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1、預(yù)防有道 從“心”開始 - 阿司匹林與心腦血管疾病一級預(yù)防 內(nèi) 容 阿司匹林一級預(yù)防心腦血管事件的 循證 中國醫(yī)生心血管疾病一級預(yù)防現(xiàn)狀 -China care 調(diào)研結(jié)果 阿司匹林 一級預(yù)防心腦血管事件的循證 現(xiàn)代生活方式： 沙發(fā)、土豆文化 威脅人們的健康 世界衛(wèi)生組織報告 精神壓力過重的治療 人是要有點精神的； 精神是會有疲勞的； 精神是需要休息的； 精神休息的方式與軀體休息的方式是有區(qū) 別的。 減輕壓力的自我調(diào)節(jié) 1、分解壓力：將一整塊工作分成若干小塊， 一部分一部分地完成，讓自己有一種成就 感

2、。 2、轉(zhuǎn)移壓力：讓別人與你分享壓力。不要 認為自己什么都行，更不能什么都一肩挑。 3、忘卻壓力（階段休息法）：方法與手段， 如何是健康的方法。 心血管疾病 是人類健康的巨大威脅 2000年 17,000,000 （ 占各種死亡的 1/3 ） 80分布在低中等收入 國家 World Health Report 2020年 25,000,000 （ 預(yù)計死亡增加 50 ） 76%分布在發(fā)展中國家 www.WHO.ORG 預(yù)防理念 源遠流長 現(xiàn)代醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變 上醫(yī)醫(yī)未病之病 1500多年前 治 療 預(yù) 防 心腦血管疾病 10個心肌梗死， 9個可被預(yù)測

3、6個心肌梗死， 5個可被預(yù)防 美國近 30年來人均壽命延長 6年 其中 3.9年歸因于心血管病的有效預(yù)防 Majid ezzati. Lancet; 2003. 可防可控 !!! 何為心腦血管事件的一級預(yù)防？ 心腦血管事件的一級預(yù)防指對 于從未發(fā)生過栓塞性血管事件 的人群，采用各種措施預(yù)防首 次血管事件的發(fā)生。 冠心病家族史 肥胖 缺乏運動 糖尿病 房顫 高血脂 高齡 吸煙 高血壓 心血管疾病具有多種危險因素 動脈粥樣硬化 一級預(yù)防 改善生活方式 降壓 調(diào)脂 阿司匹林 降糖 心腦血管疾病一級預(yù)防措施 552233肥胖篩查 772255 膽固醇篩查和治療 （

4、男 35 歲，女 45 歲） 773344宮頸癌篩選 221111成人糖尿病篩查 884444流感疫苗（ 50 歲） 883355篩選高血壓（ 18 歲） 10105555戒煙 10105555兒童時期免疫 10105555 應(yīng)用阿司匹林預(yù)防 （男 40 歲，女 50 歲） To ta l經(jīng)濟效益評分健康獲益評分美國臨床預(yù)防措施 肥胖篩查 膽固醇篩查和治療 （男 歲，女 歲） 宮頸癌篩選 成人糖尿病篩查 流感疫苗（ 歲） 篩選高血壓（ 歲） 戒煙 兒童時期免疫 應(yīng)用阿司匹林預(yù)防 （男 歲，女 歲） 經(jīng)濟效益評分健康獲益評分美國臨床預(yù)防措施 2006年美國預(yù)防醫(yī)學(xué)會預(yù)防措施排序 Pre

5、ventative Care.A National Profile on Use.2007 Am J Prev Med 2006;31(1):5261 健康獲益評分和經(jīng)濟效益評分滿分為 5分 最新預(yù)防醫(yī)學(xué)措施排序 阿司匹林是最有效的預(yù)防措施之一 阿司匹林抗血小板治療 心肌梗死 每 3例減少 1例 腦梗死 每 4例減少 1例 每天一片 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86 一級預(yù)防 二級預(yù)防穩(wěn)定 阿司匹林 阿司匹林禁忌時氯吡格雷替代 ACS/PCI 阿司匹林 +氯吡格雷 PCI 阿司

6、匹林 +GP，阿司匹林 +氯吡格雷 +GP PAD 西洛他唑緩解癥狀 卒中 /TIA 阿司匹林 +緩釋潘生丁 氯吡格雷 抗血小板藥物概述 急性期 CAD 阿司匹林是唯一推薦用于一級預(yù)防的藥物 阿司匹林一級預(yù)防試驗 英國男性醫(yī)生試驗 BMD 高血壓最佳治療研究 HOT 美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究 PHS 一級預(yù)防方案 PPP 血栓預(yù)防試驗 TPT 女性健康研究 WHS 糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療 研究 ETDRS 1989 1992 1988 1998 1998 2001 2005 總死亡率下降 10% 心血管事件下降 15%，心梗下降 36% 首次心梗下降 44%，致死

7、性心梗下降 66% DM者首次心梗下降 61% 心血管死亡下降 44%，心血管事件降低 23% IHD發(fā)病率降低 20% 首次腦梗死下降 24%，老年女性 MI/IS均顯著降低 心梗發(fā)生率降低 28% 循證數(shù)載 堅實之據(jù) 2008 J-PAD 致死性心腦血管事件顯著降低 J-PAD:小劑量阿司匹林一級預(yù)防 2型糖尿病患者動脈粥樣硬化事件研究 Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35 未增加出血性卒中危險以及 胃腸道不良事件發(fā)生 不增加出血性卒中危險和胃腸道不良事件發(fā)生率 阿司匹林使老年女性雙重獲益

8、 N Engl J Med 2005, 352:1295 首次心腦血管事件危險降低 26% (p=0.008) 心肌梗死危險降低 34% (p=0.04) 缺血性卒中危險降低 30% (p=0.05) Womens Health Study 亞組分析（ 65歲以上老年女性 ） 10年心腦血管 風險 6%10% 推薦 使用阿司匹林 對于心腦血管事件 中、高危風險的人群（ 10年心 腦血管事件危險 6%10%） ,推薦長期服用阿司匹 林 75160 mg/d預(yù)防心腦血管事件 （ IA）。 -----AHA/ASA 2006 阿司匹林一級預(yù)防簡易評

9、估法 糖尿病亞組 RR值 P值 腦卒中 0.83 0.04 腦梗死 0.76 0.009 腦卒中 * 0.46 0.01 腦梗死 * 0.42 0.01 利于阿司匹林 利于安慰劑 1 0 0.5 女性健康研究 , N=39876, ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10yrs Womens Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295 美國女性健康研究 糖尿病亞組： 首次腦梗死危險降低 58% ETDRS研究： 糖尿病患者

10、心血管事件顯著降低 不增加糖尿病患者眼部出血 糖尿病患者一級預(yù)防簡易評估法 考慮到絕大部分糖尿病患者均存在心血管危險因素 如無禁忌癥， 30歲以上 糖尿病患者 絕大部分應(yīng)考慮使用阿司匹林 30 40歲 糖尿病患者合并任一危險因素 推薦使用阿司匹林 40歲以上 糖尿病患者推薦使用阿司匹林 阿司匹林使高血壓人群獲益 血壓控制的患者 推薦使用阿司匹林 對于無心血管疾病史的高血壓患者，如年齡超 過 50歲、血肌酐中度升高或者具有更高的心血 管風險，應(yīng)該考慮使用小劑量阿司匹林。 ----- ESC/ESH高血壓指南 2007 JNC7、 中國專家共識

11、 、 中國高血 壓防治指南都有相類似的推薦 無癥狀頸動脈狹窄指南推薦 所有試驗都采用阿司匹林治療，只有一項例外； 該試驗中未使用阿司匹林的患者，心肌梗死發(fā)生 率顯著增高。 無癥狀頸動脈狹窄患者推薦阿司匹林預(yù)防首次卒中 （除非有禁忌癥）（ 級推薦， B級證據(jù)） 逾 12萬 名健康注冊女護士參與 堅持服用小劑量阿司匹林 24年 隨訪時間已達 31年 研究仍在繼續(xù) 長期使用，持續(xù)獲益 全因死亡風險 25 心血管死亡風險 38 冠心病死亡風險 38 卒中死亡風險 38 精確腸溶，更多獲益 溶解點 拜阿司匹靈 在小腸內(nèi)緩慢

12、釋放， 最大限度降低胃腸道不良反應(yīng) 溶解位置： 小腸 最佳劑型 腸溶片 拜 阿司匹靈：胃內(nèi)不溶解，不損傷胃粘膜 中國臨床藥學(xué)雜志， 2001年第 10卷第 5期 0 拜 阿司匹靈 仿制品 1 仿制品 2 仿制品 3 體 外 酸 性 環(huán) 境 中 的 溶 出 率 % 酸性環(huán)境中 容出率為 0 6.42 1.53 1.78 0 4 6 2 拜 阿司匹靈：精確腸溶，受益更多 臨床研究證實 拜阿司匹靈有良好的胃腸耐受性 拜 阿司匹靈腸溶片胃腸道耐受性和安慰劑 等同 Dammann et al.1999 Darius 1999 事件減少（ %） 70 60 50

13、40 30 20 10 0 80 上腹部不適 住院率 病休率 78% 64% 60% 與普通阿司匹林相比， 拜 阿司匹靈腸溶片使 上腹部不適主訴減少 60 病休率下降 78% 住院率下降 64% 長期使用最佳劑量 100mg 500-1500 160-325 75-150 <75 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 32% 阿司匹林劑量 (mg/d) 血 管 事 件 風 險 降 低 比 例% 小劑量阿司匹林 （ 75- 150mg/d） 可以有效 用于高?；颊邍乐匮?管事件的長期預(yù)防 ATC 薈萃分析證實：小劑量阿司匹林發(fā)揮最

14、大效應(yīng) Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86 P<0.0001 阿司匹林應(yīng)用中的幾個臨床問題 胃腸道出血風險的應(yīng)對： ACCF/ACC/AHA2008聯(lián)合專家共識： 不推薦為降低復(fù)發(fā)性潰瘍出血風險而用氯 吡格雷替代阿司匹林，其效果低于阿司匹 林聯(lián)合 PPI。 胃保護可用 PPI，有潰瘍史的患者合用幽門 螺桿菌根治劑。 阿司匹林在高血壓人群中的應(yīng)用 1、 阿司匹林不是降壓藥， 高血壓患者為什么要用？ 高血壓患者的主要死亡 原因血栓性疾?。X梗 死、心絞痛、心肌梗死） 服用阿司匹林可減少血

15、栓性疾病的發(fā)生。 2、指南如何推薦的 2006年 AHA/ACC指南：除非有禁忌癥，動 脈粥樣硬化患者應(yīng)終身服用阿司匹林（ I級 推薦， A級證據(jù)）。 3、臨床生如何判斷？ 50歲以上單純高血壓人群， 50歲以下合并 任一危險因素。血壓控制良好，無禁忌癥。 肥胖 4、阿司匹林的合理劑量？ ACT 推薦 75150mg是長期使用的最佳劑量。 5、阿司匹林服用頻率？ 一天一次。阿司匹林抑制血液中血小板的功能，這 種抑制作用是終身的，血小板的生命是 7-10天，人 體每天有 1/10---1/14血小板是新生的，因此只需每 天一次抑制以前生成的血小板即可維持 90

16、%以上的 血小板不發(fā)揮作用。 6、阿司匹林服用時間？ 心血管事件高發(fā)時間為 612時，腸溶阿司匹林 在服用后需 3-4小時才能達到血藥高峰，而 18 24點是人體新血小板生成的主要時間，因此以睡 前服用為佳。有人發(fā)現(xiàn)睡前服用有輕度的降血壓 作用。 阿司匹林抑制血小板的環(huán)氧化酶是不可逆性抑制， 貴在每天堅持。 對于高質(zhì)量的腸溶劑型，空腹服用有利于提高生 物利用度，降低胃腸道反應(yīng)。 阿司匹林的消化道反應(yīng) 阿司匹林引起消化道出血與其作用機理有 關(guān)：不論小劑量和大劑量的阿司匹林都能 阻斷乙?；h(huán)氧化酶 1（ cox-1）部分活性， 降低血栓烷 A2（ TXA2）生成，防止血栓。

17、但同時也降低了前列腺素 (PGE2) 產(chǎn)生，降 低其介導(dǎo)的對胃黏膜的保護作用，能直接 與 GI粘膜的相互作用，不僅可以引起新的 病變，而且加重已經(jīng)存在的粘膜病變，誘 發(fā)消化道出血。 阿司匹林的消化道反應(yīng) 另外阿司匹林直接作用于胃黏膜的磷脂層， 破壞胃黏膜的疏水保護屏障； 阿司匹林使白三烯等細胞毒性物質(zhì)釋放增 多，進而在局部損傷胃黏膜或腸粘膜屏障。 大劑量時阻斷乙酰化環(huán)氧化酶 2(cox2)，緩 解疼痛，發(fā)熱等癥狀。 氯比格雷通過抑制血小板的 ADP受 體發(fā)揮抗血小板作用，并不直接損傷。 氯比格雷可抑制血小板衍生的內(nèi)皮 生長因子，從而阻礙新生血管生成和 影響潰

18、瘍愈合。 中國醫(yī)生心血管疾病一級預(yù)防現(xiàn)狀 -China care 調(diào)研結(jié)果 覆蓋全國 386家醫(yī)院 4032位無 血栓性疾病史的 心血管內(nèi)科醫(yī)師 對其進行健康狀況調(diào)查 中國醫(yī)生心血管疾病 一級預(yù)防現(xiàn)狀 China CARE 男性醫(yī)生健康狀況 很不理想 0 1 2 3 4 5 6 35 40 45 50 5 5 5 9 各組風險均在同年齡同性別健康人群的 2倍以上 年齡組（歲） 國 人 量 表 評 估10 年IC VD 危 險 與 健 康 人 群 的 相 對 比 小于 1表示 10年風險低于健康人群 水平 ，等于 1表示與 健康人群 相當，大于 1表示 10

19、 年風險高于 健康人群 ,健康人群定義： 10年危險 低水平人群 ICVD:缺血性心血管病 中華心血管病雜志， 2003， 31： 893 健 康 人 群 水 平 女性醫(yī)生健康狀況 不太理想 0 . 0 0 . 5 1 . 0 1 . 5 2 . 0 2 . 5 3 . 0 35 40 45 50 5 5 5 9 40歲以上 女醫(yī)生風險均大于同年齡同性別健康人群 年齡組（歲） 國 人 量 表 評 估10 年IC VD 危 險 與 健 康 人 群 的 相 對 比 0 5 10 15 20 25 30 男性 女性 吸煙 糖尿病史 高血壓史 血脂異常史 0.2 29.8

20、3.0 1.5 12.9 10.1 16.7 6.3 血脂異常 是男女醫(yī)生常見多發(fā)的疾病， 吸煙 是男醫(yī)生 急需重視的危險因素 （ %） 問卷調(diào)查 血脂異常 是醫(yī)生常見的疾病 醫(yī)生對“阿司匹林一級預(yù)防心腦血管 事件” 認同度高 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 A H A / A S A 2 0 0 6 指南 A D A ESC 簡易評估 完全同意 部分同意 不同意 AHA/ASA 2006指南 2007ADA 糖尿病指南 ESC/ESH 2007指南 心血管風險 簡易評估法 共有 4008位心血管內(nèi)科醫(yī)生填寫該項問卷 （ n=4008）

21、 94.3 93.8 89.2 90.2 5.5 5.9 10.3 9.5 0.2 0.2 0.2 0.5 醫(yī)生未處方 是患者未使用 阿司匹林的主要原因 醫(yī)生未處方 出現(xiàn)副作用 認為無效 經(jīng)濟困難 忘記服藥 認為疾病好轉(zhuǎn)停藥 已用同類藥 原因不明 其他 3.9 23.9 1.2 8.5 38.8 2.1 3.1 1.2 17.4 醫(yī)生未處方 出現(xiàn)副作用 認為無效 經(jīng)濟困難 忘記服藥 認為疾病好轉(zhuǎn)停藥 已用同類藥 原因不明 其他 每 13秒就有一位中國人被心腦血管病奪去生命 每 22秒就有一位中國人因此失去工作能力 一張小處方能挽救多少人的生命呢？ 小小藥片 卓越貢獻 每天一片 腦

22、梗死 每 4例減少 1例 心肌梗死 每 3例減少 1例 阿司匹林每年挽救數(shù)百萬生命 阿司匹林 每年 能挽救生命達 數(shù)百萬 那么您漏掉一張?zhí)幏綍苟嗌偃耸ド兀? 阿司匹林的心臟外作用 Low-dose Aspirin and Cancer Mortality: A Meta-analysis of Randomized Trials The American Journal of Medicine Volume 125, Issue 6 , Pages 560-567, June 2012 Nonvascular deaths, including can

23、cer deaths, are reduced with low-dose aspirin. Our study demonstrates an important effect of low-dose aspirin for the prevention of nonvascular and cancer mortality that can be realized in the relative short term. “對來就診的患者 , 我會處方阿司匹林 , 并叮囑其堅持長期服用 ” 尚有 50 的患者未從他們的醫(yī)生那里 獲得關(guān)于接受阿司匹林治療的益處的忠告 心血管病整體療法 老子云： 功成事遂，百姓皆謂我自然。 道法自然，道就是自然規(guī)律。 治療的目的是提高生活質(zhì)量，而不 是降低生活質(zhì)量。 所以我們的治療方案一定要合乎病人的生 理自然需求。 預(yù)防疾病的目的是幫助人體實現(xiàn)平衡。 人體是平衡的典范，醫(yī)學(xué)是平衡科學(xué)，達 到生理、心理、和自然的平衡為最高境界。 疾病無需防，人皆謂我自然。 謝 謝