾，須誠信，必兌現(xiàn),“工程”進度表示意,標準條款的通過要求 總條款 核心條款 （見后頁）,七、程序化，常態(tài)化 有條不紊開展全員、全過程、全方位的全身運動 程序化 常態(tài)化 “拿出認識”，踩穩(wěn)路徑，解開“裹腳”，信步前行！,身無彩鳳雙飛翼 心有靈犀一點通 謝 謝,