《病理生理學(xué)課件：第十八章 腎功能不全》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《病理生理學(xué)課件：第十八章 腎功能不全（97頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、 概 述(Introduction)近曲小管重吸收模式近曲小管重吸收模式 髓袢重吸收功能髓袢重吸收功能遠曲小管和集合管正常重吸收遠曲小管和集合管正常重吸收 腎臟生理功能腎臟生理功能 排泄代謝產(chǎn)物 排 酸 保 堿 保持內(nèi)環(huán)境恒定 泌泌尿尿 內(nèi)內(nèi)分分泌泌功功能能 分泌內(nèi)分泌激素 滅活內(nèi)分泌激素 調(diào)節(jié)正常功能代謝 促胃液素甲狀旁腺素胰島素促紅細胞生成素 1,25-二羥VD3 前列腺素 腎素 腎功能不全 各種病因使腎功能發(fā)生嚴重障礙時，會出現(xiàn)代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，腎臟內(nèi)分泌功能障礙，從而出現(xiàn)一系列癥狀和體征的臨床綜合征。急性腎功能不全急性腎功能不全 慢性腎功能不全慢性腎功能

2、不全尿毒癥尿毒癥 分 類GFR：單位時間內(nèi)兩腎生成超濾液的量。（125ml/min，180L/day）GFR超濾系數(shù)K f有效濾過壓有效濾過壓 K f 對水的通透性對水的通透性濾膜面積濾膜面積有效濾過壓有效濾過壓腎小球毛細血管壓腎小球毛細血管壓(囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓毛細血管血漿膠體滲透壓)1、腎小球濾過率(GFR)下降一、腎小球濾過功能障礙尿路梗阻、腎小管尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫阻塞、腎間質(zhì)水腫腎球囊腔腎球囊腔基底膜基底膜毛細血管腔毛細血管腔重吸收重吸收 Na+的重吸收的重吸收 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 HCO3 分泌分泌K+、H+、有機酸、有機酸第二節(jié)第二節(jié) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭

3、（acute renal failure,ARFacute renal failure,ARF）概念分類及病因發(fā)病機制機體代謝功能變化防治原則ARF：是指各種病因引起雙側(cè)腎臟在短期內(nèi)泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴重紊亂的病理過程。主要表現(xiàn)為腎小球濾過率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改變、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒等。概 念多數(shù)病人伴有少尿或無尿（少尿型急性腎功能衰竭）少數(shù)病人尿量并不減少，但腎臟排泄障礙，氮質(zhì)血癥明顯（非少尿型急性腎功能衰竭）ARF是一種臨床危重癥，大多數(shù)病人是無癥狀的，臨床表現(xiàn)有身體不適、少尿、血尿、腰痛、呼吸困難、水腫、高血壓或腦病。診斷主要依據(jù)實驗室資料

4、。分類與病因acute prerenal failureacute intrarenal failureacute postrenal failure(一)腎前性ARF定義：定義：由于腎灌流量急劇下降所引起的 ARF(功能性)病因：病因：shock;bleeding;crush injury;serious burn;acute heart failure;serious infection（循環(huán)衰竭）特點：特點：尿少，比重高 尿鈉濃度低 尿/血肌酐比值高40 尿蛋白（）尿沉渣（）(一)腎前性ARF(二)腎性ARF定義：定義：由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的ARF（急性腎實質(zhì)損傷）。病因：病因：1、

5、腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾病 2、急性腎小管壞死 (acute tubular necrosis,ATN)ATN的病因（1）腎缺血和再灌注損傷（2）腎毒物外源性毒物內(nèi)源性毒物金屬、抗生素、金屬、抗生素、腫瘤化療藥物、免腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、疫抑制劑、造影劑、有機化合物、生物有機化合物、生物毒素等毒素等肌紅蛋白肌紅蛋白血紅蛋白血紅蛋白尿酸尿酸 特點：尿少，比重低 尿鈉濃度高 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+）尿沉渣（+），管型，細胞碎片 (二)腎性ARF(三)腎后性ARF（尿路阻塞）定義：定義：指從腎盂到尿道外口任何部位 的尿路急性梗阻所引起的ARF。病因：病因：泌尿道周圍腫物壓迫，結(jié)石；

6、前列腺病變特點：特點：早期無腎實質(zhì)受損；解除梗阻，腎功能恢復(fù)；長期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。中心環(huán)節(jié)：GFR 發(fā)病機制 腎血管因素 腎小管損傷 腎小球濾過系數(shù)降低 發(fā)病機制（一）腎血管因素（一）腎血管因素（一）腎血管因素（一）腎血管因素1 1、腎灌注壓降低、腎灌注壓降低腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié)GFR不變BP 80160 mmHgGFR降低降低BP80 mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎血管收縮（一）腎血管因素（一）腎血管因素2 2、腎血管收縮，腎血流減少、腎血管收縮，腎血流減少機制兒茶酚胺（兒茶酚胺（catecholamine,CAcatech

7、olamine,CA）增多）增多腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素系統(tǒng)（RASRAS）激活）激活激肽和前列腺素激肽和前列腺素內(nèi)皮素合成增加內(nèi)皮素合成增加 休克休克 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 腎中毒腎中毒交感交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎皮質(zhì)外層血流腎皮質(zhì)外層血流皮質(zhì)腎單位入球皮質(zhì)腎單位入球小動脈對小動脈對CA敏感性高敏感性高血兒茶酚胺血兒茶酚胺 (CA)（一）腎血管因素（一）腎血管因素3 3、腎血管內(nèi)皮細胞腫脹、腎血管內(nèi)皮細胞腫脹 a腎缺血，ATP不足，“鈉泵”失靈 b腎缺血再灌注產(chǎn)生大量氧自由基損傷血管內(nèi)皮細胞（一）腎血管因素（一）腎血管因素4 4、腎血管內(nèi)凝血、腎血管內(nèi)凝血與腎衰時血液流變

8、學(xué)的變化有關(guān)：a纖維蛋白原增多引起血黏度增高b紅細胞聚集和變形能力降低c血小板聚集d白細胞黏附、嵌頓腎血管內(nèi)微血栓形成（腎內(nèi)DIC）（二）腎小管損傷（二）腎小管損傷（1）腎小管原尿返流（2）腎小管阻塞 （3）管-球反饋機制失調(diào)腎小管壞死腎小管壞死基底膜斷裂基底膜斷裂原尿反流至原尿反流至腎間質(zhì)腎間質(zhì)間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫少尿少尿壓迫管周壓迫管周Cap腎小管血供腎小管血供壓迫腎小管壓迫腎小管腎小管阻塞腎小管阻塞腎缺血、腎中毒腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死急性腎小管壞死脫落細胞及碎片脫落細胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、擠壓綜合征溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內(nèi)壓升高管腔內(nèi)壓升高GFR腎小管阻

9、塞腎小管阻塞藥物結(jié)晶等藥物結(jié)晶等管腔沉積管腔沉積 Urine flow Denuded tubular membrane Injured tubular cells Obstruction from debris and necrotic cells近曲小管重吸收NaCl遠曲小管重NaCl 管-球反饋異常激活入球小動脈收縮、GFR ATN時：（三）腎小球濾過系數(shù)降低（三）腎小球濾過系數(shù)降低GFR=濾過系數(shù)（Kf）有效濾過壓Kf代表腎小球的通透能力，與濾過膜的面積及其通透狀態(tài)有關(guān)。腎缺血或腎中毒 Kf 機體功能與代謝變化少尿型少尿型和非少尿型少尿期少尿期(oliguric phase)(olig

10、uric phase)恢復(fù)期恢復(fù)期（recovery phaserecovery phase）多尿期多尿期 （diuretic phasediuretic phase）少尿型少尿型ARFARF移行期移行期 （diuretic phasediuretic phase）少尿型少尿型ARFARF少尿期少尿期 1、尿的變化 少尿：尿量400ml/d,17ml/h 無尿：每日尿量在100ml以下 尿鈉增高，尿比重降低 血尿、蛋白尿、管型尿腎前性與腎性ARF尿變化的比較2、水中毒（water intoxication）原因：少尿、分解代謝導(dǎo)致內(nèi)生水、攝入水過多 影響：細胞水腫、稀釋性低鈉血癥。對ARF患者

11、，應(yīng)嚴密控制補液的速度和量。少尿型少尿型ARFARF少尿期少尿期3、高鉀血癥*（hyperkalemia）原因：尿量 排鉀 組織損傷和分解代謝 引起鉀釋放 酸中毒 H+-K+交換 低血鈉原尿鈉遠曲小管K+-Na+交換 輸入庫存血或食入含鉀量高的食物或藥物 少尿型少尿型ARFARF少尿期少尿期GFRGFR 酸性產(chǎn)物排出酸性產(chǎn)物排出腎小管泌腎小管泌H+及泌及泌NH3能力能力 NaHCONaHCO3 3重吸收重吸收 分解代謝分解代謝 固定酸固定酸產(chǎn)生產(chǎn)生 代謝性酸中毒代謝性酸中毒4、代謝性酸中毒（metabolic acidosis）5、氮質(zhì)血癥（azotemia）-腎功能衰竭時，由于GFR 降低，

12、尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加。少尿型少尿型ARFARF少尿期少尿期“死亡三角”少尿型少尿型ARFARF酸中毒低血鈉高血鉀少尿期少尿期 特點：特點：尿量增加尿量增加到400ml/d以上。意義：意義：尿量的進行性增加說明腎小管上皮細胞已有再生，是腎功能逐漸恢復(fù)的信號。少尿型少尿型ARFARF移行期移行期機制：機制：腎血流量和腎小球濾過功能逐漸恢復(fù) 新生腎小管上皮細胞濃縮功能尚未恢復(fù) 腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除 滲透性利尿 少尿型少尿型ARFARF多尿期多尿期特點：特點：尿量增加尿量增加到3000ml/d或更多。尿量開始減少并恢復(fù)正常，血中非蛋白氮含量下降，水

13、、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得到糾正。特點：特點：持續(xù)約6月1年；與多尿期間無明顯界限；少尿期越長，腎功能恢復(fù)需時越長。少尿型少尿型ARFARF恢復(fù)期恢復(fù)期 非少尿型ARF，腎內(nèi)病變和臨床癥狀較輕，病程較短，預(yù)后較好。非少尿型非少尿型ARFARF特點:尿量減少不明顯，可在400-1000ml/d左右 尿鈉含量較低，尿比重也較低 氮質(zhì)血癥 2.糾正內(nèi)環(huán)境紊亂糾正水和電解質(zhì)紊亂：在少尿期防水中毒，多尿期防 脫水、低鈉和低鉀血癥。1.積極治療原發(fā)病或控制致病因素 對功能性腎衰患者，采取有效抗休克措施慎用對腎臟有損害的藥物防治基礎(chǔ)對腎小管壞死者，少尿期要控制輸液量“量出為入”積極處理高鉀血癥：靜注葡萄糖和胰

14、島素；靜注葡萄糖酸鈣；鈉型陽離子交換樹脂；透析糾正代謝性酸中毒控制氮質(zhì)血癥：滴注葡萄糖減輕蛋白質(zhì)分解；滴注必需氨基酸，促進蛋白質(zhì)合成和腎小管上皮再生；透析防治原則透析 ARF最重要的治療手段血血 液液 透透 析析3.抗感染和營養(yǎng)支持4.針對發(fā)病機制用藥 第三節(jié)第三節(jié) 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（chronic renal failure,CRFchronic renal failure,CRF）概念 病因 發(fā)展過程 發(fā)病機制 機體功能代謝變化 防治原則 各種慢性腎臟疾病引起腎單位進行性、不可逆破壞，使殘存的有功能的腎單位越來越少，以致不能充分排出代謝廢物及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致代謝廢物和毒物在

15、體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙，這一病理過程稱為CRF。概念病因腎小球疾病 腎小管間質(zhì)疾病 腎血管疾病 尿路慢性梗阻 慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎糖尿病腎病糖尿病腎病系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡 慢性腎盂腎炎、多囊腎慢性腎盂腎炎、多囊腎腎結(jié)核腎結(jié)核高血壓性腎小動脈硬化高血壓性腎小動脈硬化結(jié)節(jié)性動脈周圍炎結(jié)節(jié)性動脈周圍炎 腫瘤、尿路結(jié)石腫瘤、尿路結(jié)石 前列腺肥大前列腺肥大發(fā)展過程發(fā)展過程發(fā)病機制1.健存腎單位假說2.矯枉失衡 假說3.腎小球過渡濾過假說4.腎小管和間質(zhì)損傷假說 腎臟疾病持續(xù)腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位破壞腎單位健存腎單位健存腎單位進行性減少進行性減少內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境紊

16、亂紊亂泌尿功泌尿功能（能（-）1.健存腎單位進行性減少發(fā)病機制發(fā)病機制2.矯枉失衡GFR 排磷 血磷 血鈣 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 PTH 抑制磷的重吸收 尿磷排出 血磷維持正常腎功能不全期衰竭期GFR 血磷 PTH增加亦不能使血磷降低，加上PTH還有溶骨作用使大量骨磷釋放入血腎性骨病(骨質(zhì)疏松,轉(zhuǎn)移性鈣化等)發(fā)病機制功能代謝變化泌尿功能變化氮質(zhì)血癥水、電解質(zhì)、酸堿紊亂腎性高血壓腎性貧血出血傾向腎性骨營養(yǎng)不良 泌尿功能變化1.尿量的變化 （1）夜尿 （2）多尿：尿量大于2000ml/天 機制：原尿流速加快 滲透性利尿 髓質(zhì)高滲環(huán)境破壞濃縮功能 （3)少尿：尿量低于400ml/天。殘存腎單位太少

17、 功能代謝變化 2.尿滲透壓的變化 （2）等滲尿：隨病情加重，腎臟稀釋功能亦障礙 尿比重常固定在1.0081.012（1）低滲尿：CRF早期腎濃縮功能降低而稀釋功 能正常泌尿功能變化功能代謝變化3.尿成分的改變 （1）蛋白尿（proteinuria）（2）血尿和膿尿 泌尿功能變化功能代謝變化功能代謝變化氮質(zhì)血癥 血中非蛋白氮血中非蛋白氮（nonprotein nitrogen,NPNnonprotein nitrogen,NPN）在晚期明顯升高，包括尿素、尿酸、肌酐、在晚期明顯升高，包括尿素、尿酸、肌酐、肌酸等。肌酸等。常用指標：血漿尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）GF

18、R50%,BUN略升高，但仍在正常范圍；GFR20%,BUN200mg/dl.BUN與GFR變化關(guān)系密切，但不呈線性關(guān)系。功能代謝變化氮質(zhì)血癥血漿肌酐（plasma creatinine）在臨床上常計算肌酐清除率（creatinine clearance rate）來反映腎小球濾過率。肌酐清除率=（尿肌酐每分鐘尿量）/血漿肌酐濃度 功能代謝變化氮質(zhì)血癥功能代謝變化水、電、酸堿紊亂1 1、水中毒、水腫與脫水、水中毒、水腫與脫水 攝水過多，由于腎稀釋功能障礙，可發(fā)生水攝水過多，由于腎稀釋功能障礙，可發(fā)生水潴留、水腫和水中毒。潴留、水腫和水中毒。攝水不足或丟失過多，由于腎濃縮功能障礙攝水不足或丟失過

19、多，由于腎濃縮功能障礙而發(fā)生脫水。而發(fā)生脫水。功能代謝變化水、電、酸堿紊亂2 2、NaNa+腎保鈉功能腎保鈉功能+低鹽（禁鹽）低鹽（禁鹽）低鈉低鈉 某些伴高血壓的某些伴高血壓的CRFCRF病人病人+高鹽（補鈉）高鹽（補鈉）高鈉高鈉 充血性心衰充血性心衰 故對此類病人應(yīng)控制鈉鹽的攝入故對此類病人應(yīng)控制鈉鹽的攝入功能代謝變化水、電、酸堿紊亂3 3、K K+少尿少尿 保鉀利尿劑保鉀利尿劑酸中毒酸中毒感染感染 溶血溶血鉀的攝入過多鉀的攝入過多 高鉀高鉀血癥血癥低鉀低鉀血癥血癥鉀的攝入過少鉀的攝入過少嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉排鉀利尿劑排鉀利尿劑4 4、高鎂血癥、高鎂血癥功能代謝變化水、電、酸堿紊亂5 5、鈣

20、、磷代謝障礙、鈣、磷代謝障礙功能代謝變化水、電、酸堿紊亂原因原因 高血磷高血磷 VitDVitD代謝障礙代謝障礙 高血磷導(dǎo)致難溶性磷酸鈣增多高血磷導(dǎo)致難溶性磷酸鈣增多 體內(nèi)毒素損害腸粘膜影響鈣吸收體內(nèi)毒素損害腸粘膜影響鈣吸收影響影響 手足搐搦少見手足搐搦少見血鈣血鈣功能代謝變化水、電、酸堿紊亂6 6、代謝性酸中毒、代謝性酸中毒CRFCRF晚期晚期因受損腎單位增多，可發(fā)生因受損腎單位增多，可發(fā)生代謝性酸中毒代謝性酸中毒硫酸、磷酸等酸性產(chǎn)物濾過減少硫酸、磷酸等酸性產(chǎn)物濾過減少繼發(fā)性繼發(fā)性PTH PTH CA CA（-）排排H H+、重吸收、重吸收HCOHCO3 3-NHNH3 3 排排H H+功能

21、代謝變化腎性高血壓腎腎臟臟疾疾病病GFRGFR腎灌注量腎灌注量腎實質(zhì)破壞腎實質(zhì)破壞 舒血管物質(zhì)舒血管物質(zhì)（PGEPGE2 2等）等）腎素分泌腎素分泌NaNa+,H,H2 2O O潴留潴留AngAng血容量血容量高高血血壓壓 是指是指CRFCRF時，由于鈣磷代謝障礙，時，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，性甲狀旁腺功能亢進，VitD3VitD3活化障礙和酸活化障礙和酸中毒中毒引起的骨病，包括幼兒的腎性佝僂??；引起的骨病，包括幼兒的腎性佝僂??；成人骨軟化、纖維性骨炎，骨質(zhì)疏松和骨成人骨軟化、纖維性骨炎，骨質(zhì)疏松和骨硬化，轉(zhuǎn)移性鈣化等。硬化，轉(zhuǎn)移性鈣化等。功能代謝變化腎性骨營養(yǎng)不良GFR

22、GFR1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3酸中毒酸中毒腸鈣腸鈣 吸收吸收骨鈣化骨鈣化障礙障礙促進促進骨鹽溶解骨鹽溶解血血PP血血CaCaPTHPTH腎性骨病腎性骨病骨骨CaCaCRFCRF排排PP鋁積聚鋁積聚抑制抑制骨鹽沉著骨鹽沉著體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì)抑制抑制PF3PF3的釋放，凝血酶原激活物生成減少的釋放，凝血酶原激活物生成減少血小板粘附和聚集功能減弱血小板粘附和聚集功能減弱 出血時間延長出血時間延長 功能代謝變化出血傾向 促紅細胞生成素促紅細胞生成素減少減少 血液中血液中毒性物質(zhì)毒性物質(zhì)作用：作用：抑制骨髓造血功能（甲基胍）；抑制骨髓造血功能（甲基胍）；抑

23、制血小板功能抑制血小板功能出血；出血；紅細胞破壞增加紅細胞破壞增加溶血；溶血；腸道對鐵和蛋白等造血原料的吸收減少或利用障礙。腸道對鐵和蛋白等造血原料的吸收減少或利用障礙。功能代謝變化腎性貧血防治原則原發(fā)病，對癥，透析，腎移植透析療法透析療法 hemodialysis(hemodialysis(人工腎）人工腎）peritoneal dialysis(peritoneal dialysis(腹膜透析）腹膜透析）目的要求1.1.掌握掌握 腎功能不全、腎功能不全、ARFARF、CRFCRF的概念；的概念；ARFARF的病的病因分類、發(fā)病機制及功能代謝變化因分類、發(fā)病機制及功能代謝變化CRFCRF的功能

24、代謝的功能代謝變化及其機制變化及其機制 2.2.熟悉熟悉 CRFCRF的病因、發(fā)展過程、發(fā)病機制的病因、發(fā)展過程、發(fā)病機制3.3.了解了解 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)；腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)；ARFARF、CRFCRF的的防治原則防治原則 患者患者，男男，68歲歲，因浮腫因浮腫、無尿入院無尿入院。入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和和復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進行性減少。復(fù)方新諾明而出現(xiàn)浮腫，尿量進行性減少。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫?；灒耗虻鞍谆灒耗虻鞍祝?），尿鈉尿鈉64 mmol/L，血肌血肌酐酐809 ummol/L，血尿素氮血尿素氮16.2 mmol/L。Clinical Example2.2.患者少尿患者少尿、無尿是如何發(fā)生的？無尿是如何發(fā)生的？1.1.患者少尿患者少尿、無尿的原因是什么？無尿的原因是什么？Questions3.3.少尿少尿、無尿?qū)C體有什么影響？無尿?qū)C體有什么影響？