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1、抗菌藥物的不良反應(yīng)以及使用注意事項(xiàng),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床藥理研究所 李家泰,抗菌藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)的主要原因,藥物因素： 如藥物對(duì)細(xì)菌/人體細(xì)胞的選擇性不強(qiáng) 抗菌藥物對(duì)某些器官的特異性作用 醫(yī)源性因素 如給藥途徑有誤，投藥劑量過(guò)大等 患者因素 過(guò)敏體質(zhì) 器官功能障礙、基礎(chǔ)疾病 藥物相互作用,嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng),死亡 威脅生命 致殘 導(dǎo)致患者入院或住院期間延長(zhǎng) 致畸 致癌（也有學(xué)者將此條列為嚴(yán)重不良反應(yīng)）,判斷藥物不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)考慮的因素,是否確實(shí)在服藥期間發(fā)生 服藥與不良反應(yīng)發(fā)生是否有時(shí)間相關(guān)性 服同類藥物時(shí)是否發(fā)生過(guò)類似癥狀 是否為藥物使用說(shuō)明書中記載的反應(yīng) 停藥后不良反應(yīng)是否消失 有無(wú)合并用藥

2、患者的身體素質(zhì)與病態(tài)（過(guò)敏、腎衰等）,確認(rèn)發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)采取的措施,如出現(xiàn)過(guò)敏性休克，應(yīng)立即就地?fù)尵龋_放靜脈，注射腎上腺素和地塞米松，必要時(shí)須采取其他措施保護(hù)呼吸功能 如為藥物過(guò)量應(yīng)立即停藥，可靜滴5%-10%葡萄糖液并按照藥品使用說(shuō)明書中推薦的方法采取解毒措施 如果出現(xiàn)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)，除立即停藥外，應(yīng)采取相應(yīng)措施如抗過(guò)敏，保護(hù)器官功能等 大部分的藥物不良反應(yīng)是為一過(guò)性，停藥后數(shù)日自動(dòng)消失，可更換其他類藥物繼續(xù)治療原發(fā)病 如果不良反應(yīng)較輕而又必須使用該類藥物時(shí)，適當(dāng)減量或減量并聯(lián)合應(yīng)用具有類似作用的藥物。對(duì)所發(fā)生的不良反應(yīng)，必要時(shí)可加用對(duì)癥治療的藥物,常用青霉素類抗生素,口服青霉素類

3、品種 青霉素V 苯唑西林 氯唑西林 阿莫西林 阿莫西林/棒酸 （力百汀）,靜脈給藥劑型 青霉素G 氨芐西林 氨芐西林/舒巴坦（優(yōu)立新） 替卡西林 替卡西林/棒酸 哌拉西林 哌拉西林/他唑巴坦,青霉素類抗生素的主要不良反應(yīng),主要不良反應(yīng) 過(guò)敏反應(yīng)：休克、皮疹、血清病、接觸性皮炎等 驚厥：大劑量（2000萬(wàn)-2500萬(wàn)u/日）滴注時(shí)可能發(fā)生 血液學(xué)異常反應(yīng)：大劑量可引起溶血性貧血或白細(xì)胞減少 肝功能異常， 大劑量青霉素可能引起肝酶升高，半合成青霉素比天然青霉素多見 腎臟損害：大劑量時(shí)偶有引起腎衰、間質(zhì)性腎炎 赫氏反應(yīng)：治療梅毒時(shí)可于給藥后2-8小時(shí)發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)冷

4、、發(fā)熱、頭痛、心動(dòng)過(guò)速、局部病變加重 口服半合成青霉素可引起惡心，嘔吐，腹瀉等消化道反應(yīng) 藥物相互作用 與丙磺舒合用使青霉素的半衰期延長(zhǎng),青霉素類過(guò)敏性休克的搶救和預(yù)防,青霉素類過(guò)敏性休克的搶救原則和方法 分秒必爭(zhēng)、就地?fù)尵?皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.5ml 迅速準(zhǔn)備靜脈輸液,可重復(fù)給腎上腺素 靜脈注射氫化可的松50-100mg或地塞米松 其他對(duì)癥治療，如保溫、血壓下降用升壓藥、呼吸衰竭用刺激呼吸中樞藥，如因喉頭水腫呼吸困難，必要時(shí)行氣管切開術(shù) 青霉素過(guò)敏性休克的預(yù)防 詢問(wèn)病史、青霉素過(guò)敏者禁用 一定要做皮試 應(yīng)在有搶救條件下注射青霉素,青霉素類抗生素的主要不良反應(yīng)及處理,青霉素類除過(guò)

5、敏以外的其他不良反應(yīng) 不良反應(yīng) 處理原則 消化道反應(yīng) 口服青霉素類可能發(fā)生，飯后服用可減輕 肝毒性,神經(jīng)毒性 大劑量青霉素及半合成青霉素均可能發(fā)生，應(yīng)停藥改用其他抗生素 白細(xì)胞減少 口服或注射制劑均可能發(fā)生，輕者停藥即可恢復(fù) 偽膜性腸炎 廣譜青霉素，如氨芐青霉素、阿莫西林等均有可能發(fā)生，應(yīng)停藥并給予對(duì)癥處理 二重感染 長(zhǎng)療程使用廣譜青霉素類均可發(fā)生金葡菌、綠膿桿菌，真菌及其他對(duì)青霉素不敏感致病菌的二重感染，應(yīng)停藥改為其他有效抗菌藥,,,,青霉素類抗生素的禁忌,凡對(duì)青霉素、半合成青霉素有過(guò)敏史的患者禁用 有過(guò)敏性疾患或正處于高敏狀態(tài)的患者原則上不用

6、 普魯卡因青霉素禁止靜脈給藥,使用青霉素類抗生素的注意事項(xiàng),青霉素類抗生素包括口服品種使用前應(yīng)進(jìn)行皮試 門診注射青霉素類的患者應(yīng)就地休息，觀察30分鐘 對(duì)攜帶口服青霉素品種回家的患者，應(yīng)明確囑咐不能給家屬或親友服用 棒酸單次劑量不超過(guò)0.2g, 每日劑量一般不超過(guò)0.4g,臨床常用頭孢類抗生素,一代頭孢菌素：頭孢氨芐、頭孢拉定（泛捷復(fù)） 頭孢唑林、頭孢羥氨芐 二代頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢美唑 頭孢克洛、頭孢丙烯 三代頭孢菌素：頭孢他定、頭孢噻肟 頭孢曲松、頭孢哌酮、 頭孢哌酮/舒巴坦 四代頭孢菌素：頭孢吡肟（馬斯平）,頭孢類抗生素的主要

7、不良反應(yīng),過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、蕁麻疹 消化道反應(yīng)：腹部不適，長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)可見偽膜性腸炎或二重感染 肝功異常：血清氨基轉(zhuǎn)移酶，堿性磷酸酶，膽紅素升高 血液學(xué)反應(yīng)：可出現(xiàn)嗜伊紅細(xì)胞增多、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血、Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性等，有的品種如頭孢哌酮，頭孢噻肟可能出現(xiàn)凝血酶原時(shí)間，出血時(shí)間延長(zhǎng) 有的品種如頭孢唑啉、頭孢美唑、頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢吡肟單獨(dú)或與氨基糖苷類合用，有腎臟毒性，如肌酐升高，尿量減少，偶見蛋白尿、血尿 局部反應(yīng)：注射部位疼痛、靜脈炎等,頭孢類抗生素的主要不良反應(yīng)及處理,對(duì)準(zhǔn)備使用的頭孢類過(guò)敏者禁用 對(duì)-內(nèi)酰胺類抗生素包括青霉素過(guò)敏患者慎用 腎功能受損患者慎用或需

8、調(diào)整劑量 連續(xù)使用兩周以上患者應(yīng)密切注意是否有菌群失調(diào)情況,碳青酶烯類抗生素,中文名 英文名 縮寫 商品名 亞胺培南/西司他汀 Imipenem/cilastatin IPM/CST 泰能 美洛培南 Meropenam MPM 美平 帕尼培南/倍他米隆 Penipenam/ BML PPM/BML,,,,碳青酶烯類抗生素不良反應(yīng)比較,亞胺培南 美洛培南 佩尼培南 對(duì)人體腎脫氫 不穩(wěn)定 穩(wěn)定 不穩(wěn)定 肽酶-I穩(wěn)定性 需聯(lián)用CST 可單用 需聯(lián)用BML 不良反應(yīng)發(fā)生率 較高 低 高 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 較高

9、 較低 較高 菌群失調(diào)/二重感染報(bào) 較常見 較少見 不詳 （含真菌二重感染） 腎毒性 對(duì)酶的誘導(dǎo)性 高 低 不詳,,,,,,,,,,應(yīng)用碳青酶烯類的注意事項(xiàng)（同類抗生素中比較）,-內(nèi)酰胺類過(guò)敏者慎用 使用泰能不應(yīng)超過(guò)6天，以免發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性、二重感染，特別是真菌感染 因有中樞及腎毒性，單次劑量為0.5-1g, 不應(yīng)超過(guò)1.5g；每日劑量一般為2g，不應(yīng)超過(guò)3g，已知腎功能障礙者應(yīng)按規(guī)定調(diào)整劑量 使用時(shí)應(yīng)注意菌群變化，對(duì)在用藥中出現(xiàn)嗜麥芽窄食單孢菌以及產(chǎn)金屬酶細(xì)菌的繼發(fā)感染的患者應(yīng)及時(shí)更換對(duì)原發(fā)致病菌和嗜麥芽窄食單孢菌都

10、有效的抗菌藥物，如舒譜深、左氧沙星，特美汀或聯(lián)用 腎衰患者應(yīng)調(diào)整劑量,氨基糖苷類抗生素的主要不良反應(yīng),耳毒性：影響聽覺和前庭功能，出現(xiàn)耳鳴、耳部飽滿感、聽力喪失、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等不可逆的耳毒性，耳毒性與血藥濃度相關(guān) 腎毒性：少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)管型尿、蛋白尿，發(fā)生率為1.5%-10%，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)少尿和急性腎衰，腎毒性與劑量和患者的耐受性有關(guān) 神經(jīng)肌肉阻滯作用，應(yīng)注意不要與肌肉松弛劑合用 過(guò)敏反應(yīng)：皮膚瘙癢、皮疹等，偶可發(fā)生過(guò)敏性（中毒性）休克 周圍神經(jīng)炎：可表現(xiàn)為麻木、針刺感或面部燒灼感 其他反應(yīng)，中性粒細(xì)胞減少、血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，、惡心，嘔吐，頭痛，視力模糊等,使用氨基糖苷類抗生素的注意事項(xiàng),

11、對(duì)本類藥物過(guò)敏患者禁用 嬰幼兒如非特殊需要，原則上不用 腎功能不全者、老年人慎用，必要時(shí)應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)，并按規(guī)定調(diào)整給藥劑量 妊娠、失水、重癥肌無(wú)力者慎用 慶大霉素不宜作耳部滴用 與兩性霉素、頭孢噻吩合用會(huì)加重腎毒性，應(yīng)避免于可能有腎毒性的藥物合用 應(yīng)用本類藥物時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能 對(duì)出現(xiàn)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯的患者，應(yīng)立即使用新斯的明和靜注鈣劑,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的主要不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹部不適等，以紅霉素最為明顯，新14、15及16員大環(huán)內(nèi)酯類胃腸道反應(yīng)比紅霉素明顯減少。 偶見腸道菌叢改變、偽膜性腸炎。 過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、藥物熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多等 局部反應(yīng)：肌注會(huì)引起劇痛、局部硬

12、結(jié)甚至壞死，靜脈給藥可引起靜脈炎 可引起肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高、偶見黃疸,使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的注意事項(xiàng),本類藥物過(guò)敏者禁用 肝腎功能不良、孕婦及哺乳期婦女慎用 本類藥物中有的品種是肝藥酶抑制劑（如紅霉素），與卡馬西平、茶堿、地高辛、環(huán)孢菌素A合用時(shí)會(huì)升高血藥濃度，與華法林合用時(shí)導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，須行血藥濃度監(jiān)測(cè)和調(diào)整劑量 近年來(lái)細(xì)菌監(jiān)測(cè)結(jié)果表明：呼吸道致病菌對(duì)紅霉素的耐藥性明顯增長(zhǎng) 局部刺激性大，不宜肌注 長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)引起細(xì)菌敏感性降低,糖肽類抗生素及其不良反應(yīng),糖肽類抗菌素的常用品種 萬(wàn)古霉素 去甲萬(wàn)古霉素 替考拉寧 主要的不良反應(yīng) 耳毒性：聽力減退、耳鳴、耳部飽滿感等 腎毒性：

13、血尿、尿量或排尿次數(shù)顯著減少或增多 嗜睡、食欲減退等 紅頸綜合，或稱“紅人綜合癥”：多見于快速大量注射后，癥狀有寒戰(zhàn)或發(fā)熱、心跳加速、皮疹或面紅，頸根、上身等處發(fā)紅或麻刺感（釋放組胺）,使用糖肽類抗生素的注意事項(xiàng)（1）,本類品種適用于重癥感染，輕癥感染不宜選用 本品可穿過(guò)胎盤導(dǎo)致胎兒第八對(duì)腦神經(jīng)損害，對(duì)危及生命的孕婦應(yīng)充分權(quán)衡利弊后使用 本品可經(jīng)乳汁排出，哺乳期婦女禁用 老年患者有引起耳毒性和腎毒性的高度危險(xiǎn) 腎功能或聽力減退的患者應(yīng)慎用，必需使用時(shí)應(yīng)延長(zhǎng)給藥間隔 治療期間應(yīng)定期檢查聽力、尿常規(guī)和腎功能 本品對(duì)組織有高度刺激性，使用時(shí)至少用100-200ml 5%葡萄糖注射液溶解后間歇給藥，且

14、靜滴時(shí)不宜過(guò)快，盡量避免藥液外漏 本品與鹼性溶液有配伍禁忌，遇重金屬可發(fā)生沉淀,使用糖肽類抗生素的注意事項(xiàng)（2）,下列藥物與糖肽類藥物合用或先后應(yīng)用有增加耳毒性或/和腎毒性的潛在可能性 抗菌藥物：氨基糖苷類、桿菌肽、多粘菌素等 抗真菌藥：兩性霉素B 解熱鎮(zhèn)痛藥：阿司匹林、其他水楊酸類 抗腫瘤藥：卡氮介、順鉑、環(huán)孢菌素 利尿藥：布美他尼、依他尼酸 抗結(jié)核藥：卷曲霉素 抗寄生蟲藥：巴龍霉素 與抗組胺藥、吩噻嗪藥物合用時(shí)，可能掩蓋耳鳴、頭昏、眩暈等癥狀,喹諾酮類發(fā)展概況和品種,喹諾酮類發(fā)展概況和品種,（天坤）,喹諾酮類常見的不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng) 腹瀉、軟便 惡心 神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng) 睡眠失常，失眠

15、 頭痛 驚厥 皮疹,喹諾酮類可能發(fā)生的偶見不良反應(yīng),骨關(guān)節(jié)病動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)，小兒禁用 腳根炎 光敏反應(yīng)Sparfloxacin 精神異常 幻覺 QT延長(zhǎng) Sparfloxacin Grepafloxacin (撤銷申請(qǐng)) 低血糖癥Temafloxacin (取消上市) 溶血性尿毒綜合癥 Temafloxacin (僅見此藥) (取消上市) 溶血 腎功能障礙 肝功能障礙 凝血紊亂 急性肝壞死Trovafloxacin (限制適應(yīng)癥),喹諾酮類抗菌藥物的使用注意事項(xiàng),小兒禁用 妊娠和哺乳期婦女禁用 老年患者、腎功能衰竭患者需調(diào)整用量 有的品種與非甾體類消炎藥、含金屬離子藥物和茶堿類藥物有相互作用，合用時(shí)請(qǐng)注意 與糖皮質(zhì)激素類藥物合用時(shí)，跟腱炎發(fā)生率增加 使用過(guò)程中注意檢查肝功能 有的品種有光敏反應(yīng)，使用過(guò)程中應(yīng)注意避光,最大限度地減少抗菌藥物的不良反應(yīng)的幾點(diǎn)建議,充分了解各類抗菌藥物特性、有效性與安全性，以及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，要有藥物警戒性，選擇安全性高的品種 應(yīng)建立規(guī)范、準(zhǔn)確的不良反應(yīng)測(cè)試方法，及不良反應(yīng)觀察和判定標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格按照藥品使用說(shuō)明書給藥 按要求保存藥品，投藥前再次確認(rèn)效期 密切觀察患者服藥后的癥狀，若判斷為藥物不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)停藥并采取相應(yīng)措施 出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)采取有效治療措施，并立即報(bào)告有關(guān)部門,