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1、,,,外科護理學,吉林大學遠程教育學院,第一篇 總 論,第二篇 普外科,第三篇 ?？破?,第 二 章水、電解質、酸堿失衡病人的護理,第一篇總 論,第一節(jié) 概 述,體液組成及分布 體液平衡及調節(jié) 酸堿平衡及調節(jié),,細胞內液,第三間隙：體內各腔隙中的細胞外液,細胞外液,第一間隙：細胞內液,體液總量：占體重的50-60%，嬰幼兒可達70-80%。 組成,第二間隙：組織間液和血漿,水,體液組成及分布,,電解質,,,細胞外液：Na+、Cl-、HCO3-、蛋白質,細胞內液： K+、Mg2+、HPO42-、蛋白質,主要成分,,體液平衡的調節(jié),水平衡的調節(jié) 電解質平衡的調節(jié) 滲透壓的調節(jié) 血液容量的調節(jié),,水

2、平衡的調節(jié),水的來源：飲水、食物水、代謝水。 水的排出途徑：消化道、皮膚、呼吸道和腎。,,電解質平衡的調節(jié),鈉平衡的調節(jié)： 體內鈉過剩時，尿排鈉增加。 體內鈉不足時，尿排鈉減少。 鉀平衡的調節(jié)： 體內鉀過剩時，尿排鉀增加。 體內鉀不足時，尿排鉀不減少。,,體液滲透壓的調節(jié),細胞外液 滲透壓,下丘腦,ADH分泌,滲透壓感受器,口渴中樞,腎遠曲小管和集合管 對水的重吸收,飲水,,,,,,,,,,,,尿量減少,細胞外液容量 滲透壓 動脈壓,,抑 制,,血液容量的調節(jié),循環(huán)血量,腎素分泌,血管緊張素生成,腎上腺皮質分泌醛固酮,腎遠曲小管對鈉、水的重吸收,循環(huán)血量,,,,,,,,抑 制,,體液酸

3、堿平衡的調節(jié),血液PH正常值是7.35-7.45。 體液的緩沖系統(tǒng) 肺臟的調節(jié) 腎臟的調節(jié),,血漿內的緩沖系統(tǒng),H2CO3,HCO3 + H+,H2PO4,HPO42 + H+,HPr,Pr + H+,,,,肺臟對酸堿平衡的調節(jié),主要通過PCO2的變化對呼吸中樞的刺激來改變二氧化碳的排出量。,腎臟對酸堿平衡的調節(jié),Na+-H+交換 HCO3重吸收 分泌NH4+ 排泌有機酸,,體液代謝的失衡,水和鈉的代謝紊亂 鉀代謝紊亂 鈣代謝異常 鎂代謝異常 磷代謝異常,第二節(jié),,水和鈉的代謝紊亂,等滲性缺水 低滲性缺水 高滲性缺水 水中毒,,等 滲 性 缺 水,病因：消化液急性喪失；體液喪失于第三腔隙或大

4、量體液喪失于體外。 特點：水與鈉等比例喪失；血清鈉和細胞外液滲透壓正常。 病理生理變化：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，促進遠曲小管對水、鈉重吸收，使細胞外液恢復。 臨床表現(xiàn)：口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低、少尿，但不口渴。嚴重時可出現(xiàn)休克。 治療原則：減少水和鈉的繼續(xù)喪失，積極補液。,,低 滲 性 缺 水,病因：消化液持續(xù)性喪失；大面積創(chuàng)面的慢性滲液；排鈉過多；鈉補充不足。 特點：水鈉同時喪失，失鈉多于失水，細胞外液低滲狀態(tài)。 病理生理變化：細胞外液低滲ADH分泌減少排尿增加細胞外液進一步減少血容量減少腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮、ADH分泌增加 水、鈉重吸收增加、少尿。嚴重時發(fā)生休

5、克。 臨床表現(xiàn)：輕度血清鈉130mmol/L左右，疲乏、頭暈、軟弱無力，口渴不明顯，尿鈉減少；中度血清鈉120mmol/L左右，伴惡心、嘔吐，視物不清，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓變小，尿量減少，尿中幾乎不含鈉、氯；重度血清鈉低于110mmol/L，意識改變，肌痙攣，出現(xiàn)病理體征，常伴休克。 治療原則：積極治療原發(fā)病，靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液。 需補鈉量（mmol）=正常血鈉值（mmol/L）測得血鈉值（mmol/L）體重（kg）0.6（女性0.5）,,高 滲 性 缺 水,病因：攝入水分不足；水分喪失過多。 特點：水鈉同時喪失，失水多于失鈉，細胞外液高滲狀態(tài)。 病理生理變化： 細胞內液外移；刺激口渴

6、中樞； ADH分泌增多排尿減少；細胞外液進一步減少血容量減少腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮、ADH分泌增加 水、鈉重吸收增加、少尿。 臨床表現(xiàn)：輕度缺水量占體重的2%-4%，主要癥狀口渴；中度缺水量占體重的4%-6%，極度口渴，乏力，尿量減少，尿比重增高；重度缺水量大于體重的6%，意識改變，躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷等。 治療原則：盡早去除病因，鼓勵病人飲水及靜脈補充非電解質溶液，注意血清鈉的變化。 需補水量（mmol）=正常血鈉值（mmol/L）測得血鈉值（mmol/L）體重（kg）4+2000ml生理需要量,,水 中 毒,病因：腎衰時不能有效排出多余水分；因休克、心功能不全等使ADH分泌

7、過多；大量攝入不含電解質的液體或靜脈補充水分過多。 特點：水潴留、血漿滲透壓下降、循環(huán)血量增多。 病理生理變化： 細胞外液增多；血清鈉降低； 細胞外液滲透壓降低而向細胞內轉移；細胞外液增多抑制醛固酮分泌，尿排鈉增加。 臨床表現(xiàn)：急性水中毒：因腦細胞腫脹和腦組織水腫致顱內壓增高，嚴重時可發(fā)生腦疝慢性水中毒：體重增加、軟弱無力、嘔吐、嗜睡、淚液和唾液增多等。 治療原則：限制水分攝入，嚴重時靜脈輸注高滲鹽水，可酌情使用滲透性利尿劑。,,鉀代謝紊亂,低鉀血癥 高鉀血癥,低 鉀 血 癥,病因：鉀攝入不足；鉀喪失增加；K+向細胞內轉移。 特點：血清鉀低于3.5mmol/L。 臨床表現(xiàn)：肌無力；消化功能障礙

8、；心功能異常：心電圖可出現(xiàn)T波降低，增寬、雙相或倒置，ST段降低，QT間期延長和U波；代謝性堿中毒。 治療原則：去除病因，有計劃地補鉀。,低鉀血癥時的補鉀原則,口服補鉀 靜脈補鉀：稀釋后靜脈滴注，禁止靜脈推注。 見尿補鉀原則 補鉀量依血清鉀水平 補鉀時鉀濃度不宜超過40mmol/L。 補液速度不宜超過20-40mmol/h。,,高 鉀 血 癥,病因：腎功能減退和應用抑制排鉀的利尿劑；分解代謝增強，細胞內鉀離子外移；靜脈補鉀過量、過速。 特點：血鉀大于5.5mmol/L。 臨床表現(xiàn)：神志淡漠、感覺異常、乏力、四肢軟癱、腹脹、腹瀉。嚴重時可有循環(huán)障礙的表現(xiàn)。心電圖可表現(xiàn)為：早期T波高尖，QT間期延

9、長，繼而QRS波增寬，PR間期延長。 治療：治療原發(fā)病，改善腎功能；停止含鉀藥物，限制含鉀食物；抗心律失常；降低血鉀濃度。,,鈣代謝紊亂,低鈣血癥 高鈣血癥,低 鈣 血 癥,病因：急性重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、胰腺及小腸瘺、甲狀旁腺受損、降鈣素分泌亢進、維生素D缺乏、高磷酸血癥等。 特點：血清鈣低于2.25mmol/L。 臨床表現(xiàn)：神經肌肉細胞興奮性增高，易激動、口周和指尖麻木或針刺感，手足抽搐，肌肉疼痛、腱反射亢進。 治療原則：治療原發(fā)病，補鈣。按10-15mg/kg補充。,,高 鈣 血 癥,病因：甲狀旁腺功能亢進、骨轉移性癌、服用過量維生素D、腎功能不全等。 特點：血清鈣大于2.75mmo

10、l/L。 臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為便秘和多尿。 治療原則：治療原發(fā)病，促進鈣排泄，降低血清鈣濃度。,,鎂代謝紊亂,低鎂血癥 高鎂血癥,低 鎂 血 癥,血清鎂低于0.75mmol/L。 臨床表現(xiàn)：神經肌肉系統(tǒng)功能亢進；心電圖示：QT間期延長。 治療：輕者口服鎂劑，重者肌注或靜脈滴注硫酸鎂。,,高 鎂 血 癥,血清鎂高于1.25mmol/L。 臨床表現(xiàn)：中樞和周圍神經傳導障礙、肌肉軟弱無力、腱反射減弱，嚴重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹和心跳驟停。 治療：停用鎂劑，給予鈣劑拮抗。,,磷代謝紊亂,低磷血癥 高磷血癥,低 磷 血 癥,血清無機磷濃度小于0.96mmol/L。 臨床表現(xiàn)：常表現(xiàn)為神經肌肉癥狀，如頭昏、厭

11、食、肌無力等，嚴重時可出現(xiàn)抽搐、精神錯亂、昏迷甚至呼吸肌收縮無力而死亡。 治療：治療原發(fā)病，靜脈補充磷。,,高 磷 血 癥,血清無機磷濃度高于1.62mmol/L。 臨床表現(xiàn)：常常表現(xiàn)為繼發(fā)的低鈣血癥的表現(xiàn)。 治療：針對原發(fā)病，糾正低鈣血癥。,,酸堿平衡失調,代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒,第三節(jié),,代謝性酸中毒,病因：酸性物質攝入過多；代謝產酸過多；氫離子排出減少；堿性物質丟失過多。 特點：血液PH值、HCO3-明顯降低。 臨床表現(xiàn)：典型癥狀為呼吸深而快，呼出氣體可有酮味。 治療原則：治療原發(fā)病，糾正酸中毒。 HCO3-所需量（mmol）=正常血漿HCO3-值（mmo

12、l/L）HCO3-測得值（mmol/L）體重（kg）0.4,,代謝性堿中毒,病因：堿性物質攝入過多；氫離子丟失過多；缺鉀；利尿劑導致的低氯性堿中毒。 特點：血液PH值、HCO3-明顯增高。 臨床表現(xiàn)：輕者無明顯表現(xiàn)，有時可表現(xiàn)為呼吸淺而慢，或有精神癥狀。 治療原則：治療原發(fā)?。惶幚戆榘l(fā)癥（如低鉀血癥）；嚴重者可在血氣分析和血電解質監(jiān)測下使用稀釋的鹽酸溶液或鹽酸精氨酸溶液。,,呼吸性酸中毒,病因：通氣不足。 特點：血液PH值降低，PaCO2增高。 臨床表現(xiàn)：呼吸困難、紫紺、頭痛，嚴重者可有血壓下降、心律失常及意識狀態(tài)改變。 治療原則：治療原發(fā)病，改善通氣。,,呼吸性堿中毒,病因：過度通氣。 特點

13、：血液PH值增高，PaCO2 和HCO3-降低。 臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為眩暈、手足和口周麻木及針刺感、肌肉震顫、抽搐。 治療原則：治療原發(fā)病和對癥治療。,,第 四 節(jié)水、電解質、酸堿失衡病人的護理,,護理程序,,,,,,,,,,,,,評估 評 診斷 價 計劃 實施,常見的護理診斷,體液不足（體液過多） 活動無耐力 有皮膚完整性受損的危險 低效性呼吸型態(tài) 心輸出量減少 營養(yǎng)失調：低于機體需要量 腹瀉（便秘）,,體液不足的護理,定量 生理需要量：與體重、年齡等因素相關。 已丟失量：按脫水程度補充。 繼續(xù)丟失量：根據(jù)病人的具體情況而定。 定

14、性：取決于水、電解質及酸堿失衡的類型。 定時：取決于體液丟失的量、速度及主要臟器的功能狀態(tài)。,體液過多的護理,停止可能增加體液量的各種治療。 根據(jù)醫(yī)囑給予高滲溶液或利尿劑排除過多水分。 嚴格按治療計劃補充液體，避免過量、過速。,,活動無耐力的護理,認真評估病人的活動能力，制定可行的活動方案。 鼓勵病人以主動活動為最佳活動方式，配合適當?shù)谋粍踊顒印?根據(jù)病人的耐受程度逐漸調整活動內容、時間、形式和幅度等。 注意保障病人的安全。,,維持皮膚和粘膜完整性的護理,定時觀察病人的皮膚和粘膜情況。 保證病床單元平、整、齊。對于活動無耐力的病人應定時協(xié)助翻身、按摩受壓處皮膚，防止發(fā)生壓瘡。 做好口腔的清潔衛(wèi)

15、生與護理，防止發(fā)生口腔感染。,,,小 結,第一節(jié) 概述 第二節(jié) 體液代謝的失衡 水和鈉的代謝紊亂 鉀代謝紊亂 鈣代謝異常 鎂代謝異常 磷代謝異常 第三節(jié) 酸堿平衡失調 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒 第四節(jié) 護理,復習思考題,鈉與鉀平衡調節(jié)的異同點。 酸堿平衡的調節(jié)機制。 等滲性、低滲性、高滲性缺水和水中毒的特點、病理生理變化、臨床表現(xiàn)與治療原則。 低鉀、高鉀血癥的特點、臨床表現(xiàn)，低鉀血癥的補鉀原則。 低鈣血癥的特點、臨床表現(xiàn)、治療原則。 高鈣、低鎂、高鎂、低磷、高磷血癥的臨床表現(xiàn)與治療原則。 代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的特點、臨床表現(xiàn)和治療原則。 水、電解質、酸堿失衡病人常見的護理診斷及護理方法。,,