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1、惡性黑色素瘤,,2,3,教 學(xué) 目 的,,4,概 說(shuō),惡性黑色素瘤是來(lái)源于黑色素細(xì)胞的高度惡性腫瘤。其中約90%發(fā)生于皮膚。皮膚惡性黑色素瘤占全部惡性腫瘤1-3，占皮膚惡性腫瘤5，但構(gòu)成其死亡的75。 惡性黑色素瘤好發(fā)于白色人種，澳大利亞發(fā)病率最高，我國(guó)低發(fā)。,5,病 因 學(xué),紫外線輻射主要病因； 白色人種高危人群； 紅頭發(fā)、結(jié)構(gòu)不良痣、家族史高危因素； 皮膚黑痣 20個(gè)風(fēng)險(xiǎn)為3倍； 既往有惡性黑色素瘤病史者，3-5會(huì)發(fā)生新的原發(fā)性惡性黑色素瘤風(fēng)險(xiǎn)為900倍。 損傷，尤其幼年時(shí)暴曬易感因素； 慢性摩擦良性痣惡變的相關(guān)因素。,6,淺表播散型、結(jié)節(jié)型、雀斑樣型、肢端雀斑樣型（黑色人種多發(fā)）四種。

2、對(duì)腫瘤的直接刺激可引起腫瘤轉(zhuǎn)移，通過(guò)淋巴道播散至原發(fā)病灶周圍“衛(wèi)星結(jié)節(jié)”及相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)，經(jīng)血道播散到肺、骨、肝、腎上腺、腦、骨髓、軟組織等，預(yù)后差。,7,文獻(xiàn)概述,類似于“惡瘡”、“黑子”、“黑疔”、“翻花”、“厲疽”、“脫疽”等 。 靈樞癰疽篇“發(fā)于足旁，名曰厲疽，其狀不大，初如小指發(fā)，急治之，去其黑者，不消輒益大，不治，百日死。發(fā)于足趾，名曰脫疽，其狀赤黑，死不治；不赤黑不死。治之不衰，急斬去之，活，不然則死矣?！?8,外科正宗“疽者，黑腐也。”“發(fā)者難生，多生于足，初生如栗，色似棗形，漸開(kāi)漸大，筋骨伶仃，烏烏黑黑，痛割傷心，殘殘敗敗，污氣吞人，延至踝骨，性命將傾。古人有法，載割可生?！?/p>

3、 諸病源候論“翻花瘡者，初生如飯粒，其頭破則出血，便生惡肉，漸大有根，濃汁出，肉反散如花狀?！薄胺仓T惡瘡，久不瘥者，亦惡肉反出，如反花形?！?醫(yī)宗金鑒“推之不動(dòng)，堅(jiān)硬如石日漸長(zhǎng)大日久難愈，形氣漸衰，肌肉削瘦，愈潰愈硬，色現(xiàn)紫紅，腐爛津潰，滲流血水。瘡口開(kāi)大，胬肉高突，形似翻花瘤證。”,9,病因病機(jī),諸病源候論黑痣候謂：“有黑痣者，風(fēng)邪搏于血?dú)?，變化生也。夫人血?dú)獬涫?，則皮膚潤(rùn)悅，不生疵瘕。若虛損則黑痣變生?！?外科正宗黑子中曰：“黑子，痣名也。此腎中濁氣混濁于陽(yáng)，陽(yáng)氣收束，結(jié)成黑子，堅(jiān)而不散?！?10,惡性黑色素瘤之基本病因乃在虛損的基礎(chǔ)上，或外邪搏于血?dú)?，或?yáng)氣束結(jié)而致血瘀氣滯，瘀血結(jié)聚，烏

4、黑腫塊。 瘀久化熱，熱毒瘀阻，則焮紅潰爛，流污黑血水。 病久氣血虧虛，邪毒壅盛而常見(jiàn)正虛邪實(shí)之證。虛者，血?dú)馓?，腎氣虛。實(shí)者，血瘀氣滯，瘀毒壅阻。,11,臨床表現(xiàn),惡性黑色素瘤可以由黑痣惡變而來(lái)，也可以是新生長(zhǎng)的痣樣物。從色素痣惡變到惡性黑色素瘤常需要數(shù)月到數(shù)十年。 常有黑痣增大、色素加深、隆起呈結(jié)節(jié)狀，或色調(diào)不勻，或痣周圍出現(xiàn)炎性反應(yīng)或散在性深黑色斑點(diǎn)，黑痣易潰瘍出血，潰爛處可流略帶黑色的血性滲出物，周邊皮下亦可見(jiàn)色素沉著。,12,腋窩淋巴結(jié)腫大；腹股溝淋巴結(jié)腫大。 衛(wèi)星結(jié)節(jié)灶； 轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。 遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，如肺、腦、骨等而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。 少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)黑色素尿。,13,腫瘤外觀有以下主

5、要特征：,不對(duì)稱性：將其一分為二，兩半不對(duì)稱。 邊緣：常參差不齊，呈鋸齒樣改變。 顏色：常在棕黃或棕褐色的基礎(chǔ)上參雜 粉紅色、白色、藍(lán)黑色等多種雜色。 直徑：常超過(guò)5mm。 表面：常不光滑、粗糙不平，常有鱗形或 片狀脫屑，或滲液、滲血。,14,診斷要點(diǎn),惡性黑色素瘤的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查。 對(duì)臨床有色素的結(jié)節(jié)或色素結(jié)節(jié)呈潰瘍表現(xiàn)者應(yīng)高度警惕本病的可能。,15,凡臨床出現(xiàn)黑色素痣在短期內(nèi)突然增大，邊緣不對(duì)稱，色素明顯加深，并向四周擴(kuò)散，顏色變化或伴有出血，流黑色液體或黑痣毛突然自行脫落，或黑痣周圍出現(xiàn)顆粒性衛(wèi)星結(jié)節(jié)，所屬區(qū)域淋巴結(jié)腫大等，均是本病的主要表現(xiàn)。 病理學(xué)檢查是診斷本

6、病的確診依據(jù)。切除活檢為首選。,16,,黑瘤抗體（HMB-45）陽(yáng)性，免疫酶標(biāo)（S-100蛋白）陽(yáng)性可協(xié)助診斷。 PET較其他影像學(xué)檢查有更高的敏感性（大部分惡性黑色素瘤對(duì)葡萄糖的攝取利用率很高）。一般認(rèn)為，MRI對(duì)腦轉(zhuǎn)移，CT對(duì)肺轉(zhuǎn)移相對(duì)比PET有優(yōu)勢(shì)。,17,鑒別診斷,幼年黑色素瘤 痣細(xì)胞痣 雀斑樣痣 色素性基底細(xì)胞癌 血管瘤,18,辨證要點(diǎn),扶正祛邪、內(nèi)服外治相結(jié)合。 早期邪毒與正氣相搏，故以清熱解毒、化痰散結(jié)、活血祛瘀為主； 久病之后，耗氣傷血加之手術(shù)、化療、放療的損傷，都可增加陰陽(yáng)失調(diào)、正氣虧虛，所以病情晚期治療以扶正固本為主要治則，臨床常用益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎等法則， 外治以散結(jié)軟堅(jiān)

7、、祛腐拔毒、消腫止痛、活血化瘀之法。,19,辨證分型,熱毒熾盛型 痰濕蘊(yùn)結(jié)型 瘀毒內(nèi)結(jié)型 氣血兩虛型,20,熱毒熾盛型,主證：腫塊烏黑或雜色相間，或紅腫潰爛， 灼熱疼痛，或滲血流膿、漫腫一片。 伴心煩難寐，口干口苦，大便干結(jié)， 小便黃赤。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。 治法：清熱解毒，活血散結(jié)。 方藥：五味消毒飲合仙方活命飲加減。,21,痰濕蘊(yùn)結(jié)型,主證：腫塊呈結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)地較硬、不紅 不腫、按之略痛，可有潰破滲液、 周圍瘙癢，可伴有惡心納差、肢體 困倦、胸悶咳喘等。舌淡體胖、苔 厚膩，脈緩。 治法：燥濕理氣，除痰散結(jié)。 方藥：二陳湯合海藻玉壺湯加減。,22,瘀毒內(nèi)結(jié)型,主

8、證：腫塊烏黑紫暗、堅(jiān)硬不平、局部 刺痛、伴胸悶心煩、胸脅脹滿、 或肌膚甲錯(cuò)，舌暗紅，瘀斑瘀點(diǎn)， 舌苔白，脈弦澀。 治法：活血袪瘀，解毒散結(jié)。 方藥：桃紅四物湯合四妙勇安湯加減。,23,氣血兩虛型,主證：腫塊潰破流水日久，綿綿難愈， 腐肉難脫，伴面色無(wú)華、倦怠 乏力、少氣懶言、口淡無(wú)味、 納呆食少、頭暈眼花。舌淡白， 邊齒印，苔薄白少，脈細(xì)無(wú)力。 治法：益氣養(yǎng)血，扶正祛邪。 方藥：八珍湯加減。,24,辨病治療,中草藥山慈姑 、天花粉、苦參、莪術(shù)、 蒲公英、夏枯草 中成藥六神丸、西黃丸、平消膠囊、 六味地黃丸、欖香烯乳注射液 外用藥五虎丹、茯苓拔毒散、五虎膏

9、、 木芙蓉制劑、烏金散、蛭黃黛膏、 枯瘤方、三品一條槍、蟾酥軟膏,25,急癥與兼證,1.癌痛“不通則痛” 合用清熱解毒法 ，方用四妙勇安湯加味治療，田七、水蛭、土鱉、穿山甲、丹參、公英、三棱、莪術(shù)、乳香、沒(méi)藥、蒲黃、五靈脂等均可選用。,26,2.發(fā)熱合并感染 癥見(jiàn)局部紅腫熱痛，潰爛翻花，滲血流膿伴發(fā)熱煩渴，面赤唇紅，心煩不安，大便干結(jié)，小便黃短，舌紅苔黃脈數(shù)，癥屬熱毒熾盛，方用白虎湯合五味消毒飲加減。,急癥與兼證,27,3.血證感染后破裂出血 清熱涼血止血清營(yíng)湯或犀角地黃湯加減； 益氣健脾，補(bǔ)氣攝血止血?dú)w脾湯加減； 仙鶴草、血余炭、田七末、白芨等藥均可選用； 云南白藥或田七末外敷止血。

10、,急癥與兼證,28,4.癌性潰瘍 清熱解毒消腫的金銀花葉、野菊花葉、芙蓉花葉或蒲公英等搗爛，外敷或用其汁敷患處； 蛇床子、敗醬草、蒲公英、苦參，白癬皮、五倍子等中藥煎水泡浸患處。 疾病后期，潰瘍久不收口，周圍膚色暗而不紅,屬陰性潰瘍，方用陽(yáng)和湯加減治療，外用陽(yáng)和解凝膏敷貼患處。,急癥與兼證,29,中醫(yī)臨床特色,惡性黑色素瘤是一種公認(rèn)的難治性惡性腫瘤。 臨床上采用辨證與辨病、整體與局部相結(jié)合的原則，通過(guò)中藥外敷內(nèi)服殺死腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、激發(fā)和提高患者的免疫機(jī)能方面已積累了不少寶貴的經(jīng)驗(yàn)，取得了一定的療效。 中醫(yī)治療惡性黑色素瘤內(nèi)服多采用清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀之品，外用則多選用撥

11、毒祛腐生肌中藥，尤以有較強(qiáng)腐蝕性的礦類藥最為常用。,30,,近年來(lái)研究表明，免疫治療能通過(guò)增強(qiáng)機(jī)體的免疫反應(yīng)，控制腫瘤生長(zhǎng)，而目前多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)和臨床研究報(bào)道許多中藥如天花粉等及其提出物具有免疫調(diào)節(jié)劑的性能，可以激活體內(nèi)免疫系統(tǒng)釋放具有抗腫瘤作用的細(xì)胞因子如白介素，或增強(qiáng)NK細(xì)胞、LAK細(xì)胞和TNF的殺傷作用。在使用免疫制劑（干擾素、IL-2）的同時(shí)，配合辨證選用扶正固本的中藥方劑治療惡性黑色素瘤，均可增強(qiáng)其治療作用。,31,小 結(jié),惡性黑色素瘤是來(lái)源于黑色素細(xì)胞。 “惡瘡”、“黑子”、“黑疔”、“翻花”、“厲疽”、“脫疽”等。 病因病機(jī)： 正虛+外邪搏于血?dú)鈕r陽(yáng)氣束結(jié) 血瘀氣滯 臨床表現(xiàn)：外觀主要特征。 診斷要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)+相關(guān)檢查。 辨證論治：熱毒熾盛、痰濕蘊(yùn)結(jié)、瘀毒內(nèi)結(jié)、氣血兩虛型。,,,Thank You !,