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1、初級(jí)護(hù)師考試輔導(dǎo)　　　　 　　　　 內(nèi)科護(hù)理學(xué) 第五章　泌尿系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理 　　常見癥狀護(hù)理 　　慢性腎小球腎炎病人的護(hù)理 　　原發(fā)性腎病綜合征病人的護(hù)理 　　腎盂腎炎病人的護(hù)理 　　腎功能衰竭病人的護(hù)理 　　 第一節(jié)　常見癥狀護(hù)理 　　一、常見癥狀 　?。ㄒ唬┠I性水腫可分為兩類： 　　1.腎炎性水腫：產(chǎn)生機(jī)制主要是由于腎小球?yàn)V過率下降，而腎小管重吸收功能基本正常，從而導(dǎo)致“球-管失衡”，引起水鈉潴留，出現(xiàn)水腫。多見急、慢性腎炎。 　　2.腎病性水腫：主要是由于長期、大量蛋白尿造成血漿蛋白過低，血漿膠體滲透降低

2、，導(dǎo)致液體從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙，而產(chǎn)生水腫。常見于腎病綜合征。 　　腎性水腫一般先發(fā)生在組織疏松部位，如眼瞼及面部，嚴(yán)重者全身水腫，甚至有胸、腹腔積液；腎性水腫多伴有血壓增高、蛋白尿及血尿等。 　?。ǘ┠I性高血壓 　　僅指腎臟病變引起的血壓增高。見于急慢性腎炎、尿毒癥早期等。 　　腎性高血壓具有原發(fā)性高血壓一般癥狀：頭痛、頭暈、耳鳴、失眠等，也可累及臟器，引起相應(yīng)病變，如心臟擴(kuò)大、心力衰竭或發(fā)生高血壓腦病等。高血壓發(fā)生或加重多是導(dǎo)致腎功能損害重要因素，故應(yīng)給予積極治療。 　?。ㄈ┠蛄慨惓? 　　1.正常成人24小時(shí)尿量為1000～2000ml。 　　2.少尿與無尿：24小時(shí)尿量

3、少于400ml為少尿，若少于100ml為無尿，少尿無尿多見于急、慢性腎衰竭及血容量不足而導(dǎo)致的腎小球?yàn)V過率下降。 　　3.多尿：每日尿量＞2500ml稱為多尿。 　　4.夜尿增多：夜尿量超過白天尿量或夜尿持續(xù)＞750ml，提示腎濃縮功能減退。 　?。ㄋ模┑鞍啄? 　　每日尿蛋白量持續(xù)超過150mg稱為蛋白尿。蛋白尿定性均為陽性，而24小時(shí)蛋白定量更可靠。蛋白尿時(shí)，排出的尿液表面有細(xì)小泡沫，且不易消失。常見于各種腎小球疾病。 　　若蛋白尿的發(fā)生是由于運(yùn)動(dòng)、體位、發(fā)熱、寒冷等引起稱為生理性蛋白尿，蛋白尿較輕，一般每日不超過1g，且持續(xù)時(shí)間較短，誘因去除后蛋白尿可在短期內(nèi)消失。 　?。ㄎ澹?/p>

4、血尿 　　新鮮尿離心沉渣后每高倍鏡視野紅細(xì)胞＞3個(gè)，或尿沉渣Addis計(jì)數(shù)12小時(shí)排泄的紅細(xì)胞數(shù)＞50萬，均可診斷為鏡下血尿。尿液外觀為洗肉水樣、血樣或有血凝塊時(shí)，稱為肉眼血尿，1L尿含1ml血液即呈現(xiàn)肉眼血尿。血尿發(fā)生原因多為腎小球腎炎、腎盂腎炎、結(jié)石、腫瘤等。 　?。┠蚵反碳ふ? 　　尿路刺激征包括尿頻、尿急、尿痛、排尿不盡感及下腹墜痛等。 　　1.尿頻：尿意頻繁而尿量不多。 　　2.尿急：一有尿意就急不可待要排尿。 　　3.尿痛：排尿時(shí)膀胱區(qū)和尿道感到攣縮樣疼痛或燒灼感。 　　尿路刺激征常為膀胱三角區(qū)及膀胱頸受刺激所致，多見于尿路感染、結(jié)石等。 　?。ㄆ撸┠I區(qū)疼痛及腎絞

5、痛 　　1.腎區(qū)疼痛：多見于急、慢性腎臟疾病，常表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)持續(xù)或間歇性隱痛或鈍痛，多由于腎包膜牽拉所致。 　　2.腎絞痛：多由輸尿管結(jié)石、血塊等移行所致。表現(xiàn)為病側(cè)突然發(fā)作性絞痛，并向下腹、大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰放射痛，多伴血尿，疼痛劇烈可有惡心嘔吐，大汗淋漓，面色蒼白，甚至引起休克。 　　 　　 　　二、護(hù)理 　?。ㄒ唬┠I性水腫護(hù)理措施 　?。?）休息：嚴(yán)重水腫者應(yīng)以臥床休息為主。 　?。?）飲食護(hù)理：限制水、鈉和蛋白質(zhì)攝入。 　?。?）用藥的護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑等，觀察藥物的療效及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。使用激素和免疫抑制劑時(shí)，應(yīng)特別告知

6、病人及家屬不可擅自加量減量甚至停藥。 　　（二）尿路刺激征護(hù)理措施 　?。?）飲食護(hù)理：在無禁忌證的情形下，囑病人盡量多飲水，勤排尿，以達(dá)到不斷沖洗尿路的目的，減少細(xì)菌在尿路的停留時(shí)間。 　?。?）疼痛護(hù)理：指導(dǎo)病人進(jìn)行膀胱區(qū)熱敷或按摩。 　　（3）高熱護(hù)理：體溫＞39℃時(shí)，應(yīng)進(jìn)行物理降溫，必要時(shí)可按醫(yī)囑給予藥物降溫。 　?。?）藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗生素。 　　重點(diǎn)總結(jié) 　　1.正常成人24小時(shí)尿量為1000～2000ml。 　　2.少尿與無尿：24小時(shí)尿量少于400ml為少尿，若少于100ml為無尿，少尿無尿多見于急、慢性腎衰竭及血容量不足而導(dǎo)致的腎小球?yàn)V過率下降。 　　

7、3.多尿：每日尿量＞2500ml稱為多尿。 　　4.夜尿增多：夜尿量超過白天尿量或夜尿持續(xù)＞750ml，提示腎濃縮功能減退。 　　 第二節(jié)　慢性腎小球腎炎病人的護(hù)理 　　一、病因和發(fā)病機(jī)制 　　大多數(shù)慢性腎炎的病因不明，僅少數(shù)是急性腎炎發(fā)展所致。大多數(shù)慢性腎炎起病即屬慢性腎炎，與急性腎炎無關(guān)。發(fā)病的起始因素是免疫介導(dǎo)炎癥，多數(shù)病例腎小球內(nèi)有免疫復(fù)合物沉積。非免疫性因素在慢性腎炎的發(fā)生與發(fā)展中也可能起重要作用，如高血壓、超負(fù)荷的蛋白飲食等。 　　 　　二、臨床表現(xiàn) 　　1.蛋白尿 是本病必有的表現(xiàn)，尿蛋白量常在1～3g/d。 　　2.血尿 多為鏡下血尿，也出現(xiàn)肉眼血尿及管

8、型尿。 　　3.水腫 多為眼瞼水腫和（或）下肢輕、中度可凹性水腫，一般無體腔積液。 　　4.高血壓 可為輕度，或持續(xù)的中度以上的高血壓。 　　5.腎功能損害 呈慢性進(jìn)行性損害，可因感染、勞累、血壓升高或腎毒性藥物而急劇惡化，去除誘因后腎功能可在一定程度上緩解。 　　6.其他 腎衰竭時(shí)病人可出現(xiàn)貧血。 　　 　　三、輔助檢查 　　1.尿液檢查 蛋白尿，有肉眼血尿或鏡下血尿及管型尿。 　　2.血液檢查 腎功能不全的病人可有內(nèi)生肌酐清除率下降，血尿素氮、血肌酐增高；貧血病人出現(xiàn)血紅蛋白下降；部分病人可有血脂升高，血漿白蛋白降低。 　　3.B超檢查 雙腎可有結(jié)構(gòu)紊亂、縮小等改變。

9、　　4.腎活檢組織病理學(xué)檢查 可以確定慢性腎炎的病理類型。 　　 　　四、治療原則 　　1.休息與飲食 　　低蛋白低磷飲食：應(yīng)精選優(yōu)質(zhì)蛋白食物如雞肉、牛奶、瘦肉等。此飲食可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過狀態(tài)，延緩腎小球硬化和腎功能的減退。水腫、原發(fā)性高血壓病人應(yīng)限制鹽＜3g/d。 　　2.利尿 水腫較明顯的病人，可利尿消腫。 　?。?）氫氯噻嗪、如呋塞米（速尿），長期用藥注意電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀）。 　?。?）螺內(nèi)酯與氨苯蝶啶，為保鉀利尿藥。 　　3.降壓 　?。?）利尿藥 如氫氯噻嗪、呋塞米，對(duì)水鈉潴留的容量依賴性高血壓為首選的利尿藥。 　?。?）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

10、劑如卡托普利，及β-受體阻滯劑如普萘洛爾，以上兩類藥對(duì)腎素依賴性高血壓為首選藥物。另外，還常用鈣通道阻滯劑如硝苯地平，及擴(kuò)血管藥如肼苯達(dá)嗪。 　　4.抗血小板藥物 長期用抗血小板藥物，可改善微循環(huán)，能延緩腎功能衰退，雙嘧達(dá)莫、阿司匹林用量是。 　　【例題】 　　患者既往有腎小球腎炎史，病情穩(wěn)定后上班工作。近日在單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，來醫(yī)院復(fù)查，證實(shí)為慢性腎小球腎炎急性發(fā)作。為迅速而有效的緩解癥狀，下列哪項(xiàng)措施最佳 　　A.臥床休息 　　B.低糖飲食 　　C.利尿降壓 　　D.激素療法 　　E.中醫(yī)療法 ?? 『正確答案』C 『答案解析』患者有高血壓的癥狀，目前最佳的措施

11、是利尿降壓。 　　 　　五、護(hù)理措施 　　1.休息 休息可減輕腎臟負(fù)擔(dān)，減少蛋白尿及水腫。 　　2.控制及預(yù)防感染 　?。?）遵醫(yī)囑給予抗生素，連續(xù)使用1～2周。 　?。?）指導(dǎo)病人避免發(fā)生感染措施。 　　3.用藥指導(dǎo) 　?。?）指導(dǎo)病人遵照醫(yī)囑堅(jiān)持長期用藥，以延緩或阻止腎功能惡化。 　　（2）使用降壓藥時(shí)不宜降壓過快、過低。 　?。?）避免使用損傷腎的藥物。 　　慢性腎小球腎炎重點(diǎn)總結(jié) 　　1.表現(xiàn)：慢性腎衰竭病人常出現(xiàn)貧血。長期高血壓者可出現(xiàn)心腦血管的并發(fā)癥，可有眼底改變。 　　并發(fā)腎功能衰竭。 　　2.治療：以防止或延緩腎功能進(jìn)行性衰退、改善或緩解臨床癥狀

12、及防治嚴(yán)重合并癥為目的，而不以消除尿紅細(xì)胞或輕微尿蛋白為目標(biāo)。 　　3.護(hù)理措施：飲食護(hù)理：慢性腎炎病人一般給予低鹽、適量蛋白質(zhì)、高維生素飲食。對(duì)于有氮質(zhì)血癥的病人，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，宜給予優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白。 　　 　　 第三節(jié)　原發(fā)性腎病綜合征病人的護(hù)理 　　一、病因和發(fā)病機(jī)制 　　腎病綜合征按病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎臟本身疾病，如急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、慢性腎炎等疾病過程中發(fā)生腎病綜合征。繼發(fā)性腎病綜合征是指繼發(fā)于全身系統(tǒng)疾病或先天遺傳性疾病，如糖尿病腎病、腎淀粉樣變、狼瘡性腎炎、過敏性紫癜、感染等。 　　原發(fā)性腎病綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制至今并未

13、完全清楚，較肯定的是免疫因素。 　　 　　二、臨床表現(xiàn) 　　原發(fā)性腎病綜合征一般發(fā)病較急，可于短期內(nèi)發(fā)病，少數(shù)隱匿起病，典型臨床表現(xiàn)如下： 　　1.大量蛋白尿。 　　2.低白蛋白血癥。 　　3.高脂血癥。 　　4.水腫 水腫往往是腎病綜合征病人最常見體征。嚴(yán)重水腫的病人還可出現(xiàn)胸腔、腹腔、心包積液。 　　5.并發(fā)癥 　?。?）感染：是常見的并發(fā)癥。 　?。?）血栓及栓塞：多見于腎靜脈、下肢靜脈，較少見其他靜脈及動(dòng)脈。腎靜脈血栓形成可使腎病綜合征加重。 　?。?）急性腎衰竭：多見于50歲以上的病人。 　　（4）其他：長期高脂血癥引起動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病等心血管并發(fā)癥；長期

14、大量蛋白尿可導(dǎo)致嚴(yán)重的負(fù)氮平衡和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，引起肌肉萎縮、兒童生長發(fā)育障礙。 　　 　　三、輔助檢查 　　1.尿液檢查 尿蛋白定性一般為+++～++++，尿中可有紅細(xì)胞、管型等。24小時(shí)尿蛋白定量測(cè)定＞3.5g。 　　2.血液檢查 血清白蛋白低于30g/L，血清膽固醇、三酰甘油、低及極低密度脂蛋白可升高。 　　3.腎功能檢查 腎衰竭時(shí)血尿素氮、血肌酐升高。 　　4.腎活檢病理檢查 可以明確腎小球的病變類型，對(duì)指導(dǎo)治療及明確預(yù)后有重要意義。 　　5.腎B超檢查 雙腎正常或縮小。 　　 　　四、治療原則 　　1.一般治療 　?。?）休息：嚴(yán)重水腫、體腔積液時(shí)需臥床休息。

15、 　　（2）飲食：蛋白攝入量應(yīng)為正常入量[1.0g/（kg·d）]的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動(dòng)物蛋白），熱量要保證充分，每日每千克體重不少于30～35kcal/kg。多吃不飽和脂肪酸（植物油及魚油）。 　　2.對(duì)癥治療 　　（1）利尿消腫 　　1）噻嗪類利尿藥與保鉀利尿藥合用。 　　2）提高血漿膠體滲透壓：羥乙基淀粉或低分子右旋糖酐500ml靜脈點(diǎn)滴。 　　靜脈輸注血漿或白蛋白可提高血漿膠體滲透壓從而利尿。 　　（2）減少尿蛋白：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能直接降低腎小球內(nèi)高壓，減少尿蛋白排泄，并延緩腎功能損害。常用卡托普利。 　　3.抑制免疫與炎癥反應(yīng)的治療 　?。?）糖皮質(zhì)激

16、素。首選 　?。?）細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺是目前最常用的細(xì)胞毒藥物。不良反應(yīng)有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎及脫發(fā)，并可出現(xiàn)性腺抑制（尤其男性）。 　?。?）環(huán)孢素：激素及細(xì)胞毒藥物治療無效的難治性腎病綜合征可試用環(huán)孢素。該藥價(jià)格昂貴且不良反應(yīng)大（肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等），停藥后易復(fù)發(fā)。 　　4.并發(fā)癥防治 　?。?）感染：一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)及時(shí)選用敏感、強(qiáng)效及無腎毒性的抗生素。 　　（2）血栓及栓塞：當(dāng)血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)時(shí)應(yīng)及時(shí)給予抗凝劑，一旦出現(xiàn)血栓或栓塞時(shí)應(yīng)及早溶栓，并配合應(yīng)用抗凝藥。 　?。?）急性腎衰竭：利尿無效且達(dá)到透析指征時(shí)應(yīng)進(jìn)行血液透析。 　

17、　5.中醫(yī)中藥治療 如雷公藤等。 　　 　　五、護(hù)理措施 　　1.飲食護(hù)理 　　（1）蛋白質(zhì)為高生物效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白。 　?。?）供給充足的熱量。 　?。?）水腫時(shí)低鹽飲食，鈉的攝入量不超過3g/d，勿食腌制食品。 　?。?）水的攝入量應(yīng)根據(jù)病情而定，高度水腫而尿量少者應(yīng)嚴(yán)格控制入量。準(zhǔn)確記錄出入量。 　?。?）及時(shí)補(bǔ)充各種維生素及微量元素。 　　問題：蛋白？熱量？水？ 　　2.用藥護(hù)理 　?。?）應(yīng)用激素大劑量沖擊治療時(shí)，應(yīng)對(duì)病人實(shí)施保護(hù)性隔離措施，防止繼發(fā)感染。 　?。?）使用環(huán)磷酰胺時(shí)需注意預(yù)防出血性膀胱炎的發(fā)生，鼓勵(lì)病人多飲水，保證尿量，減少藥物對(duì)腎臟的毒性作用。

18、靜脈輸注此藥前后均需先用生理鹽水沖洗，在輸注過程中要注意預(yù)防外滲，如發(fā)生外滲需立即進(jìn)行局部處理。 　?。?）應(yīng)用抗凝藥物，要注意觀察尿、便顏色，觀察皮膚黏膜有無出血的傾向。 　　【例題】 　　A.血尿、蛋白尿、水腫、高血壓 　　B.蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、腎功能損害 　　C.發(fā)作性肉眼血尿、無水腫及高血壓 　　D.水腫、蛋白尿、高脂血癥、低白蛋白血癥 　　E.蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能損害 　　1.慢性腎小球腎炎 ?? 『正確答案』B 『答案解析』慢性腎小球腎炎：蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、腎功能損害。 　　2.腎病綜合征 ?? 『正確答案』D 『答案

19、解析』腎病綜合征：水腫、蛋白尿、高脂血癥、低白蛋白血癥。 　?。ü灿妙}干）患者，男性，50歲。2型糖尿病10年，近半個(gè)月發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，并逐漸加重，常感乏力，頭暈，遂來醫(yī)院就診，查血漿白蛋白25g/L，血清膽固醇及三酰甘油升高，血肌酐、尿素氮正常，查體：血壓170/110mmHg，上下肢重度可凹性水腫。診斷：腎病綜合征。 　　1.為明確診斷應(yīng)做哪項(xiàng)檢查 　　A.尿常規(guī) 　　B.內(nèi)生肌酐清除率 　　C.24小時(shí)尿蛋白定量 　　D.血常規(guī) 　　E.腎活檢 ?? 『正確答案』C 『答案解析』腎病綜合征還需要檢查24小時(shí)尿蛋白定量。 　　2.責(zé)任護(hù)士對(duì)患者出院前的健康教育

20、中對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)極為重要的一項(xiàng)指導(dǎo)是 　　A.遵醫(yī)囑服藥 　　B.避免勞累和感染 　　C.定期門診復(fù)查 　　D.增強(qiáng)抵抗力 　　E.保持情緒樂觀 ?? 『正確答案』B 『答案解析』腎病綜合征患者要避免勞累和感染。 　　腎病綜合征重點(diǎn)總結(jié) 　　1.特點(diǎn)： 　?、俅罅康鞍啄颍虻鞍锥浚?.5g/d） 　?、诘偷鞍籽Y（血漿白蛋白＜30g/L） 　　2.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 　?。?）起始足量、共服8～12周。 　　（2）緩慢減、撤藥、長期維持。 　　3.護(hù)理措施： 　?。?）飲食護(hù)理：宜給予優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白。 　?。?）環(huán)磷酰胺：容易引起出血性膀胱炎。 　　 第

21、四節(jié)　腎盂腎炎病人的護(hù)理 　　一、病因 　　1.致病菌 以大腸桿菌最為多見。 　　2.感染途徑 上行感染、血行感染、淋巴管感染、直接感染。上行感染是最常見的感染途徑。 　　 　　3.易感因素 　　（1）尿路梗阻：如結(jié)石，腫瘤等。 　?。?）尿路畸形：如腎、腎盂、輸尿管畸形，多囊腎、馬蹄腎等。 　　（3）機(jī)體抵抗力降低：如糖尿病或長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的病人等。 　?。?）女性。 　?。?）泌尿系統(tǒng)局部損傷與防御機(jī)制的破壞：如外傷、手術(shù)、導(dǎo)尿?qū)е吗つp傷，使細(xì)菌進(jìn)入深部組織而發(fā)病。 　　【例題】 　　腎盂腎炎患者尿路感染最常見的致病菌是 　　A.葡萄球菌 　　B.

22、變形桿菌 　　C.大腸桿菌 　　D.副大腸桿菌 　　E.糞鏈球菌 ?? 『正確答案』C 『答案解析』致病菌以大腸桿菌最為多見 　　 　　二、臨床表現(xiàn) 　　1.急性腎盂腎炎： 　?。?）全身表現(xiàn)。 　?。?）腎臟和尿路局部表現(xiàn)： 　　可有或無尿頻、尿急、尿痛、恥骨弓上不適等尿路刺激征，常伴腰痛或腎區(qū)不適、肋脊角有壓痛和（或）叩擊痛。 　?。?）尿液變化：外觀渾濁，可見膿尿或血尿。 　?。?）并發(fā)癥：腎乳頭壞死；腎周圍膿腫。 　　【例題】 　　患者女，32歲。寒戰(zhàn)、高熱、尿頻、尿急、腰痛3個(gè)月。鏡檢：尿白細(xì)胞＞5個(gè)/高倍視野，初步診斷為 　　A.腎結(jié)核 　　

23、B.急性腎盂腎炎 　　C.急性腎小球腎炎 　　D.慢性腎炎急性發(fā)作 　　E.慢性腎小球腎炎 ?? 『正確答案』B 『答案解析』寒戰(zhàn)、高熱、尿頻、尿急、腰痛首選考慮急性腎盂腎炎。 　　2.慢性腎盂腎炎 　　大多數(shù)因急性腎盂腎炎治療不徹底發(fā)展而來。臨床表現(xiàn)多不典型，病程長，遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。急性發(fā)作時(shí)可有全身及尿路刺激癥狀，與急性腎盂腎炎相似。 　　部分病人僅有低熱乏力，多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，稱為無癥狀性菌尿，還有病人以高血壓、輕度水腫為首發(fā)表現(xiàn)。 　　慢性腎盂腎炎后期有腎功能減退癥狀。 　　3.并發(fā)癥 多見于嚴(yán)重急性腎盂腎炎，可有腎周圍炎、腎膿腫、敗血癥等。 　　

24、　　三、輔助檢查 　　1.尿常規(guī)和尿細(xì)胞計(jì)數(shù) 尿蛋白少量，尿沉渣白細(xì)胞、紅細(xì)胞增多，其中以白細(xì)胞最常見。若見白細(xì)胞（或膿細(xì)胞）管型，對(duì)腎盂腎炎有診斷價(jià)值。 　　2.血常規(guī) 急性期血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高并可見中性粒細(xì)胞核左移，慢性期血紅蛋白可降低。 　　3.尿細(xì)菌定量培養(yǎng) 臨床常用清潔中段尿做細(xì)菌培養(yǎng)、菌落計(jì)數(shù)，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)的臨床意義為：菌落計(jì)數(shù)≥105/ml為有意義。 　　4.腎功能檢查 尿滲透濃度下降，肌酐清除率降低，血尿素氮、肌酐增高。 　　5.尿抗體包裹細(xì)菌檢查 若表面有抗體包裹則大多屬腎盂腎炎。 　　6.其他檢查：X線檢查造影：包括靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影等。協(xié)助明確有無腎盂

25、、腎盞變形、縮窄、腎腫瘤等。一般用于慢性腎盂腎炎的檢查。 　　 　　四、治療原則 　　1.急性腎盂腎炎 　?。?）一般治療：多飲水，保持每日尿量在2500ml以上。 　?。?）抗菌藥物治療：用藥一般療程為10～14日，或至癥狀完全消失，尿檢陰性后再用藥3～5日。 　　2.慢性腎盂腎炎 　?。?）一般治療：尋找易感因素。 　　（2）抗菌藥物治療：不要用氨基糖苷類抗生素，多需兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用，療程2～4周，或輪換用藥。 　　 　　五、護(hù)理措施 　　1.休息及多飲水：急性發(fā)作期的第1周應(yīng)臥床休息。 　　2.疼痛的護(hù)理：減輕疼痛的方法為臥床休息，采用屈曲位，盡量不要站立或坐立，

26、因?yàn)檎玖r(shí)腎臟受到牽拉。 　　3.藥物護(hù)理：喹諾酮類可引起輕度消化道反應(yīng)，皮膚瘙癢等；氨基糖苷類抗生素對(duì)腎臟和位聽神經(jīng)均有毒性，使用期間注意詢問病人的聽力。 　　4.清潔中段尿培養(yǎng)標(biāo)本的采集：做尿細(xì)菌定量培養(yǎng)時(shí)，最好用清晨第一次清潔、新鮮中段尿液送檢。 　　【例題】 　　女，32歲，發(fā)熱，腰痛，尿頻，尿急，尿痛1天來院檢查，以往無類似發(fā)作史，查：T39℃，腎區(qū)有叩擊痛，尿WBC滿視野，RBC20～30個(gè)/HP，下列護(hù)理措施不正確的是 　　A.清淡富有營養(yǎng)的飲食 　　B.補(bǔ)充多種維生素 　　C.冰袋降溫 　　D.臥床休息 　　E.不宜多飲水 ?? 『正確答案』E 『答案解

27、析』急性腎盂腎炎患者需多飲水，保持每日尿量在2500ml以上。 　　患者，女性，25歲，孕7個(gè)月余，今日晨起突發(fā)畏寒、發(fā)熱，測(cè)體溫39.2℃，伴乏力、惡心、嘔吐，下腹墜痛，排尿時(shí)有燒灼感，門診查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高，尿常規(guī)見白細(xì)胞管型。查體有腎區(qū)叩擊痛（＋）。診斷為急性腎盂腎炎。 　　1.該患者發(fā)病的易感因素是 　　A.感染使機(jī)體抵抗力降低 　　B.可能有泌尿系統(tǒng)局部損傷 　　C.尿路梗阻 　　D.女性處于妊娠期因內(nèi)分泌改變易發(fā)病 　　E.年齡因素 ?? 『正確答案』D 『答案解析』此患者由于處于妊娠期因內(nèi)分泌改變導(dǎo)致發(fā)病。 　　2.下列針對(duì)該

28、患者的治療要點(diǎn)，其中不正確的是 　　A.休息1～2周 　　B.鼓勵(lì)患者多飲水，保證每天尿量2500ml以上 　　C.抗菌藥物治療10～14天，待癥狀完全消失后即可停藥 　　D.口服碳酸氫鈉以堿化尿液 　　E.補(bǔ)充營養(yǎng)以增加抵抗力 ?? 『正確答案』C 『答案解析』用藥一般療程為10～14日，尿檢陰性后再用藥3～5日。 　　腎盂腎炎重點(diǎn)總結(jié) 　　1.致病菌以腸道細(xì)菌大腸桿菌最多。 　　2.感染途徑：上行感染最常見。 　　3.尿流不暢和尿路梗阻，是最主要的易感因素。 　　4.表現(xiàn)：可有或無尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，常伴腰痛或腎區(qū)不適、肋脊角有壓痛和（或）叩擊痛。

29、 　　5.護(hù)理措施 　?。?）飲食護(hù)理：盡量多飲水，每日尿量在2500ml以上。 　?。?）急性期第一周臥床休息。 　　 第五節(jié)　慢性腎衰竭病人的護(hù)理 　　一、病因 　　1.原發(fā)性腎臟疾?。喝缒I小球腎炎、慢性腎盂腎炎。 　　2.繼發(fā)于全身疾病的腎臟病變：如高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等。 　　3.慢性尿路梗阻：如結(jié)石。 　　4.先天性疾病：如多囊腎、遺傳性腎炎、腎發(fā)育不良等均可導(dǎo)致腎衰竭。我國以慢性腎小球腎炎、梗阻性腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥等較多見。 　　【例題】 　　在我國引起慢性腎功能衰竭的最常見疾病是 　　A.慢性腎

30、盂腎炎 　　B.慢性腎小球腎炎 　　C.狼瘡性腎炎 　　D.腎小動(dòng)脈硬化癥 　　E.糖尿病腎病 ?? 『正確答案』B 『答案解析』在我國引起慢性腎功能衰竭的最常見疾病是慢性腎小球腎炎。 　　 　　二、臨床表現(xiàn) 　?。ㄒ唬┐x產(chǎn)物、毒素積蓄引起的中毒癥狀 　　1.消化系統(tǒng)：胃腸道癥狀是最早、最常出現(xiàn)的癥狀。 　　2.心血管系統(tǒng)： 　?。?）高血壓：約80%以上病人有高血壓，最常見。 　　（2）心力衰竭：可表現(xiàn)為急性左心衰竭、慢性全心衰竭，是常見死亡原因。 　　（3）尿毒癥性心包炎。 　?。?）動(dòng)脈粥樣硬化：本病病人常有高三酰甘油血癥及膽固醇升高，動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)

31、展迅速。 　　【例題】 　　慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)中最早、最常見的癥狀是 　　A.貧血 　　B.尿毒性心臟病 　　C.代謝性酸中毒 　　D.胃腸道癥狀如食欲缺乏、惡心、嘔吐等 　　E.高血壓 ?? 『正確答案』D 『答案解析』胃腸道癥狀是最早、最常出現(xiàn)的癥狀，如食欲缺乏、惡心、嘔吐等 　　尿毒癥患者心血管系統(tǒng)最常見的表現(xiàn)為 　　A.高血壓. 　　B.心力衰竭 　　C.心律失常 　　D.尿毒癥性心肌病 　　E.尿毒癥性心包炎 ?? 『正確答案』A 『答案解析』約80%以上病人有高血壓，最常見。 　　3.血液系統(tǒng)： 　　（1）貧血：尿毒癥病人常有的癥狀

32、。 　　（2）出血傾向：主要為尿毒癥時(shí)血小板容易被破壞所致。 　?。?）白細(xì)胞異常：中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染。部分病人白細(xì)胞減少。 　　4.呼吸系統(tǒng)：代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、胸膜炎、肺炎等，酸中毒時(shí)呼吸深而長。 　　5.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：后期可出現(xiàn)性格改變、幻覺、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。 　　6.腎性骨營養(yǎng)不良癥：又稱腎性骨病?？沙霈F(xiàn)纖維化骨炎、尿毒癥骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，病人可有骨酸痛，行走不便等。 　　7.皮膚表現(xiàn)：常見皮膚瘙癢。病人面色較深而萎黃，輕度水腫，稱“尿毒癥”面容，與貧血、尿素霜的沉積等有關(guān)。 　　8.

33、內(nèi)分泌失調(diào)：病人的血漿活性維生素D3、紅細(xì)胞生成激素降低。常有性功能障礙，女性病人月經(jīng)不規(guī)則甚至閉經(jīng)。男性病人常有陽痿現(xiàn)象。 　　9.代謝紊亂：尿毒癥時(shí)毒素可干擾胰島素作用，且加強(qiáng)外周組織對(duì)胰島素的抵抗性，故可表現(xiàn)空腹血糖輕度升高，糖耐量異常。因長期惡心、嘔吐使蛋白質(zhì)攝入不足，出現(xiàn)負(fù)氮平衡及低蛋白血癥。 　　10.繼發(fā)感染：以肺部及泌尿系統(tǒng)感染多見。 　　（二）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 　　1.脫水或水腫：容易脫水和水腫為尿毒癥常見的特點(diǎn)。 　　2.高鉀血癥及低鉀血癥：腎衰晚期，鉀平衡失調(diào)多見。 　　3.酸中毒：尿毒癥病人都有輕重不等的代謝性酸中毒。嚴(yán)重者出現(xiàn)柯氏呼吸（kussma

34、ul呼吸）。 　　4.低鈣血癥與高磷血癥：慢性腎衰竭時(shí)，尿磷排出減少，血磷升高。為維持鈣、磷乘積，血鈣下降。 　　 　　三、輔助檢查 　　1.血常規(guī) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，血紅蛋白多在80g/L（8g/dl）以下。 　　2.尿液檢查 尿比重低。尿蛋白+～+++，晚期可陰性。尿沉渣有管型，蠟樣管型對(duì)診斷有意義。 　　3.腎功能檢查 肌酐清除率多在30ml/min以下，血肌酐、尿素氮、尿酸增高。血清電解質(zhì)增高或降低，有代謝性酸中毒。 　　4.B超或X線平片 雙腎體積小。 　　 　　四、治療原則 　　1.治療基礎(chǔ)疾病和加重腎衰竭的因素。 　　2.飲食治療 低蛋白[0.6～0.8g/（

35、kg·d）]，高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等。尿量在1000ml/d以上而又無水腫者，可不限制飲水。 　　3.必需氨基酸的應(yīng)用 使血尿素氮下降，改善尿毒癥癥狀。 　　4.對(duì)癥治療 　　（1）高血壓：容量依賴型病人，限水鈉、配合利尿藥及降壓藥等綜合治療；對(duì)腎素依賴型高血壓，應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。 　?。?）感染：慢性腎衰竭出現(xiàn)感染時(shí)，應(yīng)積極控制感染。 　?。?）代謝性酸中毒：酸中毒不嚴(yán)重可口服碳酸氫鈉。酸中毒明顯，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿。在糾正酸中毒過程中同時(shí)補(bǔ)鈣，防止低鈣引起的手足抽搐。 　?。?）貧血：重組人紅細(xì)胞生成素是治療腎性貧血的特效藥，同時(shí)應(yīng)補(bǔ)充造血原料（鐵劑、葉

36、酸），嚴(yán)重貧血可適當(dāng)輸新鮮血。 　?。?）腎性骨病：骨化三醇提高血鈣對(duì)骨軟化癥療效甚佳，甲狀旁腺次全切除對(duì)纖維性骨炎、轉(zhuǎn)移性鈣化有效。 　　5.透析療法 透析療法可代替失去功能的腎臟排泄各種毒物，減輕癥狀，維持生命。 　　6.腎移植 對(duì)慢性腎衰竭的病人，經(jīng)保守治療無效時(shí)，應(yīng)考慮腎移植。 　　 　　五、護(hù)理措施 　　1.水腫的護(hù)理：指導(dǎo)病人限制液體攝入量，控制水的入量＜1500ml/d，并給予低鹽（＜2g/d）飲食。 　　2.預(yù)防感染： 　?。?）增加營養(yǎng)，透析病人要進(jìn)正常蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為每日每千克體重1.2g，優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上。 　　（2）透析治療時(shí)嚴(yán)格無菌操作，

37、家庭腹膜透析時(shí)必須每日進(jìn)行房間空氣消毒。 　　（3）長期臥床的病人，應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，以預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生。 　　【例題】 　　慢性腎衰竭患者需嚴(yán)格記錄出入液量是因?yàn)榛颊哂? 　　A.脫水 　　B.水腫 　　C.脫水或水腫 　　D.低鉀血癥 　　E.低鈉血癥 ?? 『正確答案』C 『答案解析』慢性腎衰竭患者有脫水或水腫的可能發(fā)生，需嚴(yán)格記錄出入液量。 　　A.瘦肉 　　B.動(dòng)物內(nèi)臟、骨髓 　　C.限鈉 　　D.糖類 　　E.豆制品 　　1.慢性腎功能衰竭低蛋白飲食應(yīng)主要補(bǔ)充 ?? 『正確答案』A 『答案解析』慢性腎功能衰竭低蛋白飲食應(yīng)主要補(bǔ)充瘦肉。 　　2.尿毒癥飲食中應(yīng)避免 ?? 『正確答案』B 『答案解析』尿毒癥飲食中應(yīng)避免動(dòng)物內(nèi)臟、骨髓。 　　3.慢性腎功能衰竭病人的熱量供應(yīng)，主要靠 ?? 『正確答案』D 『答案解析』慢性腎功能衰竭病人的熱量供應(yīng)，主要靠糖類。 　　慢性腎功能衰竭重點(diǎn)總結(jié) 　　1.病因：慢性腎小球腎炎為最常見病因。 　　2.護(hù)理措施 　　（1）水腫的護(hù)理：指導(dǎo)病人限制液體攝入量，控制水的入量＜1500ml/d，并給予低鹽（＜2g/d）飲食。 　　（2）增加營養(yǎng)，透析病人要進(jìn)正常蛋白飲食，蛋白質(zhì)攝入量為每日每千克體重1.2g，優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上。