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1、2013年基本公共衛(wèi)生服務高血壓、糖尿病、重性精神病健康管理服務規(guī)范,麻陽苗族自治縣疾控中心慢病科 陳啟佳 二0一三年八月,2013年上半年公衛(wèi)考核主要問題及工作要求 高血壓患者的健康管理 糖尿病患者的健康管理 重性精神病患者的健康管理 公衛(wèi)報表填寫說明,2013年上半年公衛(wèi)考核主要問題及工作要求,主要問題： 1、檔案真實性有很大提高，但仍存在虛假信息，通過電話督導，發(fā)現(xiàn)檔案記錄的聯(lián)系方式錯誤或病人否認患高血壓（糖尿?。?； 2、有近半鄉(xiāng)鎮(zhèn)2013年度還未開展年度重點人群健康體檢工作（系統(tǒng)內(nèi)無相關(guān)信息）； 3、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)一季度未開展慢性病病人隨訪工作；,4、檔案及隨訪信息欠規(guī)范，存在邏輯性錯誤（體

2、癥與血壓值、血糖值不相符），血壓（血糖）值異常未按要求于半月內(nèi)隨訪。 5、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)紙質(zhì)信息未及時錄入信息系統(tǒng)，重點人群電話號碼未及時更新、收集過少。,工作要求： 1、提高檔案真實性，杜絕虛假信息。 2、按規(guī)范要求及時開展年度重點人群健康體檢工作。 3、按規(guī)范要求及時做好重點人群隨訪工作。 4、及時錄入檔案信息及隨訪信息，完善檔案內(nèi)容，重點收集聯(lián)系方式，要求絕對真實。,高血壓發(fā)病的危險因素,不可改變的危險因素 可改變的危險因素,年齡 超重、肥胖 性別 膳食高鹽、低鉀、低鈣 遺傳因素 長期超量飲酒 缺乏體力活動 長期精神緊張,高血壓一級預防,合理善食減少食鹽和脂肪的攝入 肥胖通過合理營養(yǎng)和體育鍛煉

3、減輕體重 戒煙煙草使用可促使動脈硬化，可能導致高血壓；任何時間戒煙都是有益的；包括主動吸煙和被動吸煙。 發(fā)現(xiàn)高危人群，鼓勵周期性體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，并改善危險因素。,高血壓管理的具體內(nèi)容,一、服務需要填寫的表格 除一般人群所需填寫的表格外，還需填寫高血壓患者管理登記表(分村)、高血壓患者隨訪服務記錄表。 二、服務對象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上居民、原發(fā)性高血壓患者。,三、服務的重點內(nèi)容 135歲及以上居民，每年首診測血壓。 2對第一次發(fā)現(xiàn)血壓高于正常值者，若非同日3次血壓測量高于正常，可初步診斷為高血壓，排除繼發(fā)性高血壓后，對確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理，每年至少4次隨訪，填寫“高血壓患者管理登記表”

4、、“高血壓患者隨訪服務記錄表”，按隨訪內(nèi)容給以指導。,3對血壓值在130-139mmHg/85-89 mmHg的正常高值人群，每半年測量1次血壓，并給予生活方式指導。 4高血壓患者每年至少進行1次較全面的健康檢查，空腹血糖為必檢的免費項目，可與隨訪相結(jié)合。,如何管 誰來管,村衛(wèi)生室： 村醫(yī)預約、隨訪 隨訪內(nèi)容： 村衛(wèi)生室人員定期對被管理對象進行預約，通知管理對象前往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行相關(guān)檢查。 對管理對象進行隨訪（測血壓、健康生活方式指導）,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 對村醫(yī)進行培訓，使村醫(yī)掌握相關(guān)知識，以便對管理對象進行訪視。 對管理對象進行相關(guān)體檢、健康生活方式指導、轉(zhuǎn)診。,隨訪內(nèi)容：,癥狀（上次隨訪至此次）

5、 體征 生活方式指導 輔助檢查*,服藥醫(yī)從性（規(guī)律、間斷、不服藥） 藥物不良反應 此次隨訪分類（控制滿意、控制不滿意、不良反應、并發(fā)癥） 用藥情況 轉(zhuǎn)診情況 下次隨訪日期,1體征：“其他”指的是陽性體征。 2生活方式指導：除了詢問表格需要填寫的內(nèi)容外，我們應結(jié)合高血壓非藥物治療方案的相關(guān)內(nèi)容詳細詢問患者生活方式，開展針對性的干預工作，與患者共同制定干預目標。 日飲酒量：適量飲酒有益健康，但我們不提倡高血壓患者飲酒，鼓勵限酒或戒酒，如飲酒則少量：白酒50ml/天、葡萄酒100ml/天、啤酒250ml/天。,運動：推薦中等強度運動量：每周3-5次，每次持續(xù)時間30分鐘左右，可根據(jù)自己的愛好靈活選擇

6、步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等項目，運動時的上限心率170-年齡，應注意量力而行，循序漸進。 攝鹽情況：鈉鹽攝入過多是高血壓發(fā)病的主要危險因素，世界衛(wèi)生組織推薦：每日每人攝入食鹽6g。,心理調(diào)整：根據(jù)患者主訴和醫(yī)生印象選擇對應的選項。告訴患者要保持樂觀情緒、減輕心理負擔、克服多疑心理、糾正不良性格、抵御不良社會因素、進行心理咨詢、音樂療法及自律訓練等。 3輔助檢查*：填寫陽性結(jié)果。 4用藥情況：藥物名稱填寫的是化學名稱,心理調(diào)整、日飲酒量、運動攝鹽情況、日吸煙量填寫：斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標,隨訪分類：根據(jù)隨訪時的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在“”中填上相應的數(shù)字。 “控制滿

7、意”血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常。 “不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。,用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。,四、考核指標 （一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100。 湖南省高血壓患病率按12%計算（35歲以上人群） （二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。（規(guī)范管理率60%

8、） （三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。（控制率40%，血壓控制達標值為140/90mmHg）,2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范,糖尿病簡介,2型糖尿病危險因素： 糖尿病家族史、超重（BMI指數(shù)24kg/m2）和肥胖（BMI指數(shù)28kg/m2） 久坐的生活方式 高血壓 高密度脂蛋白膽固醇 250 mg/dl (2.82mmol/L) 有妊娠糖尿病史或者分娩嬰兒超過4.0公斤者。 以往被診斷為糖耐量低減者（IGT）,糖尿病不良后果,患糖尿病15年之后，30的1型糖尿病患者和202型糖尿病患者都將患上嚴重的腎病。 患病20年，50的患者將會并發(fā)外周血管疾病(

9、如動脈硬化性閉塞癥、動靜脈血栓形成、動脈瘤等)。,糖尿病一級預防,通過合理膳食和適量體力活動/鍛煉來保持體重并且防止肥胖。 鼓勵合理膳食更多的攝入膳食纖維，減少鹽和脂肪的攝入，避免吃蛋糕和點心等單糖食物；不吃垃圾食品。 通過保持規(guī)律的體力活動和鍛煉來預防肥胖、高脂血癥和增強體內(nèi)胰島素的作用。 建議吸煙者戒煙并預防被動吸煙。糖尿病患者吸煙會增加心梗和腦卒中的危險。,糖尿病管理的具體內(nèi)容： 一、服務需要填寫的表格 除一般人群所需填寫的表格外，還需填寫糖尿病患者管理登記表、2型糖尿病患者隨訪服務記錄表。 二、服務對象： 2型糖尿病患者,三、服務的重點內(nèi)容 （一）建議35歲及以上人群每年進行一次血糖檢

10、查，并給予生活方式指導。 （二）對確診的2型糖尿病患者納入管理，每年至少4次隨訪，填寫“2型糖尿病患者隨訪服務記錄表”、“糖尿患者病管理登記表”。 （三）2型糖尿病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，空腹血糖為必檢的免費項目，可與隨訪相結(jié)合。,隨訪內(nèi)容： 癥狀 體征 生活方式指導 輔助檢查（空腹血糖、糖化血紅蛋白*） 服藥依從性（規(guī)律、間斷、不服藥） 藥物不良反應 低血糖反應,此次隨訪分類 用藥情況 轉(zhuǎn)診情況（原因、機構(gòu)及科別） 下次隨訪日期,填表時因注意的問題,1體征：其他：填寫的是陽性體征。 2生活方式指導：除了詢問表格需要填寫的內(nèi)容外，我們應結(jié)合糖尿病非藥物治療方案的相關(guān)內(nèi)容詳細詢問

11、患者生活方式，開展針對性的干預工作，與患者共同制定干預目標。 3日飲酒量：限制飲酒量，不超過12份標準量/日（一份標準量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精）；酒精可誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的病人出現(xiàn)低血糖。,4運動：體力活動在2型糖尿病的管理中占有重要的地位，運動增加胰島素敏感性，可以改善血糖控制，有利于減輕體重。糖尿病患者如果能堅持規(guī)律的運動12-14年可以顯著降低死亡率，運動治療的原則是適量、經(jīng)常性和個體化，運動頻率和時間為每周至少150分鐘。,5主食：飲食和營養(yǎng)治療是糖尿病治療的重要組成部分，也可以說是所有治療的基礎，對飲食和營養(yǎng)不予以足夠的

12、重視，2型糖尿病就不可能得到理想的控制。不良的飲食結(jié)構(gòu)和習慣還可能導致相關(guān)的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現(xiàn)或加重。營養(yǎng)治療的原則：控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì),6輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機構(gòu)進行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應如實記錄。 7用藥情況：藥物的名稱需填寫化學名稱。,8服藥依從性： “規(guī)律”按醫(yī)囑服藥。 “間斷”未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足。 “不服藥”醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥,9藥物不良反應：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。 10低血糖反應：根據(jù)

13、上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應情況。,11此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪結(jié)果，在“”中填上相應的數(shù)字。 “控制滿意”血糖控制滿意，無其他異常。 “控制不滿意”血糖控制不滿意，無其他異常。 “不良反應”存在藥物不良反應。 “并發(fā)癥”出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。,12用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。 13轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。,四、考核指標 （一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)

14、已管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患病總?cè)藬?shù)100。 湖南省糖尿病患病率按2%計算（35歲以上人群） （二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100（規(guī)范管理率60%）。,（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100(血糖控制率35%，空腹血糖控制達標值為./)。,精神病患者健康管理服務規(guī)范,重性精神病簡介,重性精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相

15、障礙等。,重性精神病管理的具體內(nèi)容： 一、服務需要填寫的表格 除一般人群所需填寫的表格外，還需填寫重性精神病患者管理登記表(分村)、重性精神病患者隨訪服務記錄表、重性精神疾病患者個人信息補充表。 二、服務對象： 重性精神病患者,三、服務的重點內(nèi)容 （一）對確診的重性精神病患者納入管理，每年至少4次隨訪，填寫“重性精神病患者隨訪服務記錄表”、“重性精神病患者個人信息補充表”、“重性精神病管理登記表”。 （二）重性精神病患者每年至少應進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。,隨訪服務記錄表： 隨訪日期 目前癥狀 自知力 睡眠情況、飲食情況、社會功能情況 患者與家庭、社會的影響 實驗室檢查 服藥依

16、從性（規(guī)律、間斷、不服藥） 藥物不良反應,治療效果 此次隨訪分類（穩(wěn)定、基本穩(wěn)定、不穩(wěn)定） 是否轉(zhuǎn)診 用藥情況 康復措施 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名,個人信息補充表（如無變化，每年更新一次） 基本信息 初次發(fā)病時間 既往主要癥狀 既往治療情況 最近診斷情況,最近一次治療效果 患病對家庭社會的影響 關(guān)鎖情況 填表日期 醫(yī)生簽字,隨訪表填寫說明,1目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。 2自知力：是患者對其自身精神狀態(tài)的認識能力。 自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認識到自己有病，能透徹認識到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認為需要治療。 自知力不全：患者承認有病，但缺乏正確認識和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的

17、能力。 自知力缺失：患者否認自己有病。,3患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應的次數(shù)。 輕度滋事：是指公安機關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。 肇事：是指患者的行為觸犯了我國治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。 肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。,4實驗室檢查：記錄最近一次（3個月內(nèi)）的實驗室檢查結(jié)果，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。 5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次

18、或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。 6藥物不良反應：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體描述哪種藥物，以及何種不良反應。 7此次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進行選擇。,8是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱。 9用藥情況：根據(jù)患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法。 10康復措施：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應采取的康復措施，可以多選。 11下次隨訪日期：根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時間，并告知患者和家屬。,個人信息補充表填寫說明,1對于重性精神疾病患者，在建

19、立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個人信息有所變更時，要及時修訂。 2監(jiān)護人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護職責的人。 3監(jiān)護人住址及監(jiān)護人電話：填寫患者監(jiān)護人目前的居住地址及可以隨時聯(lián)系的電話。 4初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間。,5既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。 6既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過精神專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)。 7最近診斷情況：填寫患者最近一次所患精神疾病的診斷名稱，并填寫醫(yī)院名稱和確診日期。既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次

20、發(fā)病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。,8患病對家庭社會的影響：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應的次數(shù)。 輕度滋事：是指公安機關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產(chǎn)損害的，屬于此類。 肇事：是指患者的行為觸犯了我國治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。 肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。 9關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動自由。,四、考核指標 （一）重性精神疾病患者管理率=所有

21、登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率）100。 注：湖南省調(diào)查的重性精神疾病患病率（1）。 （二）重性精神疾病患者顯好率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)100。（顯好率30%） （三）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數(shù)100。（規(guī)范管理率50%）,公衛(wèi)報表填寫說明,注意要點 1農(nóng)村常住居民數(shù)：每年年初變動一次。 2建檔人數(shù)與規(guī)范化電子建檔人數(shù)要保持一至。 3兒童建證數(shù)應出生數(shù)，完成一類苗接種總劑次數(shù)應該包括強化免疫或應急接種數(shù)。 4本報表慢病管理所有數(shù)據(jù)是按人數(shù)計算，慢病管理不計算隨訪次數(shù)。,5邏輯關(guān)系： 本月完成數(shù)是指當月新增(或新發(fā)現(xiàn))的病人數(shù)；本年度累計完成數(shù)是指年內(nèi)累計完成的數(shù)量，計算方法為上月本年度累計完成數(shù)加本月完成數(shù)；截止本月底全部累計數(shù)是指當?shù)貜拈_展基本公共衛(wèi)生服務項目工作以來累計完成的數(shù)量，計算方法為上月的全部累計數(shù)加本月完成數(shù)。,謝謝！,