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1、PICC置管的護(hù)理 廣中醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科 謝碧瑤,,什么是PICC ？,PICC即外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally-Inserted-Central-Catheter的簡稱。） 將一根導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺置管，其末端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法即為PICC置管術(shù),PICC的優(yōu)勢,降低頸部和胸部插管的嚴(yán)重并發(fā)癥，如血胸、氣胸 減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適 保留外周靜脈，作為遠(yuǎn)期治療的血管通路 特別有助于高危和免疫抑制人群 感染發(fā)生率3% 肘部靜脈易于看到、摸到，操作起來較中心靜脈導(dǎo)管簡單，成功率高，可由護(hù)士操作，且周圍無重要組織結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小 適合醫(yī)

2、院、社區(qū)醫(yī)療、家庭病床慢性病人長期輸液者,PICC導(dǎo)管特點(diǎn),導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好 是一條放射顯影的導(dǎo)管。使用時(shí)，可通過放射影象學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置 導(dǎo)管總長度為65cm,可根據(jù)個(gè)體及治療需要進(jìn)行裁減 導(dǎo)管上以厘米做的刻度標(biāo)記使得修剪導(dǎo)管時(shí)既準(zhǔn)確又容易,利用PICC管可以將藥物輸注在血流量大、流速快的中心靜脈中，避免患者因長期輸液或輸注高滲性、刺激性藥物對(duì)血管的損害，減少滲漏、感染，減輕因反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，同時(shí)顯著提高患者的生活質(zhì)量。PICC在體內(nèi)最長可以留置1年，已作為目前公認(rèn)的最佳長期輸液途徑之一,同時(shí)上腔靜脈血流量則達(dá) 2000-2500 mLmin，藥物經(jīng)中心靜脈注入

3、后迅速被稀釋，可明顯減輕藥物對(duì)周圍血管的損傷，降低了藥物的局部副反應(yīng)，解除了藥物對(duì)周圍血管的毒性作用，保護(hù)了外周血管網(wǎng)，解決了藥物外滲、藥物性疼痛等問題,,現(xiàn)在使用的三向瓣膜式PICC是第二代PICC，不論是穿刺過程還是長期置管，都很少損傷血管內(nèi)壁或穿透血管壁，降低了靜脈炎或血栓形成的可能。導(dǎo)管的末端是鈍圓的封閉結(jié)構(gòu)，開口位于側(cè)壁，是Groshong三向瓣膜，回吸時(shí)瓣膜向內(nèi)開放，可以給藥，不使用時(shí)導(dǎo)管瓣膜關(guān)閉，可以有效防止回血。,PICC導(dǎo)管現(xiàn)有品牌：美國巴德，美國BD，德國貝朗，美國簡牌，美德，益心達(dá)美國巴德導(dǎo)管特點(diǎn)是，帶三向活瓣，可以再末端裁剪根據(jù)病人情況，是硅膠材質(zhì)。價(jià)格昂貴美國BD導(dǎo)管

4、特點(diǎn)是：可以前端裁剪根據(jù)病人情況，同樣也是硅膠材質(zhì)。價(jià)格中等。包裝物品齊全。美國簡牌導(dǎo)管特點(diǎn)是：是聚脲胺脂的材質(zhì)，不可修剪。分為簡包裝和豪華包裝兩種。德國貝朗，美德，益心達(dá)導(dǎo)管特點(diǎn)是：是聚脲胺脂的材質(zhì)，不可修剪。包裝簡單。價(jià)格便宜,各種可來福接頭,中心靜脈導(dǎo)管,二 PICC的適應(yīng)癥：,1. 須長期靜脈輸液的病人。 2. 化療的病人。 3胃腸外營養(yǎng)。 4刺激外周靜脈的藥物。 5缺乏外周靜脈通路。 623-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒<1.5kg）7 家庭靜脈治療的病人。,PICC的禁忌癥,1.肘部靜脈血管條件差 2.穿刺部位有感染或損傷 3.乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂靜脈,PICC穿刺靜脈的選擇,(一）貴要

5、靜脈，是PICC插管的首選。此靜脈直、粗、靜脈瓣較少，當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，徑腋靜脈、鎖骨下無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。90%的PICC放置于此。 （二）肘中靜脈，PICC的次選。此靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多，故應(yīng)于穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，徑腋靜脈、鎖骨下無名靜脈，達(dá)上腔靜脈。,（三）頭靜脈 PICC的第三選擇。此靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈，進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管插入。 注意，既往有鎖骨下靜脈穿刺史的一側(cè)手臂不做首選,PICC置管前需

6、要,1.評(píng)估患者: (1)詢問、了解患者的身體狀況、出凝血情況。 (2)評(píng)估患者局部皮膚組織及血管情況。 (3)由醫(yī)師負(fù)責(zé)與患者簽署知情同意書 (4)向患者做好解釋工作，使患者放松，確保穿刺時(shí)靜脈的最佳狀態(tài)。,PICC置管操作要點(diǎn):,(1)做好準(zhǔn)備, 保證嚴(yán)格的無菌操作環(huán)境。 (2)選擇合適的靜脈：在預(yù)期穿刺部位以上扎止血帶。評(píng)估患者的血管狀況,選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管。松開止血帶。,( 3)測量定位：測量導(dǎo)管尖端所在的位置，測量時(shí)手臂外展90度。上腔靜脈測量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間。鎖骨下靜脈測量法：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至胸骨切跡，再減去2厘米。測量上臂中段周

7、徑（臂圍基礎(chǔ)值）：以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥。新生兒及小兒應(yīng)測量雙臂圍。,(4)建立無菌區(qū)：打開PICC無菌包，帶手套。應(yīng)用無菌技術(shù)，準(zhǔn)備肝素帽、抽吸生理鹽水。將第一塊治療巾墊在患者手臂下。,(5)消毒穿刺點(diǎn)：按照無菌原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍穿刺點(diǎn)上下10厘米兩側(cè)至臂緣。先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒。等待兩種消毒劑自然干燥。穿無菌手術(shù)衣，更換手套。鋪孔巾及治療巾，擴(kuò)大無菌區(qū)。,(6)預(yù)沖導(dǎo)管。 (7)扎止血帶,實(shí)施靜脈穿刺：穿刺進(jìn)針角度約為15-30度，直刺血管，一旦有回血立即放低穿刺角度，推入導(dǎo)入針，確保導(dǎo)入鞘管的尖端也處于靜脈內(nèi)，再送套管。,(8)從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針：松開止血帶。左手食指固

8、定導(dǎo)入鞘避免移位。中指輕壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出。從導(dǎo)入鞘管中抽出穿刺針。,( 9)置入PICC導(dǎo)管：將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。 (10)退出導(dǎo)引套管：當(dāng)導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)長度時(shí)，即可退出導(dǎo)入鞘。指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠(yuǎn)離穿刺部位。,(11)撤出導(dǎo)引鋼絲：一手固定導(dǎo)管，一手移去導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時(shí)，動(dòng)作要輕柔。 (12)確定回血和封管：用生理鹽水注射器抽吸回血，并注入生理鹽水，確定是否通暢。連接肝素帽或者正壓接頭。用肝素鹽水正壓封管。,(13)清理穿刺點(diǎn)，固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料：將體外導(dǎo)管放置呈“s”狀彎曲。在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋

9、住穿刺點(diǎn)。覆蓋透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，加壓粘貼。在襯紙上標(biāo)明穿刺的日期。 (14)通過X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置。,注意事項(xiàng),.穿刺時(shí)注意事項(xiàng): (1)穿刺前應(yīng)當(dāng)了解患者靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。 (2)注意避免穿刺過深而損傷神經(jīng)，避免穿刺進(jìn)入動(dòng)脈, 避免損傷靜脈內(nèi)膜、外膜。 (3)對(duì)有出血傾向的患者要進(jìn)行加壓止血。,PICC置管后的護(hù)理要點(diǎn):,(1)置管24小時(shí)內(nèi)嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血或滲液以及體溫的變化，傾聽患者主訴 ，觸摸穿刺點(diǎn)有無疼痛和硬結(jié)。敷料有潮濕或松動(dòng)時(shí)需立即更換。一般置管術(shù)后24小時(shí)后需要第一次更換敷料，以后酌情每周更換1-2次。,（2）更換貼膜時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，

10、沿導(dǎo)管方向由下向上揭去透明貼膜，以避免撕貼膜時(shí)將導(dǎo)管帶出 。換藥時(shí)注意嚴(yán)格無菌操作。以穿刺點(diǎn)為巾心消毒直徑為 20cm。 每次更換敷料后記錄體外導(dǎo)管的刻度，并記錄日期和時(shí)間，簽名,,(3)置管3d內(nèi)術(shù)肢減少活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng) 。留置導(dǎo)管期間定期檢查導(dǎo)管位置、評(píng)估體外導(dǎo)管長度并判斷導(dǎo)管是否移動(dòng)，確認(rèn)導(dǎo)管的末端位置、導(dǎo)管流通性能及固定情況。,（4）使用PICC輸液時(shí)，應(yīng)經(jīng)常觀察輸液速度，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時(shí)應(yīng)及時(shí)查明原因并妥善處理。。 治療間歇期每周對(duì)PICC導(dǎo)管進(jìn)行沖洗，更換貼膜、正壓接頭,輸液前先推注10ml生理鹽水確認(rèn)導(dǎo)管通暢后進(jìn)行輸液。輸液結(jié)束后，封管時(shí)不要抽回血，用10-20毫升生理鹽水

11、或者肝素鹽水（巴德的導(dǎo)管可以不用肝素封的，它是三向瓣膜式的。BD的導(dǎo)管要用肝素）以連續(xù)脈沖方式進(jìn)行沖管，并正壓封管。每次使用的注射器必須大于10ml。,每次輸入全血、血漿等血制品以及脂肪乳、人血白蛋白等高分子粘滯性藥物或取血后，必須抽取20ml生理鹽水以手動(dòng)脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管后方可再接受其他輸液 。輸入化療藥物前后均應(yīng)使用無菌生理鹽水沖管。,可以使用PICC導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或者輸液泵給藥，但是不能用于高壓注射泵推注造影劑等。盡量避免在置管側(cè)肢體測量血壓。,封管液的濃度,10U/ml稀釋肝素液（一支12500U肝素取0.1ml加入125ml生理鹽水中（多用于小兒） 50-100U/ml稀釋肝素

12、液（一支12500U肝素取半支到一支加入125ml生理鹽水中（多用于成人）,封管液量,為了達(dá)到適當(dāng)肝素化，美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）推薦封管液量應(yīng)兩倍于導(dǎo)管+輔助延長管的容質(zhì)。一般10-20ML。封管應(yīng)足夠徹底清潔導(dǎo)管壁，采血后或輸注藥物后尤為重要,常見并發(fā)癥的護(hù)理,2.1導(dǎo)管堵管 先仔細(xì)檢查導(dǎo)管的體外段是否打折，扭曲，使其保持順暢即可。若為血栓形成堵塞導(dǎo)管，可采用回抽法或采用尿激酶溶栓法。,護(hù)理措施：準(zhǔn)備：20ML0.9Nacl，三通，1萬單位尿激酶，2ml注射器，10ml注射器，20ml注射器。配制藥液：1萬單位尿激酶2ml0.9Nacl每ML含5000單位尿激酶。操作步驟：去除肝素帽

13、接上三通（一通接導(dǎo)管，一通接尿激酶注射器，一通接10ml空注射器）回抽空注射器56ml使導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓打開連接尿激酶側(cè)通通過負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管保留1015分鐘可重復(fù)多次可通暢的抽出回血20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管。如整個(gè)導(dǎo)管都被血塊阻塞，可先用帶無菌手套的拇指食指指腹揉搓導(dǎo)管前端，使血塊松懈，再接三通，回抽注射器，繼續(xù)以上步驟。,2.2靜脈炎早期機(jī)械性靜脈炎：靜脈炎的發(fā)生早期以機(jī)械性靜脈炎為主， 常出現(xiàn)在穿刺后4872 h。一般會(huì)出現(xiàn)穿刺靜脈紅、痛、熱、腫，貴要靜脈出現(xiàn)在穿刺點(diǎn)上方，頭靜脈出現(xiàn)整個(gè)上臂甚至到鎖骨。原因：導(dǎo)管粗而血管細(xì)；導(dǎo)管材質(zhì)硬；靜脈瓣多，損傷靜脈瓣；穿刺水平；穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過

14、度等。,護(hù)理措施：未有出血可在穿刺后24小時(shí)在血管上方濕熱敷，鼓勵(lì)握力運(yùn)動(dòng)，可改善血管壁營養(yǎng)；也可以局部用50%硫酸鎂溶液濕敷，每日2次，每次20分鐘左右。一般留置2周可改善，留置時(shí)盡量不選頭靜脈。,細(xì)菌性靜脈炎：發(fā)熱伴寒戰(zhàn)。診斷：停止輸液，體溫下降，體溫上升做血培養(yǎng)對(duì)比，分別在外周（對(duì)側(cè)血）及導(dǎo)管內(nèi)抽血，導(dǎo)管內(nèi)血培養(yǎng)高于外周血培養(yǎng)510倍。原因：穿刺、輸液、換藥中感染。處理：根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)行抗感染治療，封管。若情況嚴(yán)重或肢體紅腫不能消失，則需拔除PICC管。,2.3局部感染如穿刺點(diǎn)周圍出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，并伴膿性分泌物時(shí)，留取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。在換敷料時(shí)局部涂擦百多邦軟膏或金霉素軟膏

15、等消炎軟膏，稍干后，用一塊大小適宜的無菌紗布覆蓋軟膏涂擦處，再用透明敷貼貼敷，視情況每日或隔日更換敷料1次。也可以用遠(yuǎn)紅外線照射（每日23次，每次2030分鐘）。如局部感染嚴(yán)重，可考慮拔出導(dǎo)管。,2.4穿刺部位出血,滲血少的話，視情況更換敷貼。更換敷貼時(shí)，在穿刺點(diǎn)覆蓋約22cm大小的無菌紗布，再用透明敷貼固定即可。 如滲血較多，需隨時(shí)更換敷貼，更換敷料時(shí)也需要在穿刺點(diǎn)覆蓋約22cm大小的無菌紗布，再用透明敷貼固定后指壓穿刺點(diǎn)510分鐘或局部給予冰袋或沙袋壓迫止血，亦可用彈力繃帶局部包扎。兩者都需限制患肢的活動(dòng)。如重度出血，需及時(shí)拔管，穿刺點(diǎn)加壓包扎。,2.5導(dǎo)管折斷導(dǎo)管固定位置不能有折痕，特

16、別是接頭處易折斷。高壓推注禁用，如CT造影，10ML以下注射器沖管（要告知病人）。固定時(shí)預(yù)留5cm。護(hù)理措施：更換固定器。,健康宣教,1 告之患者穿刺后第二天需要換藥，治療間歇期每周對(duì)PICC管進(jìn)行沖管、換貼膜、換肝素帽等維護(hù)，注意觀察針眼周圍有無發(fā)紅、疼痛、腫脹，有無滲出，如有異常及時(shí)聯(lián)絡(luò)醫(yī)生或護(hù)士?；颊呷舻昧烁忻?，在換藥時(shí)應(yīng)該帶上口罩避免增加感染。,2留置PICC導(dǎo)管患者需保持局部清潔干燥，不要擅自撕下貼膜。應(yīng)保護(hù)貼膜的完整性，平時(shí)加用保護(hù)套，如絲巾，襪套。如有卷曲、松動(dòng)、貼膜下有汗液時(shí)，及時(shí)來醫(yī)院更換。,3留置PICC導(dǎo)管患者可以從事一般性日常工作、家務(wù)勞動(dòng)、體育鍛煉，鼓勵(lì)日?；顒?dòng)如握力運(yùn)動(dòng)，可擴(kuò)張血管。但需避免置管側(cè)上肢劇烈活動(dòng)或過度屈伸、持重。,4可以淋浴，但應(yīng)避免盆浴、游泳等會(huì)浸泡到穿刺肢體的活動(dòng)。淋浴前先包一層小毛巾，然后用保鮮膜纏繞幾層，保鮮膜上端用膠布固定，淋浴后檢查敷料下有無浸水，如有浸水及時(shí)更換敷料。,5 不要用力按壓置管的靜脈及導(dǎo)管,勿自行拔送導(dǎo)管 ，穿衣服時(shí)先穿置管上肢再穿健側(cè)上肢。脫衣服時(shí)，先脫健側(cè)上肢再脫置管上肢.,THANKS,