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1、原發(fā)性高血壓及2型糖尿病門診口服藥物治療方案（基藥）,?？悼h中醫(yī)院內(nèi)一科 王蕾 2016年5月,原發(fā)性高血壓定義,原發(fā)性高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常簡稱為高血壓。是重要的心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。 定義：未使用降壓藥物的情況下診室收縮壓140mmHg或（和）舒張壓90mmHg.,血壓水平分類,降壓藥物治療對(duì)象,1.高血壓2級(jí)或以上患者； 2.高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害或并發(fā)癥患者； 3.凡血壓持續(xù)升高，改善生活方式后血壓仍未獲得有效控制者； 從心血管危險(xiǎn)分層的角度，

2、高危和很高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶?qiáng)化治療。,血壓控制目標(biāo)值,目前一般主張血壓控制目標(biāo)值應(yīng)140/90mmHg.糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病合并高血壓患者，血壓目標(biāo)值130/80mmHg.對(duì)于老年收縮期高血壓患者，收縮壓應(yīng)控制于150mmHg以下.如果能夠耐受可降至140mmHg.應(yīng)盡早將血壓降低到上述目標(biāo)血壓水平，但并非越快越好。大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù)病情在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。年輕、病程較短的高血壓患者，可較快達(dá)標(biāo)。但老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度宜適度緩慢。,降壓藥物應(yīng)用基本原則,1.小劑量：起始治療時(shí)通常采用較小的有效治療劑量，

3、根據(jù)需要逐步增加劑量。 2.優(yōu)先選擇長效制劑：盡可能使用每天給藥1次而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效制劑。從而有效控制夜間與晨峰血壓。若使用中、短效制劑，則需給藥2-3次，以達(dá)到平穩(wěn)控制血壓的目的。 3.聯(lián)合用藥：可增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療效果不滿意時(shí)，可以采用兩種或兩種以上降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對(duì)血壓 160/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg或高危級(jí)以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥物聯(lián)合治療或用固定復(fù)方制劑。 4.個(gè)體化：根據(jù)患者具體情況、藥物有效性和耐受性，兼顧患者經(jīng)濟(jì)條件及個(gè)人意愿，選擇適合患者的降壓藥物。

4、,處方一 （可小劑量單藥治療）,高血壓1級(jí)無并發(fā)癥者,鈣拮抗劑,短效：硝苯地平片 5-10mg 口服 日3次； 或長效：硝苯地平緩釋片20mg 日1次； 適應(yīng)癥：尤其適用于老年高血壓，單純收縮期高血壓，伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。 禁忌癥：主要缺點(diǎn)是開始治療時(shí)有反射性交感活性增強(qiáng)，引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等，非二氫吡啶類抑制心肌收縮和傳導(dǎo)功能，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：,短效：卡托普利片12.5-50mg 日2-3次； 適應(yīng)癥：伴心力衰竭、心肌梗塞后伴心功能不全、房顫、蛋白尿、糖耐量減退后糖尿

5、病腎病的高血壓患者。 禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀及妊娠婦女。,血管緊張素II受體拮抗劑：,不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所致刺激性干咳時(shí)選用 纈沙坦 80-160mg 日1次 適應(yīng)癥：伴心力衰竭、心肌梗塞后伴心功能不全、房顫、蛋白尿、糖耐量減退后糖尿病腎病的高血壓患者，以及不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑所致刺激性干咳時(shí)選用。 禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀及妊娠婦女。,-受體阻滯劑,美托洛爾片 25-50mg 日2次 適應(yīng)癥：適用于伴快速心律失常，冠心病、慢性心衰、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。 禁忌癥：急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用；主要不良反應(yīng)：疲

6、乏，肢體發(fā)冷，心動(dòng)過緩，影響糖、脂代謝。,噻嗪類利尿劑,氫氯噻嗪12.5mg 日1-2次 適應(yīng)癥：適用于輕、中度高血壓，對(duì)單純收縮期高血壓、鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病，更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血壓有較強(qiáng)的降壓效應(yīng)。 禁忌癥：痛風(fēng)患者禁用，對(duì)高尿酸血癥、以及明顯腎功能不全患者應(yīng)慎用。,處方二,高血壓2-3級(jí)主要推薦應(yīng)用優(yōu)化聯(lián)合治療方案,需用兩種或者兩種以上降壓藥物聯(lián)合治療,1、卡托普利/或纈沙坦+硝苯地平 2、卡托普利片/或纈沙坦+氫氯噻嗪 3、硝苯地平片+氫氯噻嗪 4、硝苯地平片+美托洛爾片 注意：三種降壓藥聯(lián)合治療一般必須包含利尿劑。 （備注：參考第8版內(nèi)科學(xué)第五章第一節(jié)及保

7、康縣新農(nóng)合目錄）,降壓治療的益處,主要是通過長期控制血壓達(dá)到的，所以高血壓患者需要長期降壓治療，尤其是高危或很高?；颊摺Ｔ诿總€(gè)患者確立有效治療方案血壓控制后，仍應(yīng)繼續(xù)治療，不應(yīng)隨意停止治療或頻繁改變治療方案，停降壓藥后多數(shù)患者在半年內(nèi)又恢復(fù)到原來的血壓水平。由于降壓治療的長期性，因此患者的治療依從性十分重要。,糖尿病定義及2型糖尿病分型,糖尿病是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。 2型糖尿?。菏且砸葝u素抵抗為主伴胰島素進(jìn)行性分泌不足到胰島素進(jìn)行性分泌不足為主伴胰島素抵抗。,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn),妊娠糖尿病的診斷定義為達(dá)到或

8、者超過下列至少一項(xiàng)指標(biāo)：（孕24-28周行75gOGTT篩查）,2型糖尿病門診口服藥物治療(基藥),雙胍類 二甲雙胍片 0.25-0.5口服 日3-4次 每日最大劑量不超過2g 適應(yīng)癥：作為2型糖尿病治療一線用藥，可單用或聯(lián)合其他藥物；1型糖尿病：與胰島素聯(lián)合應(yīng)有可能減少胰島素用量和血糖波動(dòng)。 禁忌癥或不適應(yīng)證： 腎功能不全、肝功能不全、缺氧、及高熱患者禁忌，慢性胃腸病、慢性營養(yǎng)不良不宜使用；1型糖尿病不宜單獨(dú)使用本藥；2型糖尿病合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染、缺氧、外傷、大手術(shù)、孕婦和哺乳婦女等；對(duì)藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者；酗酒者。,磺脲類,格列吡嗪 2.5-5mg 日1-3次 餐前半小時(shí)

9、 或格列本脲 2.5-5mg 日1-2次 餐前半小時(shí)（60歲以上老年人慎用） 適應(yīng)癥：作為單藥治療主要應(yīng)用于新診斷的2型糖尿病非肥胖患者、用飲食和運(yùn)動(dòng)治療血糖控制不理想時(shí)。 禁忌癥或不適應(yīng)證： 1型糖尿病，有嚴(yán)重并發(fā)癥或細(xì)胞功能很差的2型糖尿病，兒童糖尿病，孕婦、哺乳期婦女，大手術(shù)圍手術(shù)期，全胰腺切除術(shù)后，對(duì)磺脲類過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者等。,葡萄糖苷酶抑制劑,阿卡波糖 50-100mg 咀嚼 進(jìn)餐時(shí) 日1-3次 適應(yīng)癥：空腹血糖正?；虿惶叨秃笱敲黠@升高者?？蓡为?dú)用藥或與其他降糖藥物合用。 禁忌癥或不適應(yīng)證：腸道吸收甚微，通常無全身毒性反應(yīng)，但肝腎功能不全者仍應(yīng)慎用。不宜用于有胃腸功能紊亂者、孕婦、哺乳期婦女和兒童。1型糖尿病不宜單獨(dú)使用。 （參考第八版內(nèi)科學(xué)第二十一章）,2型糖尿病控制目標(biāo),糖尿病飲食手掌新法則,