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1、護理工作制度培訓(xùn),核心制度 主講人,2,、,1、首接負責(zé)制度,3、患者身份識別制度,2、分級護理制度,4、查對制度,6、 護理人員交接班制度,7、危重癥患者搶救制度,8、 護患溝通制度,9、 疑難病例護理討論制度,10、 護理會診制度,11、護理業(yè)務(wù)查房制度,12、護理技術(shù)新項目準入制度,13、 臨床輸血護理管理制度,14、病歷書寫規(guī)范及管理制度,5、手術(shù)安全核查制度,首接負責(zé)制度,1、對來院就診的急、門診和住院患者， 首接護理人員須熱情接待， 認真處 理，不得以任何理由推諉。 2、首接人員積極作為，主動聯(lián)系，妥 善安排。 3、首接人員認真準確履行相關(guān)告知義 務(wù)，不得出現(xiàn)拖延。,4、對新入院患

2、者，責(zé)任護士應(yīng)在半小時內(nèi)到患者床前做自我介紹及入院指導(dǎo)。護士長需在患者入院4小時內(nèi)到患者床前做自我介紹并了解患者需求。 5、遇搶救患者，首接人員負責(zé)安置患者，及時聯(lián)系醫(yī)師，同時做好協(xié)調(diào)、配合等工作。 6、首接對象不僅是患者、家屬，還包括來醫(yī)院辦事的其它人員。 7、首接人員違反上述規(guī)定，造成延誤引發(fā)投訴者，按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。,分級護理制度,按照綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則，醫(yī)護人員應(yīng)依據(jù)患者病情和生活自理能力，確定護理級別，并根據(jù)護理要求，將護理分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。醫(yī)院臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。,依據(jù)： 1、

3、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者； 2、重癥監(jiān)護患者； 3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者； 6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者； 7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。,特 級 護 理,特級護理,要求： 1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征； 2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量； 4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專 科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道 護理及管路護理等，實施安全措施； 5、保持患者的舒適和功能體位

4、； 6、實施床旁交接班。,2020/9/17,依據(jù)： 1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。,一 級 護 理,一級護理,要求： 1、每小時巡視患者，觀察患者病情變 化； 2、根據(jù)患者病情，測量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措 施； 4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理 和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護 理、氣道護理及管路護理等，實施 安全措施； 5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,依據(jù)： 1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 2、生活部分自理的患者。 要求： 1、每2小時巡

5、視患者，觀察患者病 情變化； 2、根據(jù)患者病情，測量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給 藥措施； 4、根據(jù)患者病情，正確實施護理 措施和安全措施； 5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,二 級 護 理,依據(jù)： 1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者 要求： 1、每3小時巡視患者，觀察患者病情 變化； 2、根據(jù)患者病情，測量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措 施； 4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,三 級 護 理,患者身份識別制度,1、身份識別應(yīng)依據(jù)腕帶、床頭卡等途徑使用兩種或兩種以上（姓名、性別、住院號等）方法識別，不得僅以床號、房號作為識別的依據(jù)。 2

6、、意識障礙、小兒、手術(shù)、急診、監(jiān)護、病危、病重患者必須進行腕帶標識管理。 3、在為患者使用腕帶進行標識時，須由兩名護士共同核對，必要時與患者或家屬有效溝通方可作為確認依據(jù)。,2020/9/17,4、腕帶內(nèi)容（包括科室、姓名、 性別、床號、診斷、住院號 等） 準確、規(guī)范。 5、手術(shù)患者除標識常規(guī)內(nèi)容外 ，須標注手術(shù)名稱、手術(shù)部 位。 6、腕帶松緊適宜，局部皮膚清 潔 、完整、無擦傷，手、 足部血運良好。,2020/9/17,7、護士在抽血、給藥、輸血、手術(shù)、 護理等治療操作前，須嚴格執(zhí)行 查對制度，識別患者身份。 8、質(zhì)量管理委員會、護理部落實 督導(dǎo)職能，有記錄。 9、關(guān)鍵流程危重癥、手術(shù)、急

7、診患者轉(zhuǎn)運交接識別患者身份 的具體措施：,查對制度,查對工作要求嚴肅、認真、客觀、按時、準確。各項操作均遵守三查十對即： 三查：擺藥、注射、處置前查；擺藥、 注射、處置時查：擺藥、注射、 處置后查。 十對：床號及住院號，姓名，性別，年齡， 藥名，劑量，濃度，時間，用法， 有效期。,一、醫(yī)囑查對制度,1、每日處置治療前進行三查十對，無誤后方可執(zhí)行。 2、護士班班查對當(dāng)日醫(yī)囑，長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容及執(zhí)行準確無誤。登記查對結(jié)果，簽全名。 3、護士長每周總查對醫(yī)囑及執(zhí)行，查對結(jié)果記錄在查對醫(yī)囑本上，簽全名。 4、當(dāng)日臨時醫(yī)囑，需經(jīng)另一名護士查對后方可執(zhí)行。 5、搶救患者時，醫(yī)師口頭醫(yī)囑執(zhí)行后，注射安瓿等

8、物，須經(jīng)過兩人核對方可棄去。,二、服藥、注射、輸液查對制度,1、服藥、注射、輸液嚴格執(zhí)行三查十 對。 2、檢查藥品質(zhì)量。除查對批號等標識， 水劑、片劑檢查有無變質(zhì)發(fā)霉；針 劑檢查瓶身有無裂痕，藥液有無渾 濁，沉淀、變色和絮狀物等，一處 不符合要求不得使用。 3、擺好的藥品必須經(jīng)二人核對無誤后 方可使用。,2020/9/17,4、對易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物，使用前 詢問過敏史，使用中加強觀察。 5、使用毒、麻、限、劇藥時，雙人核 對，用后保留安瓿。 6、用多種藥物時，嚴格執(zhí)行分步醫(yī)囑 ，觀察配伍禁忌。 7、發(fā)出藥物或注射時，如患者提出疑 問，應(yīng)及時查清方可執(zhí)行。 8、觀察藥物療效和不良反應(yīng)，必要時

9、做好記錄。,三、輸血制品查對制度,1、根據(jù)醫(yī)囑抽取患者血標本時，需將貼好標簽的試管連同臨床輸血申請單攜至患者處，當(dāng)面核對床號、姓名、標本號、血型、輸血史，無誤后才能采血并由醫(yī)務(wù)人員送交血庫，有記錄，不能從正在補液肢體的靜脈中采集標本。 2、取血時與血庫人員共同核對受血人的科室、住院號、床號、姓名、血型，輸血通知單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血袋號是否相符。,四、飲食查對制度,1、床頭飲食卡與醫(yī)囑相符(床號、姓名、飲食種類)，并向患者宣教治療飲食的臨床意義。 2、患者就餐時，查對床頭飲食卡與患者飲食（含自備飲食）種類是否相符。 3、特殊治療飲食、檢查飲食，護士應(yīng)嚴格查對落實。 4、禁食患者，

10、應(yīng)在床尾設(shè)有醒目標志，并告訴患者或家屬禁食時限。,五、供應(yīng)室物品查對制度,1、一次性物品在有效期內(nèi)、有中文標 識、包裝無破損。 2、滅菌物品外包裝清潔、干燥、無破 損，消毒標識3M標簽長度適宜、 項目填寫齊全（名稱、失效日期、 滅菌有效期、包裝人員姓名、消毒 員、鍋號、鍋次等)。 3、清潔消毒物品清潔無垢。 4、各類消毒包品名與卡片內(nèi)容相符。,手術(shù)安全核查制度,一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和潔凈手術(shù)部護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開潔凈手術(shù)部前，共同查對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作。 二、手術(shù)患者均應(yīng)配戴患者身份識別信息的標識以便核查。 三、手

11、術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項填寫手術(shù)安全核查表。,2020/9/17,四、手術(shù)安全核查必須按照上述步 驟依次進行，每一步核查無誤 后方可進行下一步操作，不得 提前填寫表格。 五、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻 醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需 要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄， 由潔凈手術(shù)部護士與麻醉醫(yī)師 共同核查。,護理人員交接班制度,1、書面寫清，口頭交清，床頭看清。 2、交接人員共同查看護理站、治療室、搶救室等，共同查看病房是否清潔、整齊、安靜，陪探視人員是否符合管理要求。 3、日間護理人員應(yīng)為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物不得影響夜班護士工作。 4、交班中發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)立即

12、追查，接班時發(fā)現(xiàn)問題，由交班者負責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)問題，由接班者負責(zé)。 5、危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、特殊患者等實行床頭交接。 6、交接方式采用集中交接、床頭交接、口頭交接三種方式。,危重癥患者搶救制度,1、搶救工作須有周密、健全的組織分工。 2、遇重大搶救，應(yīng)根據(jù)病情制定搶救護理方案，并報告院領(lǐng)導(dǎo)。 3、搶救器材及藥品要齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲存。工 4、參加搶救的人員，必須堅守崗位，聽從指揮。 5、嚴密觀察病情變化，搶救記錄有時間、有內(nèi)容、有簽名符合文書標準。 6、嚴格執(zhí)行交接班和查對制度，依據(jù)病情及醫(yī)囑設(shè)專人負責(zé)，對病情搶救經(jīng)過及各種用藥詳細記錄，使用后藥品安瓿等，經(jīng)二人核對方可

13、棄去。護理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止差錯事故。 7、各種搶救物品、器械用后及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。用過的藥物安瓿等，經(jīng)查對后棄去，房間進行終末消毒。,護患溝通制度,為提高患者對疾病診斷、治療、護理等全過程及其風(fēng)險的認識，增加患者健康知識，增強護理人員責(zé)任意識和法律意識，維護良好醫(yī)療秩序，確保護理安全，化解護患矛盾，提升護理質(zhì)量，特制訂本制度。,疑難病例護理討論制度,疑難病例、高難度護理技術(shù)是指應(yīng)用常規(guī)護理內(nèi)容和常規(guī)操作有困難的病例或技術(shù)。 一、疑難病例、高難度護理技術(shù)討論必須在一周之內(nèi)進行，特殊病種、特殊病情、特殊患者6小時之內(nèi)討論。 二、討論

14、由護士長或副主任護師職稱以上人員主持，必要時可邀請醫(yī)療、醫(yī)技專家、護理部及兄弟科室相關(guān)人員參加。 三、參加人員需圍繞護理措施可行方案認真討論，積極發(fā)言，提出具體解決措施，為護理人員、患者解決實際問題，提高護理質(zhì)量，保證護理安全。,護理會診制度,為確保病人安全，最大限度為病人提供方便，解除病人痛苦，增強護士專業(yè)知識及技能，特規(guī)定護理會診工作做如下： 1.本專科不能解決的護理問題，需要請其他科或多科進行護理會診協(xié)助解決。 2.凡參加護理會診工作的護理人員必須是護士長、責(zé)任護士或主管護士。 3.院內(nèi)單科會診：由護士長聯(lián)系被邀請科室護士長，應(yīng)邀科室在接到會診通知后48小時內(nèi)安排人員完成會診。 4.院內(nèi)

15、多科會診：需組織兩個以上科室去會診時，由申請科室護士長向護理部提出會診申請（附請求會診通知單），由護理部審批后，確定會診時間，通知相關(guān)人員參加會診。 5.院內(nèi)急會診：急會診以電話通知，各科接通知后，在10分鐘內(nèi)到達。如因工作暫不能離開時，請與護士長或值班護士長取得聯(lián)系，協(xié)商解決。,6.無論何種會診，會診前應(yīng)準備好與會診的有關(guān) 材料，會診中要充分討論，做好記錄。 7.考核護理會診落實情況：護理部、質(zhì)控小組或 護士長隨機抽查當(dāng)班護士，查看會診意見的落 實情況。若由于科室未及時邀請相關(guān)科室會診 ，責(zé)任由護士長負責(zé)，與護士長素質(zhì)考核掛鉤 8.各科室可以將會診的內(nèi)容作為科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或 護理查房對待，以便

16、院內(nèi)互幫互學(xué)，提高全院 護士的業(yè)務(wù)水平。 9.會診地點常規(guī)設(shè)在申請科室。 10.做好會診登記：會診的內(nèi)容、時間、住院號 、邀請科室。,護理業(yè)務(wù)查房制度,查房目的：,學(xué)習(xí)護理專業(yè)的概念、理論更新業(yè)務(wù)知識 能找出護理上的難題，交流經(jīng)驗、教訓(xùn)和護理工作中的新知識、新方法。 通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高。,查房要求：,有組織、有計劃、有重點、的查房 主要是對重癥搶救病例、疑難病癥和特殊病例、手術(shù)、新開展的護理技術(shù)操作、教學(xué)病例等。 專業(yè)性每月進行護理業(yè)務(wù)查房一次,2020/9/17,查房程序：,一、由護士長或查房科室選擇適宜的病例。 二、選擇護理人員查 閱有關(guān)資料，進行準備報告

17、。 三、提前通知參加人 員護理查房內(nèi)容。 四、查房時責(zé)任護士 報告。 五、做好查房記錄。 病歷。,2020/9/17,護理技術(shù)新項目準入制度,1、護理新項目、新技術(shù)申請必須具備科學(xué)性、先進性、創(chuàng)新性、實用性的特點。 2、開展前應(yīng)對人員進行培訓(xùn)，經(jīng)培訓(xùn)后以點帶面開展工作，確?；颊甙踩?。 3、必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。,定期總結(jié)，評估，建立技術(shù)損害處理預(yù)案 效果得到充分肯定后，積極推廣。,臨床輸血護理管理制度,一、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部管理臨床輸血技術(shù)規(guī)范。 二、確實做好輸血安全管理的監(jiān)控工作。 三、血標本送檢和取血管理。 四、取回的血液不得放置過久和自行貯血 五、醫(yī)生下達輸血醫(yī)

18、囑后方可執(zhí)行輸血。,2020/9/17,六、輸血前必須兩人核對，準確無誤方可輸血，并由兩人在輸血登記本上簽名。 七、輸血時嚴格執(zhí)行查對制度如血型有疑問重新采血做血型鑒定，無誤后方可輸血。 八、輸血完畢，應(yīng)保存血袋24小時，以備必要時送檢。,2020/9/17,病歷書寫規(guī)范及管理制度,護理文書是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料，是病歷的重要組成部分。 護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄和病重（病危）患者護理記錄。 各項護理文書記錄應(yīng)遵循“病歷書寫基本要求”，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾

19、。做到客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。護理文書均可以采用表格式。書寫時一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 一、體溫單填寫繪制要求 體溫單為表格式，主要用于記錄住院患者的生命體征及有關(guān)情況，以護士填寫為主。按照體溫單項目分為： （一）楣欄：包括患者姓名、性別、年齡、科室、病室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）； （二）一般項目欄：包括日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、時間； （三）體溫、脈搏繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)；4042之間記錄患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時間及手術(shù)等項目； （四）特殊項目欄：包括血壓、體重、身高、小便次數(shù)、大便次數(shù)、入量、出量、過敏藥物、

20、頁碼（住院周數(shù)）等。,2020/9/17,2020/9/17,1楣欄、一般項目欄、呼吸記錄區(qū)、特殊項目欄均用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。 2一般項目欄： 日期：住院日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（如2010-05-03），其余六日只填日。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如05-03），其余只填寫日期。 住院日數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院。 手術(shù)后日數(shù)：手術(shù)次日為術(shù)后第1日，依次填寫至第14日止。如在14天內(nèi)又行二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。 3體溫、

21、脈搏繪制欄： 在4042之間的相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅筆頂格縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，除手術(shù)不寫具體時間外，其它一律用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時制填寫時分。轉(zhuǎn)科患者由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)入時間，格式為“轉(zhuǎn)入時分”。死亡時間應(yīng)以“死亡時分”的方式表述。,2020/9/17,一般患者每日測一次體溫；新入院和手術(shù)后患者每日測體溫四次，連測三天；手術(shù)患者術(shù)前一日，每日測體溫四次；體溫在39以上者，每四小時測一次體溫，37.5以上者，每日測四次體溫；待體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次。脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)。特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。 體溫、脈搏、呼吸的繪制 體溫：口腔溫度（口溫）以藍點“”表示，

22、直腸溫度（肛溫）以藍圈“”表示，腋下溫度以藍叉“”表示。相鄰溫度用藍線相連。 物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈：“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅色虛線與降溫前的體溫相連，下次體溫與物理降溫前的體溫相連。 患者臨時外出檢查等2小時內(nèi)，一律補測。體溫不升時，在體溫描述欄35以下寫“T不升”，不與相鄰的溫度相連。 脈搏 脈率以紅點“”表示，心率以紅圈“”表示，兩次之間以紅線相連。記錄脈搏短絀時，心率與脈率各以紅線相連，在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。 脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“”。 呼吸 呼吸用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，表述每分鐘

23、呼吸次數(shù)；如每日記錄呼吸兩次以上，應(yīng)在相應(yīng)的呼吸格內(nèi)，上下交錯記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸以表示。,2020/9/17,4特殊項目欄： 血壓（mmHg） 用數(shù)字表示。新入院當(dāng)日和每周測一次血壓并記錄；若為下肢血壓應(yīng)標注。特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄。記錄方式：收縮壓/舒張壓（如130/80） 出入量（ml） 記錄24小時出、入總量，填入前一日欄內(nèi)。不足 24小時者按實際時數(shù)記錄。 小便（次/日或毫升/日）記錄前一日24小時的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)。不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù)：尿量，如8h：60；尿失禁和留置尿管用“*”表示。 大便次數(shù) 記錄患者前24小時的大

24、便次數(shù)，無大便記為“0”，灌腸以“E”表示，分子為灌腸后大便次數(shù)，如“2E”表示灌腸后大便2次；“32E”表示灌腸兩次后大便3次；“1 2/E”表示灌腸前自解大便一次，灌腸后大便2次；大便失禁，人造肛門用“*”表示。 體重（kg） 新入院當(dāng)日和每周測一次體重并記錄。因病情等原因不能測體重者此欄內(nèi)按患者具體情況記錄“平車”或“臥床”。 身高（cm） 新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并記錄。 藥物過敏 用黑藍筆寫藥名及括號，陽性用紅筆寫“+”表示。如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物。 特殊治療 如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫。 5. 空格欄：可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。 6住院周數(shù)用黑藍筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 7使用HIS系統(tǒng)的醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。,2020/9/17,病重（病危）患者護理記錄 病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄。 手術(shù)清點記錄 手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。,謝謝,2020/9/17,