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1、急性心肌梗塞院前溶栓治療,中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院急診科 孟慶義,縮短發(fā)病至溶栓的時(shí)間的必要性,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,心肌壞死的范圍與梗塞的時(shí)間成正比。 結(jié)扎冠脈20min后開(kāi)始自心內(nèi)膜面向心外膜呈進(jìn)行性損害直至壞死。 結(jié)扎后40min壞死面積為終點(diǎn)面積的30%，3h則為57%，6h為71%，24h達(dá)85%。 如果在3h以內(nèi)解除結(jié)扎則可使50%以上的心肌免于壞死。,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的資料還表明，結(jié)扎冠狀動(dòng)脈某個(gè)分支之后，在冠狀動(dòng)脈完全閉塞12，24，46及612將該支冠狀動(dòng)脈再開(kāi)通， 該支冠狀動(dòng)脈供血區(qū)的心肌壞死量分別為50、80、88和100， 冠狀動(dòng)脈循環(huán)恢復(fù)越早，心肌壞死的范圍和數(shù)量越小。,臨床研究,臨床上

2、也已通過(guò)特殊的生化測(cè)定方法證實(shí)梗死面積與梗塞血管再通的早晚有密切關(guān)系，如果閉塞的血管在內(nèi)達(dá)到再通可減少梗塞面積以上。 目前大量的研究材料已表明急性心肌梗塞早期溶栓治療可縮小梗塞面積及改善預(yù)后。也就是說(shuō)溶栓時(shí)間越提前,梗塞范圍似乎越小,病死率越低。,癥狀發(fā)生4到5小時(shí)以后在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行溶栓治療, 多救活的病人占存活病人的千分之20至30。 住院前開(kāi)始進(jìn)行溶栓治療,每提早1個(gè)小時(shí),可以多挽救千分之60至80的生命。 十分之一病人可由于院前溶栓治療而得救。,國(guó)際纖溶治療協(xié)作組,將組大系列的隨機(jī)大樣本的溶栓治療試驗(yàn)綜合分析，溶栓例，對(duì)照組例，天內(nèi)總死亡率可降低。 發(fā)病溶栓死亡率降低，降低，、死亡率降低及

3、，而僅為。,最初1h為溶栓治療的黃金時(shí)期,GISSI研究表明在鏈激酶溶栓的患者中,發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的21天病死率下降18%;3小時(shí)內(nèi)溶栓則下降23%;如在1小時(shí)內(nèi)溶栓病死率下降高達(dá)47%。 MITI研究表明如在發(fā)病后70分鐘內(nèi)溶栓30天的病死率為1.2%,70180分鐘間溶栓病死率上升為8.7%。,溶栓治療延遲時(shí)間,時(shí)間0(癥狀,Symptom)，癥狀開(kāi)始時(shí)間點(diǎn)，它代表著冠狀動(dòng)脈閉塞的時(shí)間。 時(shí)間1(門(mén)口,Door)：患者入急診科時(shí)間點(diǎn)。 時(shí)間2(資料,Data)：患者進(jìn)行初步檢查及心電圖等材料的時(shí)間點(diǎn)。 時(shí)間3(決定,Decision)：決定是否進(jìn)行溶栓或進(jìn)一步檢查。,時(shí)間4(藥物,Drug)

4、:開(kāi)始用藥物的時(shí)間點(diǎn) 時(shí)間1-2:約6-11分鐘 2-3:約20-22分鐘 3-4:約20-37分鐘 意義在于盡可能縮短溶栓延遲時(shí)間，使可能發(fā)生心肌梗塞的患者盡可以早來(lái)就診，縮短明確診斷的時(shí)間;一旦診斷明確,盡快溶栓。,溶栓延誤的原因,GISSI-2研究中，不足30的患者在癥狀發(fā)生后3小時(shí)才得到治療。平均耽擱時(shí)間在3-5小時(shí)。 患者本身的耽擱 患者在就醫(yī)問(wèn)題上耽擱時(shí)間是延誤時(shí)間的一個(gè)主要因素，其原因多在患者發(fā)病之初期癥狀較輕、未意識(shí)到病情的嚴(yán)重性，或地處偏僻，交通不便。,運(yùn)送患者的過(guò)程 患者發(fā)病后運(yùn)送至醫(yī)院途中，也要耽擱一些時(shí)間， 據(jù)估計(jì)一般約為30分鐘到數(shù)小時(shí)。 醫(yī)

5、院內(nèi)耽擱 患者到達(dá)醫(yī)院以后耽擱時(shí)間是相當(dāng)普遍的。 從患者到達(dá)醫(yī)院至實(shí)施溶栓治療，平均耽擱45-90分鐘。,溶栓治療的選擇標(biāo)準(zhǔn),持續(xù)性胸痛半小時(shí)，含服硝酸甘油癥狀不緩解。 相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián) 0.1m、胸導(dǎo) 0.2m。且至少在一個(gè)對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上有對(duì)應(yīng)性ST段下移0.05mV。應(yīng)除外早期復(fù)極綜合癥的ST段抬高。,發(fā)病6小時(shí)者。若患者來(lái)院時(shí)已是發(fā)病后612小時(shí)， 心電圖段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。 年齡70歲。年齡70歲以上的高齡AMI患者，應(yīng)根據(jù)梗塞范圍，患者一般狀態(tài)，有無(wú)高血壓、糖尿病等因素，因人而異慎重選擇。,注意事項(xiàng),診斷AMI的流行率問(wèn)題，即高危人群患AMI的可

6、能性較大。 抓住心電圖的診斷要點(diǎn)。 仔細(xì)的體格檢查非常重要，病理性Q波伴ST段的改變，易將肥厚性心肌病或心包炎誤診為AMI。,高度注意的疾病是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，如誤診為AMI溶栓可致死。所以對(duì)有高血壓病史和劇烈胸痛，且反復(fù)用嗎啡效果不好者，要想到夾層動(dòng)脈瘤的可能。 肌鈣蛋白試紙的廣泛應(yīng)用，也為院前診斷AMI提供了一些重要信息。,心電圖標(biāo)準(zhǔn),ST段抬高或束支阻滯的病人得益于溶栓療法，ST段下降和波異常仍然是禁忌癥. 在不穩(wěn)定心絞痛和非波AMI病例研究中，未見(jiàn)確切療效，甚至增加再梗塞的危險(xiǎn)。 再梗塞的病人可得益于溶栓治療，對(duì)再梗塞病人的薈萃分析對(duì)照組死亡率.，而溶栓組為.。,老年病人,擔(dān)心老年人嚴(yán)

7、重出血，腦出血發(fā)生率增加。但死亡率下降的凈得益是明顯的。 ISIS-2表明加阿期匹林可使大于70歲的AMI的住院死亡率由23.8%降至15.8%(下降8%）。 不應(yīng)單純?cè)O(shè)置溶栓禁忌的年齡上限,可根據(jù)梗塞部位和范圍、衰老程度、全身狀況、發(fā)病時(shí)間、既往心梗病史、有無(wú)高血壓或糖尿病等綜合考慮，且不宜使用。,入院晚的病人,結(jié)果示發(fā)病小時(shí)溶栓仍能使死亡率下降. 小時(shí)就診的病人，如果仍有斷斷續(xù)續(xù)的缺血性胸痛或持續(xù)性胸痛，大面積梗塞和持續(xù)明顯的段抬高，仍可從溶栓治療獲益。,入院時(shí)血壓,高血壓是腦出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，大規(guī)模試驗(yàn)顯示收縮壓23.3kpa腦出血的危險(xiǎn)性呈增加趨勢(shì)，對(duì)于入院時(shí)血壓明顯增高26.7/1

8、6kpa，而其它方面為再灌注治療的良好適應(yīng)證者應(yīng)首選PTCA。 但如果經(jīng)鎮(zhèn)靜及降壓治療后,血壓迅速下降或正常化,多數(shù)臨床醫(yī)生主張予以溶栓治療。,院前溶栓實(shí)施問(wèn)題,歐美國(guó)家多設(shè)有由有經(jīng)驗(yàn)的心血管專(zhuān)科醫(yī)護(hù)人員組成的救護(hù)機(jī)構(gòu), 即流動(dòng)重癥監(jiān)護(hù)病床(MICU)或急診救護(hù)系統(tǒng)(EMS)來(lái)完成這一任務(wù)。 國(guó)內(nèi)有兩種主要形式：一種是由急救中心、急救站組織實(shí)施；另一種則可由有條件的綜合醫(yī)院組織院前實(shí)施。,溶栓的顧慮,擔(dān)心出血 這是大多數(shù)醫(yī)師的主要顧慮。重要的是要提醒自己，臨床實(shí)驗(yàn)的資料已經(jīng)十分清楚，每治療個(gè)病人，就有條生命由于降低了心臟病死亡率而得救，而代價(jià)是額外增加了個(gè)能存活的腦卒中，其中只有例明顯致殘。,

9、溶栓治療伴發(fā)輕度增加的顱內(nèi)出血危險(xiǎn)通常發(fā)生于治療的第一天。 預(yù)測(cè)增加顱內(nèi)出血危險(xiǎn)性因素包括年齡大于歲，體重小于，收縮期高血壓和應(yīng)用。,擔(dān)心設(shè)施 某些小的醫(yī)療單位也許不愿意做溶栓治療，因?yàn)閾?dān)心所需資源不足以及溶栓后病人的不穩(wěn)定性。但是考慮到溶栓開(kāi)始時(shí)間對(duì)死亡率的影響，還是應(yīng)該積極進(jìn)行溶栓治療。,擔(dān)心發(fā)生心律失常 如果一所醫(yī)院能對(duì)病人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并且能對(duì)心律失常進(jìn)行處理（如果不能，它就不應(yīng)當(dāng)收治這些病人），它就能進(jìn)行溶栓治療。溶栓后心律失常的發(fā)病率并不比不作溶栓的心肌梗塞患者更高。,給藥 院前溶栓的溶栓方式均采用靜脈溶栓，因?yàn)殪o脈溶栓不需特殊的條件和設(shè)備，一經(jīng)診斷立即可以用藥，爭(zhēng)取時(shí)間，因此可廣泛應(yīng)

10、用。,凝血監(jiān)控 沒(méi)有生化檢查的小醫(yī)院常常提出有關(guān)凝血狀態(tài)的監(jiān)控問(wèn)題。假如僅使用鏈激酶而不用肝素，并不需做凝血檢查。在凝血檢驗(yàn)有困難的情況下，最好不經(jīng)靜脈注射肝素，而應(yīng)改為皮下注射，或者根本不用肝素。,院前溶栓方法,鼻導(dǎo)管給氧； 舌下含硝酸甘油，動(dòng)脈收縮壓小于90mmHg或心率小于50次/分或大于100次/分者除外。 充分止痛（硫酸嗎啡或杜冷?。?。 阿斯匹林嚼服。 描記導(dǎo)聯(lián)心電圖。,溶栓的時(shí)辰節(jié)律,近來(lái)有研究表明午前與午后比較 PAI1的血濃度較高， 也就是說(shuō)存在高凝和低纖溶狀態(tài)。這與AMI清晨發(fā)生率較高有一定關(guān)系。 但是對(duì)于溶栓治療，這是否可以說(shuō)明下午溶栓應(yīng)較上午效果更好，還有待于進(jìn)一步研究.

11、,尿激酶(),150萬(wàn)-250萬(wàn)U用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml 510葡萄糖液體或生理鹽水中，30min內(nèi)靜脈滴入。其中2/3量在前10 min內(nèi)靜滴,余1/3在后20min內(nèi)靜脈滴完。 尿激酶滴完后4h， 開(kāi)始靜脈肝素抗凝,輸入速度一般為800-1000U/h, 維持三管法全血凝固時(shí)間是正常 2 倍以上, PPT1.5倍以上,持續(xù)35天。,鏈激酶(),目前使用方法多為萬(wàn)單位分鐘內(nèi)靜脈滴入。 抗凝方法同UK。,組織型纖溶酶原激活劑(t),用rtPA前先給予肝素5000靜脈滴注。同時(shí)按下述方法應(yīng)tPA： 國(guó)際習(xí)用加速給藥法15mg靜脈推注0.75mg/kg（不超過(guò)50mg）30min

12、內(nèi)靜脈滴注。隨后0.5mg/kg（不超過(guò)35mg）60分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭?00mg。,小劑量加速法:50mg溶于50mL溶解液中,10mg在2分鐘內(nèi)靜脈注射, 40mg在30分鐘內(nèi)靜脈滴注。 小劑量法：8mg靜脈推注，42mg于90分鐘內(nèi)靜脈滴注?？偭繛?0mg。 滴注后即應(yīng)用肝素抗凝，劑量及應(yīng)用時(shí)間同。,掌握轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī),冠狀動(dòng)脈溶栓治療再灌注現(xiàn)象是在給藥開(kāi)始后2030min出現(xiàn)的， 靜脈溶栓再灌注可能略遲于2030min出現(xiàn). 因此抓住這段時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)，爭(zhēng)取在再灌注出現(xiàn)之前轉(zhuǎn)運(yùn)回急診科，可避免再灌注性心律失常在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)。,對(duì)心律失常的認(rèn)識(shí),薈萃分析結(jié)果也表明再灌注后幾乎都有室性早搏，83-90%為室性自主節(jié)律，23-100%發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速，5-20%為心室顫動(dòng)。 需要醫(yī)護(hù)人員的高度重視和必要藥品器械等物質(zhì)準(zhǔn)備，尤其是要充分認(rèn)識(shí)到難治心律失常發(fā)生的可能性。,