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1、產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage)一、概述 產(chǎn)后出血是分娩期最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，它不僅影響產(chǎn)婦的健康，而且至今仍為我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在孕產(chǎn)婦死亡原因的構(gòu)成比中占49.1%。定義：胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml者為產(chǎn)后出血。(postpartum hemorrhage)產(chǎn)后出血包括胎兒娩出至胎盤娩出、胎盤娩出至產(chǎn)后2小時、產(chǎn)后2小時至產(chǎn)后24小時三個時期。發(fā)病率：產(chǎn)后出血的發(fā)病率約為2%，其中80.46%發(fā)生在產(chǎn)后2小時以內(nèi)，尤以胎兒娩出至胎盤娩出之間出血量最多，故產(chǎn)后2小時是防治產(chǎn)后出血的黃金時間，需留產(chǎn)房嚴(yán)密觀察。1992年重慶市孕產(chǎn)婦死亡1

2、70人，產(chǎn)后出血死亡93人，94年重慶市孕產(chǎn)婦死亡126人，產(chǎn)后出血死亡68人，由此可見產(chǎn)后出血的嚴(yán)重性。正常分娩時機(jī)體的止血功能：妊娠后，為了供應(yīng)胎兒的生長發(fā)育所需的營養(yǎng)物質(zhì)，胎盤發(fā)育，同時其血流量逐漸增加，母血經(jīng)過蛻膜螺旋動脈而進(jìn)入胎盤絨毛間隙。第三產(chǎn)程中，胎盤附著處的血流量大約為200ml/分。當(dāng)胎盤剝離時，胎盤附著處的母體血管的終末端發(fā)生斷裂，直接向子宮腔開放。正常分娩時出血量約為200400ml，這是由于機(jī)體具有正常保護(hù)性止血和凝血機(jī)制，主要起作用的是子宮肌纖維強(qiáng)有力的收縮和縮復(fù)功能，形成一種對抗破口處血管內(nèi)壓力的組織壓力，導(dǎo)致出血停止。其次是斷裂血管壁肌層的環(huán)行收縮力，可使流血量減

3、少或停止。此外，胎盤剝離時，胎盤附著處能釋放出凝血活酶，并在局部激活凝血系統(tǒng)，由血小板和纖維蛋白形成凝血塊，封堵胎盤剝離面，進(jìn)一步加速止血過程并使肌纖維放松時也不再出血。二、原因、分類、臨床特點(diǎn)產(chǎn)后出血的原因分為產(chǎn)后宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷、凝血功能障礙四大因素引起，由此分為四種類型的產(chǎn)后出血。（一）產(chǎn)后宮縮乏力：1.定義：產(chǎn)后宮縮乏力使子宮不能正常收縮和縮復(fù)，不能關(guān)閉胎盤附著面的血竇而致出血不止，出血過多。過去產(chǎn)后宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血占90%以上，近年來有下降趨勢，約占50%，可能與經(jīng)產(chǎn)婦減少、醫(yī)療水平的提高有關(guān)。2.原因：（1）產(chǎn)程延長或難產(chǎn)。產(chǎn)婦過度疲勞、精神極度緊張或母親鎮(zhèn)靜、

4、過深麻醉。（2）子宮過度膨脹。雙胎、羊水過多、巨大兒。（3）子宮肌纖維發(fā)育不良或有病理情況。多產(chǎn)（子宮肌纖維化）、子宮肌炎、子宮肌纖維少而結(jié)締組織多、合并肌瘤、子宮畸形。（4）合并嚴(yán)重的并發(fā)癥：貧血、PIH、子宮卒中。（5）前置胎盤，胎盤附著在子宮下段，肌收縮差，血竇不易關(guān)閉。3.臨床表現(xiàn)（1）癥狀：在產(chǎn)程中就有收縮乏力的表現(xiàn)，胎盤剝離延緩而不出血，剝離后出血不止。出血特征：宮縮時出血少，松弛時出血多，血暗紅，或有凝塊。出血多時有失血性貧血及休克的表現(xiàn)：心慌、頭昏、冷汗、煩躁、打呵欠。（2）檢查：陰道大量出血，腹部不能捫及宮底或子宮軟；休克早期或休克時有血壓下降、脈搏增快。4.診斷根據(jù)病史及體

5、征，診斷較容易，但要與宮頸裂傷鑒別。4.治療：加強(qiáng)宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法 (1).按摩子宮止血法：腹壁按摩宮底 腹部陰道雙手按摩子宮底 要有節(jié)律輕柔按摩，按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止。在按摩的同時，可肌注或靜脈緩慢推注縮宮素10u+10%GS20ml，繼以im or iv推注麥角新堿0.2mg（有心臟病者慎用）。然后縮宮素1030u+10%GS500ml ivgtt以維持子宮處于良好的收縮狀態(tài)。麥角新堿使血壓升高，有妊高征者盡量不用。經(jīng)以上處理，多能使子宮收縮而迅速止血。若效果不佳者，可采取以下措施：(2).宮腔填塞無菌紗條：宜及早進(jìn)行。“Z”字形填塞，243

6、6小時取出，不超過48小時。取的速度要慢，取出前先肌注縮宮素、麥角新堿等，作好輸血、手術(shù)準(zhǔn)備，加強(qiáng)抗感染。(3).結(jié)扎子宮動脈：按摩失敗或按摩半小時仍不能使子宮收縮恢復(fù)時，可實(shí)行陰道雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎。若無效則應(yīng)迅速開腹，結(jié)扎子宮動脈。(4).結(jié)扎髂內(nèi)動脈 若上述處理仍無效時，可分離出兩側(cè)髂內(nèi)動脈起始點(diǎn)，結(jié)扎后一般可見子宮收縮良好，并可保留子宮，保留生育功能，在剖宮產(chǎn)時易于施行。(5).子宮切除 當(dāng)以上全部方法均無效時，只能切除子宮，以徹底止血，只是要注意既不能輕易決定切除子宮，也不能憂郁不決而貽誤搶救時機(jī)。（二）胎盤因素 胎盤因素引起產(chǎn)后出血居第二位，約占30%，且近年來有逐漸增多趨勢，

7、多與人工流產(chǎn)或引產(chǎn)與宮腔操作損傷子宮內(nèi)膜或引起局部感染有關(guān)。胎兒娩出后，由于胎盤剝離不全、胎盤剝離后滯留、胎盤嵌頓、胎盤粘連、胎盤植入或胎盤胎膜殘留，都可引起產(chǎn)后出血。1.胎盤剝離不全 由于子宮收縮乏力，第三產(chǎn)程胎盤尚未剝離時過早、過度擠揉子宮或牽拉臍帶，以致胎盤部分剝離，另一部分未剝離，影響子宮收縮，剝離面的血竇開放，出血不止。2.胎盤剝離后滯留胎兒娩出后30分鐘，胎盤尚未娩出者稱為胎盤滯留。處理：人工剝離胎盤，大刮匙清宮。胎盤已完全剝離子宮收縮乏力 產(chǎn)婦體弱，膀胱充盈 腹肌不良 胎盤不能娩出宮腔 子宮收縮不良 產(chǎn)后出血處理：迅速加強(qiáng)宮縮，排空膀胱，牽拉臍帶，娩出胎盤。3.胎盤嵌頓不恰當(dāng)使用

8、宮縮劑,粗暴按摩子宮 子宮收縮不協(xié)調(diào) 宮頸內(nèi)口痙攣性收縮狹窄環(huán) 剝離的胎盤被嵌頓于宮腔子宮收縮不良 產(chǎn)后出血處理：乙醚、安定、阿托品等藥物，放松宮頸，娩出胎盤4.胎盤粘連 胎盤全部或部分粘連于子宮壁上，不能自行剝離，稱胎盤粘連。處理：人工剝離胎盤，刮匙清宮蛻膜發(fā)育不良 子宮內(nèi)膜損傷全部粘連 部分粘連 無出血 剝離部分的血竇不能完全閉合 產(chǎn)后出血5.胎盤植入 因子宮蛻膜發(fā)育不良致胎盤絨毛植入子宮肌層稱胎盤植入。臨床上很少見。根據(jù)植入程度不同可分為：（1）僅與子宮肌層接觸（2）深入子宮肌層（3）深達(dá)漿膜層 根據(jù)植入面積不同又可分為：（1）完全性植入 胎盤不剝離 不出血（2）不完全性植入 胎盤部分剝

9、離 剝離面大出血 處理：多需手術(shù)切除子宮6.胎盤殘留 部分胎盤小葉或副胎盤殘留于子宮壁上，影響子宮收縮及縮復(fù)，引起出血。處理：鉗刮術(shù)（三）軟產(chǎn)道損傷 軟產(chǎn)道損傷引起產(chǎn)后出血居第三位，平均占10%左右，主要與產(chǎn)科手術(shù)有關(guān)。剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血率比陰道分娩高出4倍，多由于子宮切口裂傷所致。陰道裂傷造成產(chǎn)后出血中產(chǎn)鉗助產(chǎn)占一半。目前人們多追求剖宮產(chǎn)，其實(shí)它也有相當(dāng)不好的一面。1.原因（1）胎兒過大，產(chǎn)力過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展快，急產(chǎn)（2）手術(shù)助產(chǎn)不當(dāng)，產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位助產(chǎn)或牽引手法不正確（3）組織堅(jiān)硬缺彈性或外陰疤痕、水腫，可在分娩時擴(kuò)張困難而裂傷。2.分類 剖宮產(chǎn)時子宮切口的裂傷可以直視下發(fā)現(xiàn)，不在今天講

10、的范圍。（1）宮頸裂傷 初產(chǎn)婦常見3點(diǎn)、9點(diǎn)處輕微裂傷，但因此處宮頸組織血管少，以結(jié)締組織為主，出血不多，不需特殊處理。但若是嚴(yán)重的裂傷波及宮頸血管，亦會大出血。也可發(fā)生其他地方的裂傷。鑒別點(diǎn) 產(chǎn)后宮縮乏力 宮頸裂傷出血時間 胎盤娩出后不久 胎兒娩出后出血特點(diǎn) 間歇性、暗紅色 持續(xù)性、鮮紅色子宮收縮狀況 軟、不良 良好、硬子宮底 不清 正常高度用宮縮劑后 出血減少或停止 出血不改變陰道檢查 宮頸無裂傷，宮頸裂傷，血液來自宮腔 并見出血（2）外陰、陰道裂傷 會陰、陰道粘膜下血管豐富，特別是深層組織受損，可引起嚴(yán)重出血。根據(jù)損傷的程度不同，可分為：度：會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，出血不多

11、度：裂傷達(dá)會陰體肌層，累及陰道后壁，裂傷處不規(guī)則，失去原解剖結(jié)構(gòu)，出血多度：指肛門外括約肌撕裂度指撕裂累及陰道直腸隔、直腸壁及粘膜，出血不一定多，但病情嚴(yán)重。3.臨床表現(xiàn)：胎兒娩出后，大量陰道出血，持續(xù)性，鮮紅色，無凝血塊。檢查：脈搏增快，血壓下降，子宮收縮好，陰道大量流血，可見裂傷的部位有活動性出血。4.診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)及陰道窺視檢查可以診斷。接生后，尤其是助產(chǎn)后檢查陰道、宮頸。宮頸檢查不能用手摸，要用兩把卵圓鉗直視下檢查。5.治療：止血的有效措施是及時準(zhǔn)確地修補(bǔ)縫合，恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)。縫合時注意：(1)縫合時要超過頂端0.5cm，防止血管回縮。(2)有活動性出血處要單獨(dú)縫扎。(3)不

12、能穿過直腸壁。(4)分層縫合，縫合不好可致陰道血腫，出血較多，故術(shù)后注意有無血腫的形成。宮頸、陰道、會陰（四）凝血功能障礙 為產(chǎn)后出血較少見的原因。但一旦發(fā)生，死亡率很高。血液?。ㄑ“鍦p少癥、白血病、凝血因子減少、再障貧血等）多在孕前已存在，為妊娠禁忌癥。重癥肝炎、宮內(nèi)死胎滯留過久、胎盤早剝、重度妊高征和羊水栓塞等都可影響凝血或?qū)е翫IC，表現(xiàn)為產(chǎn)后流血不止，不易止血。治療1.若孕早期，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理下，盡早人工流產(chǎn)2.孕中、晚期，應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同治療，爭取去除病因，或使病情明顯好轉(zhuǎn)。3.分娩期：在治療病因同時，使用藥物以改善凝血機(jī)制，輸新鮮血，積極準(zhǔn)備好抗休克及糾正酸中毒等搶救工作。

13、三、治療 原則：迅速止血，糾正失血性休克，控制感染。產(chǎn)后出血的處理，在止血的同時應(yīng)積極進(jìn)行對失血性休克的處理，爭取盡快改善患者的情況，應(yīng)用抗生素控制感染。四、產(chǎn)后出血的預(yù)防1.加強(qiáng)孕期的監(jiān)護(hù)管理，對某些嚴(yán)重病不宜妊娠者，盡早終止妊娠。2.對合并有產(chǎn)科一些并發(fā)癥如羊水過多、巨大兒、妊高征、前置胎盤等要提早住院待產(chǎn)。臨產(chǎn)后嚴(yán)密觀察產(chǎn)程、產(chǎn)力，預(yù)防子宮收縮乏力，提早使用宮縮劑。3.積極處理第三產(chǎn)程 最新觀點(diǎn)：胎兒娩出后幾分鐘后，如胎盤尚未娩出而陰道出血量達(dá)100ml者，即行人工剝離胎盤，以利于降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，這就使第三產(chǎn)程從傳統(tǒng)的30分鐘相應(yīng)縮短。4.提高產(chǎn)科醫(yī)師及產(chǎn)房助產(chǎn)士的技術(shù)水平，盡量減少軟產(chǎn)道的損傷。5.提高產(chǎn)科醫(yī)師的責(zé)任心，加強(qiáng)第四產(chǎn)程的觀察。產(chǎn)后2小時是預(yù)防產(chǎn)后出血的黃金時期，一方面要觀察陰道出血情況，另一方面還要觀察隱性出血及血腫的情況。觀察子宮收縮、血壓、脈搏情況。盡早排尿，防止尿潴留。