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1、外科護理學,案例： 周女士，45歲。于3小時前進食油膩食物后，突發(fā)右上腹劇烈疼痛，呈陣發(fā)性，疼痛可放射到右肩背部。伴惡心，嘔吐。 查體：T38.3oC，P90次/分， BP110/80mmHg。急性痛苦面容，神志清，鞏膜無黃染。腹平坦，右上腹有深壓痛，可觸及膽囊，心肺未見異常。 實驗室檢查：白細胞計數及中性粒細胞比例增高。B超檢查顯示膽囊增大壁增厚，其內有強回聲光團。,思考： 根據病人的臨床表現和輔助檢查，病人入院初步診斷？,急性結石性膽囊炎,第二十三章 膽道疾病病人的護理,,,學習目標,掌握：膽道疾病病人的護理措施及 健康教育 熟悉：膽道疾病病人的護理問題、 了解：膽道疾病病人的護理評估

2、,第一節(jié),解剖生理概要,解剖結構,生理功能,,,,膽汁,,,膽管,,膽囊,膽石的分類（成分）,膽石易發(fā)的部位,,,,膽囊結石,肝內膽管結石,肝外膽管結石,,肝管分叉處,第二節(jié),膽道疾病病人的護理,膽道疾病病人的護理,護理評估 護理診斷及目標 護理措施 護理評價 健康教育,護理評估,術前評估 健康史 身體狀況 心理和社會狀況 術后評估 身體狀況 心理和社會狀況,,,,,,,,健康史（一般資料、發(fā)病的原因及誘因、既往史）,術前--身體狀況,局部：腹痛 消化道癥狀 腹膜刺激征（膽管癌除外） 全身：高熱、寒戰(zhàn) 黃疸 神志改變 休克 Murphy征陽性,Charcot

3、(夏柯）三聯癥（急性膽管炎） 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸 Reynolds（雷諾）五聯癥（急性梗阻性化膿性膽管炎） 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、 中樞神經系統(tǒng)受抑制表現,實驗室檢查 血尿常規(guī) 凝血酶原時間 生化檢查（肝腎功能） 心肺功能,術前--輔助檢查,術前--輔助檢查,B超檢查 放射學檢查 X線、OC、PTC、ERCP、CT、 MRI、術中及術后膽管造影、 核素掃描 纖維膽道鏡檢查,空腹8小時以上，前一天晚宜進清淡素食。 超聲檢查應在鋇餐造影和內鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進行，膽系造影2天后進行。 腸道氣體多者事先可服緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。 檢查過程中的體位：仰臥位、左側位

4、、半坐位等。,B超檢查護理,病人準備：內鏡檢查前常規(guī)準備，術前15分鐘常規(guī)注射安定5-10mg，東莨菪堿20mg。 插內鏡時指導病人進行深呼吸，特殊情況終止操作、留觀并作相應的處理。 造影后2小時方可進食。 造影后3小時內及第2日晨測血清淀粉酶1次。 注意觀察病人體溫和腹部情況，及時處理 急性胰腺炎、膽管炎等并發(fā)癥。 遵醫(yī)囑預防性應用抗菌素。,ERCP檢查護理,CT檢查的護理 檢查前2天進少渣和產氣少的食物，禁食4小時； 檢查前1日行碘過敏試驗； 近期內曾行鋇劑檢查的病人，待鋇劑排盡后再行CT檢查； 備好急救器械和藥品，以備造影劑引起的過敏反應或休克時緊急使用。,了解病人及家屬對疾病的認知、

5、家庭經濟狀況、 心理承受度、 對疾病的期望等,術前--心理和社會狀況,術后護理評估,麻醉 手術方式 術中情況 術后病情及身體狀況 心理和社會狀況,手術方式,膽囊結石： 經腹膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除術 肝外膽管結石： 膽總管切開取石加T管引流術、 膽腸吻合術、 Oddi括約肌成形術、 經內鏡Oddi括約肌切開取石術,手術方式,肝內膽管結石： 高位膽管切開取石、去除肝內病灶 膽囊炎: 經腹膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除術 膽囊造口術 急性梗阻性化膿性膽管炎： 膽總管切開減壓加T管引流術,術中情況,術中出血量及輸血補液情況 有無引流管及其放置的位置和目的 術中生命體征是否平穩(wěn) 肝內、外膽管結石清除情況

6、,術后病情及身體狀況,生命體征 腹部癥狀、體征 傷口情況 引流情況 全身營養(yǎng)狀況 有無并發(fā)癥,,護理措施,疼痛護理 降溫護理 皮膚護理 維持有效呼吸 T管引流護理 維持體液平衡 營養(yǎng)支持 并發(fā)癥的觀察和護理 提供相關知識 心理護理,護理評價,病人疼痛主訴是否減少，腹痛程度是否減輕。 病人是否掌握與疾病有關知識，能否復述 教育內容并配合護理工作。 病人感染是否得到控制，體溫是否恢復正常。 病人營養(yǎng)是否得到適當補充，是否逐步恢復。,病人皮膚是否完整，有無破損。 病人水、電解質是否平衡，生命體征是否平穩(wěn)，有無休克發(fā)生。 并發(fā)癥是否得到預防、及時發(fā)現和處理。 病人是否維持有效呼吸。 病人焦慮癥狀是否減

7、輕或消失,護理評價,健康教育,合理安排作息時間，勞逸結合 飲食指導：三高一低忌油膩，定時量少多餐 加強自我監(jiān)測，定期隨訪 非手術治療及行膽囊造口術的病人，定期到醫(yī)院檢查 T管護理,妥善固定防止扭曲或受壓 避免舉重物或過度活動 淋浴，塑料薄膜保護傷口處 引流管傷口每日換藥一次，敷料滲濕及時更換，周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護 每日更換引流袋，記錄引流液的色、質、量,T管護理,重點 ：膽道疾病病人的護理 措施及健康教育 難點 ：膽道的解剖生理概要 膽道疾病病人護理評估,小結,思考題,1.膽道疾病病人護理要點有哪些？ 2.T管引流如何護理？ T管引流和普通的引流管的護理有什么不同？ 3.膽道疾病病

8、人有哪些護理診斷/問題？ 4.如何對膽石病病人進行健康教育？,謝 謝 ！,教學情景一 孫先生，60歲。因劇烈腹痛已2日，伴畏寒發(fā)熱、鞏膜黃染入院。發(fā)病前一日進是油膩食物后感右上腹不適，數小時后發(fā)展為劇痛，并向右肩部放射；惡心嘔吐，畏寒發(fā)熱，尿呈濃茶色，鞏膜發(fā)黃。在當地社區(qū)服務站檢查發(fā)現血壓較低，轉來本院治療。病人入院后，迅速補液，應用抗生素等處理。 思考： 作為值班護士，考慮初步的診斷？對該病人評估應該收集哪些方面的資料？,膽囊結石（cholecystolithiasis）,發(fā)生在膽囊內的結石，主要為膽固醇結石和以膽固醇為主的混合性結石，常與膽囊炎并存。 見于成年人，女性多見，男女之比約為1：

9、3,膽管結石（choledocholithiasis）,發(fā)生在肝內、外膽管的結石為膽管結石。 按形成原因分 --原發(fā)性膽管結石（膽管內形成膽色素或混合性） --繼發(fā)性膽管結石（膽囊內形成膽固醇） 按形成部位分 --肝外膽管結石 --肝內膽管結石,膽囊炎(cholecystitis),是指發(fā)生在膽囊的細菌和（或）化學性炎癥。 分急性膽囊炎和慢性膽囊炎 約95%的急性膽囊炎合并膽囊結石，稱為急性結石性膽囊炎 未合并膽囊結石者，稱為急性非結石性膽囊炎,膽管癌(carcinoma of bile duct),指原發(fā)于肝外膽管包括左、右肝管至膽總管下端的癌性病變。 5070歲男性多見 易發(fā)生在肝門部膽管

10、,Murphy征,臥床休息 合理飲食 藥物止痛 控制感染,疼痛護理,,,,,病情輕、非手術治療清淡、忌油膩飲食 病情重、手術治療禁食水、胃腸減壓,知識宣教 保持皮膚清潔 藥物止癢 引流管周圍皮膚 護理,皮膚護理,,,,,加強觀察 采取合適體位 禁食和胃腸減壓 解痙鎮(zhèn)痛 氧氣吸入,維持有效呼吸,T管引流護理,妥善固定，預防脫出 維持有效引流，防止扭曲，定時擠壓 觀察并記錄引流液色、質、量 預防感染（體位變化） 拔管（術后10日）,,,,,,正常：800-1200ml 術后24h：300-500ml 恢復飲食： （初期）600-700ml （逐漸）200ml 減少、增多,T管目的： 引流膽汁 引流

11、殘余結石 支撐膽囊 經T管溶石和造影,維持體液平衡,加強觀察：是生命體征及循環(huán)功能 補液擴容：恢復血容量保證組織血流 量及供氧 糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂,營養(yǎng)支持,術前： 禁食及胃腸減壓的病人，可從靜 脈補充，以維持和改善營養(yǎng)狀況 術后： 恢復進食前，靜脈補充營養(yǎng)物質， 恢復進食后，應鼓勵病人從流質飲食逐漸轉為三高一低脂飲食,并發(fā)癥的觀察和護理,膽瘺 膽囊穿孔 出血 感染 MODS,,,,,,膽瘺,加強觀察： 體溫升高 腹膜炎體征 引流黃綠色 及時協助處理 妥善固定引流管 保持引流通暢 觀察引流情況,出血,臥床休息：防止肝斷面出血 改善凝血功能：維生素K 加強觀察： 引流血性液增多100ml，持續(xù)3小時 腹脹、腹圍增大，脈搏細速血壓下降 配合搶救和護理,感染的預防和護理,采取合適體位：半臥位、平臥位、行走 加強皮膚護理，防止引起皮膚炎癥反應 加強引流護理，及時更換引流，防止感染 保持引流通暢,MODS,生命體征改變 神志淡漠 每小時尿量減少或無尿 黃膽加深 肝腎功能異常 血氧分壓降低 凝血酶原時間延長 協助處理,提供相關知識,介紹膽道疾病的相關知識： LC手術 疾病的發(fā)生發(fā)展 手術的適應癥 術前準備及術后應注意的問題 手術的基本過程等,