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1、護(hù)理規(guī)章制度 中國人民解放軍第 62醫(yī)院 內(nèi)科 護(hù)士長 陶榕 2011.5 護(hù)理規(guī)章制度是實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作科學(xué) 管理 ,完成以醫(yī)療為中心各項(xiàng)工作的 根本保證 ,隨著醫(yī)療技術(shù)及科研工作 的發(fā)展 ,結(jié)合我院護(hù)理工作的實(shí)際 ,為 提高護(hù)理質(zhì)量 ,保證護(hù)理工作的正常 運(yùn)行和護(hù)理安全 ,組織護(hù)理人員認(rèn)真 學(xué)習(xí)護(hù)理管理制度 。 第一節(jié) 護(hù)理行政管理制度 護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度 1、從事臨床護(hù)理工作的人員，必須遵守 中華人民共和國護(hù)士管理辦法 。 2、護(hù)理人員必須持有護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊證上 崗。 3、護(hù)理人員必須按規(guī)定每兩年注冊一次， 每年繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分不得低于 25分 （其中 類學(xué)分不少于 10分 ）。 4、無護(hù)士執(zhí)業(yè)

2、證者，不允許從事臨床護(hù) 理工作。 護(hù)理會(huì)議制度 1、護(hù)士長例會(huì)制度。（略） 2、每年召開 12次全院護(hù)士大會(huì)，傳達(dá)上級指示精神， 護(hù)理部工作計(jì)劃和總結(jié)，介紹新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和護(hù)理 工作發(fā)展方向，表彰先進(jìn)。 3、每日晨間各科室召開晨會(huì)，結(jié)合夜班護(hù)士的交班情 況，由護(hù)士長簡明扼要布置當(dāng)日工作，提出工作中應(yīng) 注意的問題，進(jìn)行短時(shí)間的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。 4、按時(shí)參加各種會(huì)議，并做好記錄，不遲到，不早退， 有事請假并安排其他人員參加會(huì)議，及時(shí)傳達(dá)會(huì)議內(nèi) 容，認(rèn)真貫徹落實(shí)工作任務(wù)。 午休，節(jié)假日護(hù)理質(zhì)量和值班制度 1、執(zhí)行護(hù)士長夜查房制度。 2、節(jié)假日實(shí)行護(hù)士長帶班制度，時(shí)間比較長的節(jié)假日實(shí) 行護(hù)理部值班制度。 3

3、、加強(qiáng)中午班、夜班、節(jié)假日的監(jiān)督力度，保證護(hù)理安 全。 4、重點(diǎn)科室如急診室、 ICU、手術(shù)室等重點(diǎn)管理。 5、節(jié)假日重點(diǎn)查危重患者、搶救藥品、物品、搶救措施 及程序落實(shí)情況。 6、督導(dǎo)中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，限期整改。 護(hù)理查房制度 一、教學(xué)查房 1、科室教學(xué)查房：每月組織 1次。針對典型疑難病例或護(hù)理 問題，預(yù)先安排專人準(zhǔn)備，提出重點(diǎn)需解決的問題。由護(hù) 士長或責(zé)任組長主持，并做詳細(xì)記錄。 2、全院教學(xué)查房，每季度組織 1次，事先選擇典型病例，科 室做好準(zhǔn)備，全院護(hù)士參加，護(hù)士長主持，必要時(shí)可隨時(shí) 提問及進(jìn)行答疑、答辯。 二、常規(guī)查房 1、全院護(hù)理查房：護(hù)理部組織，每月 1次，逐科檢查執(zhí)行護(hù) 理

4、規(guī)章制度、?？谱o(hù)理質(zhì)量、重病護(hù)理、病區(qū)管理、護(hù)理 文書等情況。 2、護(hù)士長查房：每日不少于 3次，對病區(qū)護(hù)理質(zhì)量、危重病 人、 護(hù)士職責(zé)履行、臨床護(hù)理、 病區(qū)管理等實(shí)施檢查、 督促、修正、落實(shí)。 3、等級護(hù)理查房：依據(jù)職 責(zé)，病房護(hù)士按分級護(hù) 理要求按時(shí)巡視病人。 4、整體護(hù)理查房：對新病 人、重危、特殊檢查、 待手術(shù)及術(shù)后病人，老 年特殊病人隨時(shí)查房， 滿足其心理需求。及時(shí) 解決護(hù)理問題，必要時(shí) 做好記錄和交接班。 護(hù)士長夜查房制度 1、負(fù)責(zé)對夜間護(hù)理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。 2、掌握全院病危、急診、新入院、手術(shù)后等患者的病情及護(hù)理，解決夜間 護(hù)理工作中的疑難復(fù)雜問題。 3、了解夜班護(hù)士的工作情況，

5、重點(diǎn)是能否按規(guī)定巡視病房、對危重患者的 觀察、病情變化的了解及準(zhǔn)確記錄液體出入量、護(hù)理記錄等情況。 4、負(fù)責(zé)檢查夜班護(hù)士在患者熄燈前的準(zhǔn)備工作情況，包括患者在夜間所需 用品是否準(zhǔn)備齊全，是否放置在合適的位置，年老體弱患者的安全措施 是否得當(dāng)?shù)取?5、閱讀及檢查護(hù)士對新入院患者，尤其對搶救患者的記錄是否完整、準(zhǔn)確。 6、檢查護(hù)士是否有違紀(jì)情況，包括儀容儀表、文明禮貌、勞動(dòng)紀(jì)律等方面。 7、檢查病房是否整潔、安靜。 8、夜查房的護(hù)士長把以上檢查情況記錄在夜查房考核表上，次日晨間向護(hù) 理部匯報(bào)夜間護(hù)理工作情況。 護(hù)理人員請假制度 1、病假需出示保健科的診斷證明。 2、事假應(yīng)有本人提出書面申請，請護(hù)士

6、長、護(hù)理部主任 批準(zhǔn)后生效，超過三天由主任簽署意見后交人事科， 由人事科報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)。 3、事假須由本人親自來到醫(yī)院請假，電話請假無效。 4、疾病等原因不能上夜班者，必須提前交病假證明，以 免影響工作和人員安排。 5、上班時(shí)間離崗要請假，不超過 30分鐘，超過者按半天 事假處理。 6、護(hù)士長休假或外出需事先向護(hù)理部主任請假。 護(hù)理人員應(yīng)急調(diào)配制度 1、護(hù)士長根據(jù)工作情況，實(shí)行彈性排班。 2、遇重病人多、工作繁忙時(shí)，值班護(hù)士及時(shí)通知聽班人員 到崗，必要時(shí)匯報(bào)護(hù)士長，護(hù)士長根據(jù)工作情況進(jìn)行人員 調(diào)配。 3、若科內(nèi)不能自行解決，匯報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部根據(jù)全院的 工作情況進(jìn)行全院護(hù)士調(diào)配，及時(shí)替代。 4、所

7、調(diào)配人員應(yīng)具備一定的工作能力，并能完成替代科室 的各項(xiàng)工作任務(wù)，保證護(hù)理質(zhì)量。 5、在夜間或節(jié)假日值班時(shí)，值班人員因特殊原因不能繼續(xù) 工作或遇有疑難操作不能完成時(shí)，要立即向護(hù)士長或主管 部門匯報(bào)，隨時(shí)進(jìn)行人員調(diào)整，及時(shí)完成工作任務(wù)。 輪轉(zhuǎn)護(hù)士管理制度 1、護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作及護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，制定護(hù)士轉(zhuǎn)科計(jì)劃， 每個(gè)病區(qū)輪轉(zhuǎn) 3個(gè)月。 2、科室應(yīng)按護(hù)理部制定的計(jì)劃定出具體的落實(shí)措施，安排中職或高 年資護(hù)師擔(dān)任帶教老師。 3、科室嚴(yán)格要求，嚴(yán)格訓(xùn)練，做好基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、?？谱o(hù)理 技術(shù)的培訓(xùn)，培養(yǎng)提高護(hù)士分析思考、解決問題的能力。 4、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。

8、5、認(rèn)真履行崗位責(zé)任制，工作勤懇，不擅離職守，不以職謀私。 6、虛心請教，善鉆好學(xué)，積極參加護(hù)理查房及疑難護(hù)理病例討論， 盡快提高專科護(hù)理水平。 7、輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，由所在科室進(jìn)行理論、操作考試，其考試結(jié)果存在 護(hù)理人員檔案中。 護(hù)理質(zhì)量管理制度 1、成立由分管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員 會(huì)，負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)、檢查工作。 2、制定各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，采取定期檢查、隨機(jī)抽查、夜查等 形式進(jìn)行檢查督導(dǎo)，將質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給護(hù)士長和當(dāng)事人。 3、護(hù)理部每月抽項(xiàng)查，每季度全面查，每周護(hù)士長夜查，科室質(zhì)控 小組每周抽查 12次，檢查結(jié)果及時(shí)反饋，并實(shí)行護(hù)士長簽字制。 4、護(hù)理部每季度召

9、開一次質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，每月召開護(hù)士長例 會(huì)，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，并提出整改措施。 5、科室根據(jù)存在問題及反饋意見提出整改措施并改進(jìn)。 6、護(hù)理工作質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)的參考和護(hù)士長 管理考核重點(diǎn)。 護(hù)理新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理制度 1、各科室護(hù)士長每年年底擬定下年度的護(hù)理新技術(shù)新業(yè)務(wù) 項(xiàng)目，并寫出申請報(bào)告交護(hù)理部，護(hù)理部報(bào)上級主管部 門或院長審查同意后方可實(shí)施。 2、對批準(zhǔn)的新技術(shù)新業(yè)務(wù)的項(xiàng)目要嚴(yán)肅認(rèn)真的組織實(shí)施， 在保證醫(yī)療護(hù)理安全的前提下，盡量為開展新技術(shù)新業(yè) 務(wù)的承擔(dān)人提供方便。 3、護(hù)理部及科室護(hù)士長定期督查，以保證新技術(shù)新業(yè)務(wù)的 順利開展。 4、建立新技術(shù)新

10、業(yè)務(wù)管理檔案，資料要完整、準(zhǔn)確、真實(shí)、 專人管理。 5、對成績突出的科室及承擔(dān)人酌情給予獎(jiǎng)勵(lì)。 護(hù)理人員質(zhì)量安全教育制度 1、 每年的一月份定為 “ 護(hù)理安全月 ” ， 組織護(hù)士學(xué)習(xí)有關(guān)法 律 、 法律知識 ， 開展質(zhì)量安全教育系列活動(dòng) 。 2、 每年舉辦 “ 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)識別與處理 ” 專題業(yè)務(wù)講座 。 3、 定期分析臨床各種醫(yī)療護(hù)理糾紛案例 ， 使護(hù)士吸取教訓(xùn) ， 引以為戒 。 4、 每月對全院上報(bào)的護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行分類匯總 ， 查找原因 ， 制定防范措施 。 組織每一位護(hù)士學(xué)習(xí)并進(jìn)行預(yù)警提示 ， 杜絕 類似問題發(fā)生 。 5、 每年召開臨床一線護(hù)士安全工作座談會(huì) 12次 ， 了解護(hù)士對 護(hù)理安

11、全工作的認(rèn)識 ， 聽取護(hù)士對確保護(hù)理質(zhì)量安全工作的 建議 ， 達(dá)到安全知識信息共享 。 護(hù)理投訴管理制度 1、凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)原因而發(fā) 生的護(hù)理工作缺陷，引起的患者或家屬不滿，反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn) 回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。 2、護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使患者有機(jī)會(huì)陳訴自 己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。 3、接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖 突。 4、護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件發(fā)生原因、分析和處理經(jīng) 過及整改措施。 5、護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，及時(shí)反饋，并調(diào)查核實(shí)，告

12、知有關(guān)科室的護(hù)士長。 科室應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，提出整改措施。 6、投訴經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度。做出以下處理： （ 1）給予當(dāng)事人批評教育。 （ 2）當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，并在護(hù)士長處備案。 （ 3）向投訴患者誠意道歉，取得患者的諒解。 （ 4）根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰。 7、護(hù)理部每月在全院護(hù)士長會(huì)上總結(jié)、分析、并制定相應(yīng)措施，對全年無護(hù) 理投訴的科室給予表揚(yáng)。 工休座談會(huì)制度 1、工休座談會(huì)每月召開一次，由護(hù)士長主持召開。 2、工休座談會(huì)除向患者宣傳醫(yī)院制度及健康宣教外，著重聽 取患者對醫(yī)療、護(hù)理、飲食、服務(wù)態(tài)度、管理工作的意見 和建議，患者和家

13、屬的意見要落實(shí)到具體人和事，并據(jù)此 改善和提高工作質(zhì)量。 3、患者提出的意見及建議，能夠改進(jìn)和采納的應(yīng)立即協(xié)調(diào)有 關(guān)部門及人員解決，因故暫不能改進(jìn)和采納的應(yīng)向患者解 釋，并取得患者的諒解。 4、醫(yī)務(wù)人員不得因患者提出意見而以任何方式刁難及報(bào)復(fù)患 者。 5、做好工休座談會(huì)記錄。 第二節(jié) 病房管理制度 病房工作人員守則 1、主動(dòng)向新入院的患者介紹醫(yī) 院的有關(guān)制度和病房環(huán)境， 進(jìn)行入院評估，了解患者的 需求，使他們盡快適應(yīng)環(huán)境， 接受治療。 2、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，語言文明， 態(tài)度誠懇，避免惡性刺激。 對個(gè)別患者提出的不合理要 求應(yīng)耐心勸解，既要體貼關(guān) 懷又要掌握原則。 3、遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，有關(guān) 病情

14、惡化、預(yù)后不良等情況， 由負(fù)責(zé)醫(yī)師或上級醫(yī)師向患 者解釋 4、尊重患者，注意保護(hù)患者隱私。 5、在檢查、治療和護(hù)理中要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，耐心細(xì)致解釋，選用合 適的器械，不增加患者痛苦。進(jìn)行有關(guān)檢查和治療時(shí)，如灌腸、導(dǎo)尿 等，應(yīng)用屏風(fēng)遮擋患者或在處置室進(jìn)行。 6、條件允許時(shí)，對危重和痛苦呻吟的患者應(yīng)分別安置。患者死亡和病情 惡化時(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，盡量避免影響其他患者。 7、對手術(shù)患者，應(yīng)做好心理防護(hù)，以消除患者的恐懼和焦慮。 8、保持病房安靜整潔。合理安排工作時(shí)間、避免嘈雜。每日 6： 00前、 21： 00后（夏季時(shí)間 22： 00后）及午睡時(shí)間，尤其應(yīng)保持病房安靜， 不得大聲喧嘩。在不影響醫(yī)療效

15、果的情況下，有些處置可待患者醒后 施行。 9、保持病房空氣流通，衛(wèi)生清潔，生活垃圾、醫(yī)用垃圾分類處理。 10、重視患者的心理護(hù)理，對其治療、生活、飲食、護(hù)理等各方面的問 題，應(yīng)盡可能設(shè)法解決，并定時(shí)向患者征求意見，改進(jìn)工作。 病房管理制度 1、病房由護(hù)士長進(jìn)行管理，科主任協(xié)助。 2、保持病房整潔、舒適、安靜、避免噪聲。做到走路輕、關(guān) 門輕、操作輕、說話輕。 3、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品、床位要擺放整潔，固定位置， 精密貴重儀器要有使用要求并專人保管，不得隨意變動(dòng)。 4、及時(shí)對患者進(jìn)行健康教育，定期召開患者座談會(huì)，征求意 見，改進(jìn)病房工作。 5、醫(yī)護(hù)人員必須衣帽整齊掛牌服務(wù)。 6、病房內(nèi)不得接待非

16、住院患者，不會(huì)客，不接私人電話，患 者住院期間不能離開病房。 7、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，分別指派專人管理， 建立賬目，定期清點(diǎn)，如有遺失及時(shí)查明原因按規(guī)定處理。 1、要保證患者行動(dòng)安全。 2、各種物品、儀器、設(shè)備固定放置，便于清點(diǎn)、查找及檢查， 保證正常使用。 3、病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火。 4、加強(qiáng)對陪住和探視人員的安全教育管理。 5、貴重物品請自行保管好，不要放在病房內(nèi)。 6、晚間及時(shí)請?zhí)揭暼藛T離開病房，并鎖好病區(qū)大門。 7、加強(qiáng)病房巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時(shí)通知保衛(wèi)科。 8、空病房要及時(shí)上鎖。 9、病房按要求配備必要的消防設(shè)備，消防設(shè)備完好、齊全， 消防

17、設(shè)備上及周圍無雜物。防火通道應(yīng)通暢，不堆堵雜物。 病房安全管理制度 病房消毒隔離制度 1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，做無菌操作時(shí)必須衣帽整齊，戴口罩，無菌 器械、容器、敷料筒、持物鉗等定期清洗、消毒、滅菌和更換，并注 明滅菌日期和開啟日期。 2、治療室、換藥室要堅(jiān)持清潔、消毒制度，地面濕式清掃，用消毒液擦 地，工作人員進(jìn)入治療室要戴帽子、口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)， 抹布、拖把專室專用。 3、治療室、產(chǎn)房、手術(shù)室、換藥室要定期進(jìn)行空氣消毒及空氣培養(yǎng)。 4、病室定期通風(fēng)換氣，晨間護(hù)理采用濕式掃床，一床一套，床頭桌每日 擦拭，一桌一布，均浸泡消毒后晾干。 5、每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時(shí)更換，

18、臟被服放入污物車內(nèi)。 6、暖瓶、痰盂、便盆等用具專人專用。 7、體溫計(jì)一人一表，用后浸泡消毒。 8、注射操作實(shí)行一人一針一管一止血帶，用后消毒。 9、單位隔離 （ 1）隔離患者有條件時(shí)住單間或相對獨(dú)立區(qū)域，病室內(nèi)或病室門口要備 隔離衣，懸掛方法正確。 （ 2）清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時(shí)使用。 （ 3）隔離單位門外應(yīng)設(shè)泡手盆，內(nèi)盛 1： 200 “ 84” 消毒液。 （ 4）患者專用體溫表、藥杯、便器，應(yīng)用一次性注射器、輸液器、餐具， 使用后回收集中處理。 （ 5）隔離患者用過的醫(yī)療器械應(yīng)用 1%2%含溴或含氯消毒劑浸泡消毒， 血壓計(jì)、聽診器等應(yīng)用消毒液擦拭，血壓計(jì)袖帶若被血液或體液污染， 應(yīng)在清

19、潔的基礎(chǔ)上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸泡 30分鐘，然后 清洗干凈，曬干備用。 10、凡患者有氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離。所用 的器械、被服均要進(jìn)行“雙蒸”處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。 口腔科、放射科要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針必須經(jīng)過 高壓滅菌方可使用。 11、對麻醉機(jī)螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用的濕化瓶、牙墊、 舌鉗、開口器等使用后應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌。 12、各種內(nèi)鏡使用后必須認(rèn)真清洗，徹底消毒，對乙肝患者應(yīng)固定內(nèi)鏡， 用后進(jìn)行嚴(yán)格消毒。 13、診療、換藥、注射、 處置工作前后，認(rèn)真洗 手，必要時(shí)用消毒液泡 手。 14、出院患者做好終末消 毒處理，床、

20、床頭櫥用 消毒液擦拭。 交接班制度 1、病房護(hù)理人員實(shí)行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長 安排，對患者進(jìn)行護(hù)理工作。 2、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前 15分鐘進(jìn)入科室，閱讀有關(guān)病歷的 醫(yī)囑及護(hù)理記錄，在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。 3、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作。日班為夜班做好用物準(zhǔn)備， 如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜 班工作。 4、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應(yīng)立即查問。接班 時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事 故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。 5、護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士及夜班護(hù)士書寫，一律用

21、藍(lán)黑墨水，要求字跡整 齊、清晰、內(nèi)容簡明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，如進(jìn)修護(hù)士或 實(shí)習(xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄，由帶教老師負(fù)責(zé)修改并簽全名，出院患者的 護(hù)理記錄，須經(jīng)護(hù)士長修改簽名后方可交病案室。 6、晨會(huì)集體交班由護(hù)士長主持，全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交 班報(bào)告。要求做到護(hù)理記錄要寫清、口頭要講清、患者床頭要看清， 如交代不清不得下班。 7、交班內(nèi)容 （ 1）患者總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人 數(shù)以及新入院，危重患者，搶救患者，大手術(shù)前后或有特 殊檢查處理，病情變化及思想情緒波動(dòng)的患者均應(yīng)詳細(xì)交 班。 （ 2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各 種處置完成情況，對

22、尚未完成的工作，應(yīng)向接班者交代清 楚。 （ 3）查看昏迷、癱瘓等危重患者的皮膚護(hù)理情況，護(hù)理完成 情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況。 （ 4）常備、貴重、毒麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器 的數(shù)量齊全，性能完好，藥品無過期，交班者均應(yīng)簽全名。 （ 5）交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜 的要求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。 分級護(hù)理制度 一、特別護(hù)理 （一）病情依據(jù) 1、病情危重，隨時(shí)需要搶救的患者。 2、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)后的患者 3、嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者。 （二）護(hù)理要求 1、設(shè)專人護(hù)理，密切觀察病情變化，備齊急救藥品器械，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。 2、制定護(hù)理計(jì)劃，隨時(shí)觀察患者生命

23、征變化，及時(shí)書寫危重患者護(hù)理記錄。 3、認(rèn)真、細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。 二、一級護(hù)理要求 （一）病情依據(jù) 1、重癥患者、各種大手術(shù)后需嚴(yán)格臥床以及生活不能自理的患者。 2、生活部分自理，但病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 （二）護(hù)理要求 1、隨時(shí)觀察病情變化，根據(jù)病情，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓， 并做好記錄。 2、重癥患者的生活護(hù)理應(yīng)由護(hù)士完成，做到 “ 七潔 ” 、 “ 四無 ” 。 3、定期巡視病房，隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。 三、二級護(hù)理 （一）病情依據(jù) 1、急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需要臥床休息的患者。 2、慢性病限制活動(dòng)或生活大部分可以自理的患者。 （二）護(hù)理要

24、求 1、定期巡視患者，觀察和掌握患者的病情變化，按常規(guī)給患者測體溫、 脈搏、呼吸、血壓。 2、協(xié)助患者進(jìn)行生活護(hù)理，監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)患者做到 “ 七潔 ” ， “ 四 無 ” 。 四、三級護(hù)理 （一）病情依據(jù) 1、病情穩(wěn)定恢復(fù)期患者。 2、生活完全可以自理的患 者。 （二）護(hù)理要求 1、按常規(guī)為患者測體溫、 脈搏、呼吸及血壓。 2、定期巡視患者，觀察和 掌握患者的治療效果及 精神狀態(tài)。督促、檢查 患者做到 “ 七潔 ” 。 3、遵守作息時(shí)間，做好衛(wèi) 生宣教。 危重患者安全管理制度 1、護(hù)士要掌握危重患者病情，查看患者神志、皮膚、黏膜、口腔、肢體情 況，備好搶救儀器和物品。 2、正確安置患者，對

25、躁動(dòng)、意識不清患者正確使用約束帶，并加用床檔。 3、護(hù)士長協(xié)調(diào)安排人力，必要時(shí)安排特護(hù)小組。 4、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程，用藥注意三查八對一注意，杜絕差錯(cuò)發(fā)生。 5、認(rèn)真做好患者的基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，防止并發(fā)癥發(fā)生。 6、嚴(yán)密觀察病情，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)匯報(bào)、及時(shí)處理。 7、采集各種血、尿、便、痰及引流物標(biāo)本，并及時(shí)送檢。 8、護(hù)士應(yīng)給予患者心理護(hù)理，與患者交流、溝通，使之配合。 9、及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者病情及治療觀察要點(diǎn)，并用書面、床頭兩種方式 交接班。 10、護(hù)士長對本病區(qū)的重患者做到心中有數(shù)，并查看各項(xiàng)護(hù)理措施是否到 位。護(hù)理文書的書寫是否及時(shí)，與實(shí)際病情是否相符等。注意薄弱環(huán)節(jié)， 隨時(shí)對

26、護(hù)理人員提出指導(dǎo)性意見。 11、重患者轉(zhuǎn)科、外出檢查時(shí)要有醫(yī)護(hù)人員陪同。 危重病人搶救制度 1、搶救危重病人應(yīng)按照病情嚴(yán)重程度和復(fù)雜情況決定搶救組織工作，一 般搶救工作應(yīng)有值班醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)；危重病人搶救應(yīng)由科主任和護(hù) 士長組織搶救；遇到大批病人、嚴(yán)重多發(fā)傷等情況時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī) 務(wù)科、護(hù)理部，由醫(yī)院組織相關(guān)科室共同搶救。 2、臨床護(hù)士遇到危重病人，應(yīng)及時(shí)通知值班醫(yī)師，做好搶救準(zhǔn)備工作， 并給予必要的處理，如吸氧、吸痰、測體溫、血壓、脈搏、呼吸等。 3、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)肅認(rèn)真、積極主動(dòng)，聽從指揮，既要明確分 工，又要密切協(xié)作。 4、搶救工作中遇有治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請示上

27、級護(hù) 士或護(hù)士長，迅速予以解決，必要時(shí)上級護(hù)士或護(hù)士長迅速參加搶救 工作。 5、一切搶救工作均要做好記錄，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、清楚、扼要、完整， 并要注明執(zhí)行時(shí)間。 6、口頭醫(yī)囑要準(zhǔn)確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時(shí)間等，護(hù) 士要復(fù)述一遍，避免有誤，并及時(shí)記錄于病歷上，并補(bǔ)開醫(yī)囑和處方。 7、各種急救藥物的輸液空瓶、輸血空袋等用完后應(yīng)暫行保 留，以便統(tǒng)計(jì)與查對，避免醫(yī)療差錯(cuò)。 8、一切急救用品實(shí)行 “ 四固定 ” 制度（定數(shù)量、定地點(diǎn)、 定人管理、定期檢查維修），各類儀器要保證性能良好。 急診室搶救物品一律不外借，用后歸放原處，清理補(bǔ)充。 9、嚴(yán)格交接班，詳細(xì)交接病情、治療、護(hù)理及注意事項(xiàng)等

28、 情況。 10、急救中心的病人經(jīng)搶救病情穩(wěn)定或需轉(zhuǎn)入病房或手術(shù) 室治療者，應(yīng)專人護(hù)送，病情不允許搬動(dòng)者，應(yīng)專人看 護(hù)或經(jīng)常巡視。 11、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真總結(jié)搶救的經(jīng)過，并做好記 錄。 引流管專項(xiàng)護(hù)理要求 1、向患者介紹帶管的不適和防止管道脫出的注意事項(xiàng)。 2、妥善固定，管道不可扭曲、受壓，各接口銜接好。 3、保持引流管通暢，及時(shí)排空引流物。 4、觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄，如有異常及時(shí)匯 報(bào)主管醫(yī)生。 5、管道及附屬裝置按要求更換。 6、管道及周圍皮膚清潔無膠布?xì)埩艉圹E。 7、引流部位的敷料清潔干燥。 8、做好患者帶管的健康教育指導(dǎo)。 接待患者入院、出院、轉(zhuǎn)科制度 一、接待患者

29、入院制度 1、住院患者持住院證，由導(dǎo)醫(yī)人員帶領(lǐng)辦理住院手續(xù)，并送入病房，急、 重癥患者應(yīng)有護(hù)理人員護(hù)送入病房。 2、熱情接待患者，安排床位，通知主管醫(yī)生接診，責(zé)任護(hù)士向患者及家 屬進(jìn)行自我介紹，并介紹醫(yī)院環(huán)境，規(guī)章制度，配餐及探視陪護(hù)制度、 分管的醫(yī)護(hù)人員及同病室的病友。 3、住院患者遵守病房作息時(shí)間，住院期間不得私自外出，否則按自動(dòng)出 院處理，外出期間如發(fā)生病情變化或其他意外其責(zé)任自負(fù)。 4、新入院患者 24小時(shí)內(nèi)完成衛(wèi)生處置和護(hù)理記錄的書寫。 二、患者出院工作制度 1、接到患者出院醫(yī)囑后，通知患者出院的時(shí)間。 2、指導(dǎo)和協(xié)助患者辦理出院手續(xù)。 3、醫(yī)生開出院醫(yī)囑后，值班護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑注銷一切

30、治療卡，整理床單元。 4、責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生告知患者出院后注意事項(xiàng) :包括目前的病情、藥物 劑量、用法、飲食、活動(dòng)、復(fù)診的時(shí)間等。 5、主動(dòng)征求患者及家屬對醫(yī)療護(hù)理各方面的意見和建議。 6、患者離開病房時(shí)，護(hù)士熱情送出病房。 7、做好床單位終末消毒處理。 三、患者轉(zhuǎn)科工作制度 1、護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑填寫轉(zhuǎn)科時(shí)間，終止本科一切治療并結(jié) 算賬目。 2、轉(zhuǎn)出科室有當(dāng)班護(hù)士將患者的病情及轉(zhuǎn)出時(shí)間記錄在 護(hù)理記錄中，并按時(shí)攜帶病歷、治療單、護(hù)理文書等， 安全護(hù)送至轉(zhuǎn)入科室，與該科室護(hù)士嚴(yán)格交接。 3、對轉(zhuǎn)出的患者要有書面交接班。 飲食管理制度 1、由醫(yī)生視病情為患者開出所需飲食醫(yī)囑，床頭牌內(nèi)放飲食 標(biāo)記，告知

31、患者飲食的重要性并執(zhí)行。 2、住院患者需合理膳食，如特殊情況家屬送飯時(shí)，需經(jīng)護(hù)士 檢查后方可食用。 3、對禁食或限制的食品要告知患者不能食用，并說明其意義。 4、醫(yī)生開寫禁食醫(yī)囑后，在床頭牌內(nèi)放醒目的禁食標(biāo)記。 5、護(hù)士要告訴患者禁食的目的及重要性。 6、禁食期間，護(hù)理人員按常規(guī)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理，觀察患者情況， 防止意外情況發(fā)生。 7、禁食結(jié)束，責(zé)任護(hù)士通知患者按要求進(jìn)食。 健康教育制度 1、介紹醫(yī)院規(guī)章制度，如查房時(shí)間、探視陪護(hù)制度、飲食制度等。 2、介紹病房環(huán)境、作息時(shí)間、貴重物品的保管及安全注意事項(xiàng)、呼吸器 的使用、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士等。 3、向患者進(jìn)行宣教：禁止吸煙的重要性和必要性，在病房

32、內(nèi)禁止使用電 器、電熱鍋、酒精爐、明火以確保病房安全。 4、做好相關(guān)的檢查、治療、用藥、飲食知識的指導(dǎo)。 5、做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng)指導(dǎo)。 6、做好出院患者健康指導(dǎo)。 （ 1）出院帶藥的用法、注意事項(xiàng)。 （ 2）病情觀察、復(fù)診的時(shí)間。 （ 3）有關(guān)飲食、活動(dòng)的注意事項(xiàng)。 （ 4）按時(shí)休息，保持良好的心態(tài)，做好功能鍛煉。 護(hù)理病例討論制度 1、在護(hù)理工作中凡遇到特殊病例、危重?fù)尵炔±?、疑難病例 均應(yīng)進(jìn)行會(huì)診、討論，集思廣益，提高護(hù)理質(zhì)量。 2、對需要特別護(hù)理的搶救病人，護(hù)士長應(yīng)組織全體護(hù)理人員 進(jìn)行討論，分析病情，擬定護(hù)理計(jì)劃，并成立特別護(hù)理小組 進(jìn)行護(hù)理或轉(zhuǎn) ICU病房。 3、如需要其他科

33、室協(xié)助制定護(hù)理方案的，應(yīng)由護(hù)士長提出會(huì) 診討論申請，由護(hù)理部組織相關(guān)科室的護(hù)士或高年資護(hù)師 （主管、副主任護(hù)師）參與討論；討論時(shí)由科室責(zé)任護(hù)士介 紹病情及護(hù)理過程，提出需要討論和協(xié)助解決的難題，參與 會(huì)診者應(yīng)查看病人、分析病歷，提出解決問題的方法。 4、在疑難病例護(hù)理討論過程中，可邀請主管醫(yī)生參與討論。 5、討論情況經(jīng)整理后，記錄在護(hù)理查房記錄本中。 護(hù)理會(huì)診制度 1、對于本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題，需進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的患者， 先匯報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部組織相關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診。 2、護(hù)理部負(fù)責(zé)會(huì)診的組織協(xié)調(diào)工作，即：確定會(huì)診時(shí)間、通 知申請科室，負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。 3、非多科護(hù)理會(huì)診的患者由

34、會(huì)診科室填寫護(hù)理會(huì)診申請單 （注明患者一般資料，寫出請求護(hù)理會(huì)診的理由等），經(jīng)護(hù) 士長簽字后方可進(jìn)行會(huì)診。 4、會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請科室。 5、護(hù)理會(huì)診的意見由會(huì)診人員寫在護(hù)理會(huì)診單上。 6、參加護(hù)理會(huì)診的人員應(yīng)是由護(hù)士長選派的主管護(hù)師職稱以 上的人員。 治療室工作制度 1、保持室內(nèi)清潔，完成一項(xiàng)工作后及時(shí)清理，每天消毒一次，每周徹底掃 除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內(nèi)逗留。 2、器械物品放在固定位置，及時(shí)請領(lǐng)，損耗上報(bào)，嚴(yán)格交接班。 3、各種藥品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。 4、毒、麻、限劇及貴重藥品應(yīng)專柜加鎖保管，嚴(yán)格交接班。 5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴

35、工作帽及口罩。 6、干缸無菌持物鉗每 6小時(shí)更換一次。 7、已用過的一次性注射器，放入固定的垃圾處理袋內(nèi)，由專人取走。 8、無菌物品應(yīng)注明滅菌日期和啟用日期，并在有效期內(nèi)使用。 9、定期進(jìn)行治療室的空氣和無菌物品采樣培養(yǎng)，每日用紫外線消毒，并有 登記簽名。 換藥室工作制度 1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，非換藥人員不得入內(nèi)。 2、除固定敷料外（繃帶等），一切換藥物品均需保持無菌， 并注明滅菌有效日期，無菌溶液（生理鹽水等）定期檢查， 無過期。 3、換藥時(shí)，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。 4、特殊感染用物不得在換藥室處理。 5、污染敷料放入固定的垃圾塑料袋內(nèi)，有專門人員取走。 6、換藥室每日用紫外線

36、照射消毒一次，記錄消毒時(shí)間及簽名， 每周徹底掃除一次。 7、定期進(jìn)行換藥室空氣和無菌物品的細(xì)菌培養(yǎng)。 使用保護(hù)性約束具告知制度 1、根據(jù)病情對患者實(shí)施保護(hù)性約束，如應(yīng)用有創(chuàng)通氣、治療 不配合、煩躁等患者。 2、通知家屬說明目的和必要性，取得家屬理解和配合。 3、對清醒患者實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向患者講清保護(hù)性約束 的必要性，取得患者的配合。 4、對昏迷或精神障礙患者，先向家屬講清必要性，取得家屬 的理解和配合后實(shí)施強(qiáng)制性約束，以保證患者的醫(yī)療安全。 5、注意做好約束處皮膚的護(hù)理，防止不必要的損傷。 6、對昏迷或精神障礙者，若家屬不同意保護(hù)性約束則需要簽 字注明，由此發(fā)生的意外后果自負(fù)。 病房物品

37、、器械管理制度 1、急救車、急救物品、儀器定位放置，專人管理，不得隨意挪動(dòng)。 2、儀器要標(biāo)牌注明：儀器的名稱、產(chǎn)地、型號、操作常規(guī)、注意事項(xiàng)及負(fù) 責(zé)人姓名。 3、醫(yī)療器械定期檢查維修、保養(yǎng)、消毒、保持性能良好。 4、了解各種儀器的性能及保養(yǎng)方法，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，用后及時(shí)清洗、 消毒。 5、特殊搶救儀器如臨時(shí)起搏器等，要班班交接有記錄，保證用物齊全，以 備隨時(shí)使用。 6、急救車專人管理，車內(nèi)物品定量放置，每日清點(diǎn)、補(bǔ)充、整理并登記簽 名。 7、一般物品要建立賬目，分類保管，定期檢查，做到帳物相符。 8、各類物品有護(hù)士長指定專人管理，每周核對，每月清點(diǎn)，每半年或一年 與有關(guān)科室核對一次，如有不符

38、，查明原因并登記。 9、借出物品必須有登記手續(xù)，貴重物品經(jīng)護(hù)士長許可后方可借出。 病房藥品管理制度 1、病房內(nèi)所有基數(shù)藥品，只能供住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自 取用。 2、病房內(nèi)基數(shù)藥品，應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。 3、每日清點(diǎn)并記錄，檢查藥品數(shù)量及質(zhì)量，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)藥品 有沉淀、變色、過期、標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí)，立即停止使用并報(bào)藥房處理。 4、搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，標(biāo)簽清楚，每日檢查， 保證隨時(shí)急用。 5、特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號、姓名、單獨(dú)存放并加鎖。 6、需要冷藏的藥品（如：凍干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱冷藏 室內(nèi)，以保證藥效。 7、

39、患者個(gè)人專用的特殊藥物，應(yīng)單獨(dú)存放，并注明床號、姓名，停藥后及 時(shí)退藥。 安全用藥管理規(guī)定 1、遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確給藥。 2、用藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行三查八對，準(zhǔn)確掌握給藥劑量、濃度、方法和時(shí)間，認(rèn)真核對患 者姓名、床號、藥物名稱、必要時(shí)讓患者自述姓名。 3、藥物做到發(fā)藥到口，防止存留。 4、注射藥物需兩人核對，靜脈藥物在藥瓶上應(yīng)注明患者姓名、床號、藥物名稱、藥 物劑量、用法。 5、用藥后應(yīng)觀察藥效和不良反應(yīng)，如過敏、中毒等反應(yīng)應(yīng)立即停藥，報(bào)告醫(yī)生給予 對癥處理，做好護(hù)理記錄，并在病歷、床頭牌、治療本上做好過敏標(biāo)志，封存輸 液瓶，與藥檢科聯(lián)系送檢。 6、掌握藥物作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。特殊用藥及新藥應(yīng)認(rèn)真

40、閱讀藥品說明書， 高危險(xiǎn)藥品加藥前應(yīng)做到二人再次核對藥品的名稱、劑量、用法等。 7、用藥知識的健康教育，向患者介紹藥物名稱、作用及注意事項(xiàng)，掌握正確的用藥 方法。 病房毒麻藥品管理制度 1、病房內(nèi)毒麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用 和借用。 2、毒麻藥品應(yīng)定期檢查，如有變質(zhì)、過期應(yīng)及時(shí)更換。 3、毒麻藥品實(shí)行班班交換，必須交接清楚并簽全名，護(hù)士長每周檢查核對 一次并簽名。 4、設(shè)專人管理、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記，并按需保持 一定基數(shù)。 5、醫(yī)師開醫(yī)囑及專用處方后，方可給該患者使用，使用后保留空瓶。 6、建立毒、麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用日期、

41、劑量、時(shí) 間，有護(hù)士簽名。 7、如遇 prn醫(yī)囑，當(dāng)患者需要使用時(shí)，仍需由醫(yī)師開出醫(yī)囑及專用處方后， 方可給患者使用。 急救物品、藥品管理制度 1、搶救車保持清潔、整齊、規(guī)范，放置于固定位置。 2、急救物品、儀器定位放置，專人管理，不得隨意挪動(dòng)，搶救 車內(nèi)急救物品、儀器除搶救患者外不得挪動(dòng)。 3、搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，標(biāo)簽清楚， 每日檢查，保證隨時(shí)急用。 4、搶救藥品及一次性醫(yī)療用品（如輸液器、注射器、輸血器等） 保證一定基數(shù)，無過期，用后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。 5、搶救物品、儀器、藥品做到班班交接檢查，每周總查一次， 檢查有無過期、變質(zhì)、基數(shù)是否相符，搶救儀器是否能完好 等，交接

42、、檢查后簽全名。 6、搶救物品如舌鉗、開口器等用后需消毒備用。 用藥觀察制度 1、護(hù)士應(yīng)熟練掌握常用藥物的療效和不良反應(yīng)。 2、對易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應(yīng)密切觀察，如有過敏、中毒反應(yīng)立即 停止用藥，并報(bào)告醫(yī)生，做好記錄，及時(shí)封存實(shí)物，做好檢驗(yàn)監(jiān)測等工 作。 3、應(yīng)用輸液泵、微量泵或化療藥物時(shí)，應(yīng)建立巡視登記卡，密切觀察用藥 效果和不良反應(yīng)，及時(shí)處理，確保用藥安全。 4、根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察有無發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐 等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。 5、做好患者的用藥指導(dǎo)，使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)正確 用藥和應(yīng)注意的問題。 6、護(hù)士長要隨時(shí)檢查各班工

43、作，注意巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。 高危藥品管理制度 1、危險(xiǎn)藥品、毒性較大的藥品應(yīng)單獨(dú)存放，標(biāo)志明確。 2、易引起過敏的藥物與一般藥物分別放置。 3、毒性較大的藥物除嚴(yán)格做好三查八對外，在加藥前應(yīng)與第二人核對藥物 的名稱、劑量、有效期，二人再次核對無誤后方可加藥。 4、護(hù)士應(yīng)掌握藥物的作用、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及用法。 5、對易發(fā)生過敏的藥物或特殊用藥應(yīng)密切觀察，如有過敏現(xiàn)象、中毒反應(yīng) 應(yīng)立即停止用藥，并報(bào)告醫(yī)生對癥處理，做好記錄、封存及檢驗(yàn)等工作。 6、做好用藥知識指導(dǎo)，使患者了解藥物的作用、不良反應(yīng)及用藥后的注意 事項(xiàng)。 7、用藥過程中定時(shí)巡視，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。 差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度

44、1、各科室建立差錯(cuò)事故登記本，由本人及時(shí)登記發(fā)生差錯(cuò)事故的經(jīng)過、原 因、后果。護(hù)士長經(jīng)常檢查，定期組織討論和總結(jié)。 2、發(fā)生差錯(cuò)事故時(shí)，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于差錯(cuò)事故造 成的不良后果。 3、發(fā)生差錯(cuò)時(shí)，責(zé)任者要立即向護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長在 24小時(shí)內(nèi)口頭或電 話報(bào)告護(hù)理部；發(fā)生事故要立即報(bào)告護(hù)理部、科主任并及時(shí)向分管院長 和院長匯報(bào)，差錯(cuò)事故責(zé)任者應(yīng)在三天內(nèi)提交書面材料。 4、發(fā)生差錯(cuò)事故的有關(guān)各種記錄、化驗(yàn)及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥 善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標(biāo)本，以備鑒定研究之用。 5、差錯(cuò)事故發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)輕重，分別組織全科或全院有關(guān)人員進(jìn) 行討論，以

45、提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作。 6、發(fā)生差錯(cuò)事故的單位和個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞， 事后發(fā)現(xiàn)時(shí)，按情節(jié)輕重給予處分。 7、為弄清事實(shí)真相，應(yīng)注意傾聽當(dāng)事人的意見，討論時(shí)吸收本 人參加，允許個(gè)人發(fā)表意見，決定處分時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)進(jìn)行思想 教育，以達(dá)到幫助目的。 8、護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析差錯(cuò)事故發(fā)生的原因，并提出 防范措施。 皮膚壓力傷管理制度 1、發(fā)現(xiàn)皮膚壓力傷，不論是院內(nèi)還是院外發(fā)生的，均要填寫 壓力傷報(bào)告單，在 24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。 2、責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長根據(jù)皮膚壓力傷評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，并 按要求進(jìn)行登記、報(bào)告。 3、護(hù)理部及壓力傷管理小組成員在 24小時(shí)內(nèi)到病房實(shí)地查看 病人，提出護(hù)

46、理指導(dǎo)意見。 4、積極采取治療護(hù)理措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)、準(zhǔn)確 做好護(hù)理記錄。 5、當(dāng)患者需要轉(zhuǎn)科時(shí)，要與轉(zhuǎn)入科室交待清楚，必要時(shí)在轉(zhuǎn) 入科室護(hù)理記錄中簽字。 6、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，與科室質(zhì)控考核成績掛鉤。 7、病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡時(shí)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告壓力傷轉(zhuǎn)歸 情況。 住院病歷管理制度 1、醫(yī)護(hù)人員均按住院病歷管理要求執(zhí)行。 2、住院病歷在病區(qū)內(nèi)要加鎖保管，嚴(yán)格交接班。 3、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂 改或丟失，用后必須歸還原處。 4、病歷一般不允許出病房，需要手術(shù)、特殊檢查患者的病歷 由相關(guān)科室人員負(fù)責(zé)攜帶，患者出院或死亡后，經(jīng)護(hù)士長評 審后按出院順序整齊

47、排列，送病案室保管。 緊急病歷、實(shí)物封存管理制度 1、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，需要緊急封存的病歷內(nèi)容：死亡病例討論記錄、 疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄。 2、應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封并加蓋印記證明。封存的病歷 資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。 3、疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對 現(xiàn)場實(shí)物（包括輸液器、注射器、殘存的藥液、血液、藥物以及服藥使 用的器皿等）進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要 檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢 驗(yàn)；雙方無法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門指定。封存物品送檢啟封

48、時(shí)， 也要雙方當(dāng)事人共同在場，在場的雙方當(dāng)事人應(yīng)具有完全民事行為 能力，均保證 2人以上。 4、封存病歷前護(hù)士應(yīng)完善的工作 （ 1）完善護(hù)理記錄，要求護(hù)理記錄要完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，護(hù)理記錄內(nèi)容全 面與醫(yī)療記錄一致，如患者死亡時(shí)間、病情變化時(shí)間、疾病診斷等。 （ 2）檢查體溫單、醫(yī)囑單記錄是否完整，包括醫(yī)生的口頭醫(yī)囑是否及時(shí)記 錄。 （ 3）病歷封存后，由醫(yī)務(wù)科指定專職人員保管。 5、可復(fù)印病歷資料 門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、 化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查、治療同意書、手 術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病歷報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。 護(hù)理文書

49、書寫質(zhì)量監(jiān)控制度 1、護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書書寫評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 2、各種記錄項(xiàng)目符合護(hù)理文書書寫檢查內(nèi)容及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 3、記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、客觀，項(xiàng)目齊全，字跡工整、清晰，無 錯(cuò)別字，格式正確，無漏項(xiàng)。 4、書寫要實(shí)事求是，對患者負(fù)責(zé)，能提供必要的法律依據(jù)。 5、檢查方法 （ 1）護(hù)理部采取定期檢查和隨機(jī)抽查的方式對護(hù)理文書進(jìn)行質(zhì)控檢查。 （ 2）每月抽項(xiàng)查，每季度全面查，并有記錄、評價(jià)、分析和反饋措施。 （ 3）每季度全面檢查時(shí)，每病區(qū)抽取 5份病歷進(jìn)行檢查，包括體溫單、醫(yī) 囑單、護(hù)理記錄單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、血壓、出入液量記錄單等。 （ 4）檢查中發(fā)現(xiàn)的問題當(dāng)場反饋給科室，科室做好記

50、錄并提出改進(jìn)措施。 （ 5）護(hù)士長及時(shí)檢查、審閱護(hù)理文書，對每一份出院病歷進(jìn)行檢查并在 護(hù)理文書評分表上簽字。 （ 6）護(hù)理文書書寫合格率 95% 。 第三節(jié) 護(hù)理查對制度 醫(yī)囑查對制度 1、處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對，按要求進(jìn)行醫(yī)囑總查對， 護(hù)士長每周總查對醫(yī)囑二次。 2、處理醫(yī)囑者及查對者，均需簽全名。 3、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間，并簽全名，對有疑 問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)生詢問清楚后方可執(zhí)行。 4、搶救患者時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍與 醫(yī)生核對無誤，然后執(zhí)行，并保留用過的空瓶，經(jīng)兩人核 對無誤后方可棄去。 5、整理醫(yī)囑單后，必須經(jīng)第二人查對。 執(zhí)行醫(yī)囑制度 1、護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑

51、為患者實(shí)施各種治療、護(hù)理。 2、值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認(rèn)患者姓名、床 號、藥名、劑量；次數(shù)、用法和時(shí)間，填寫各種執(zhí)行卡。 3、執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)執(zhí)行卡內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”。 4、除搶救患者外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。 5、搶救患者時(shí)對醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍確 認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并監(jiān)督醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑。 6、對有疑問的醫(yī)囑核實(shí)后再執(zhí)行。 輸血查對制度 一、輸血前查對制度 1、根據(jù)醫(yī)囑備血，抽血標(biāo)本前認(rèn)真核對輸血單與病歷上的床號、姓名、 住院號等是否相符。 2、采血時(shí)持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者的床號、姓名、 性別、年齡、血型、診斷，一次只能采集一個(gè)患者的血標(biāo)本，嚴(yán)禁同

52、 時(shí)采集二人或二人以上的血標(biāo)本。 3、將輸血單、血標(biāo)本送至血庫并與血庫工作人員逐項(xiàng)核對。 4、取血時(shí)應(yīng)攜帶該患者的住院病歷。認(rèn)真核對輸血單，并與血庫人員共 同查對患者的床號、姓名、性別、住院號、血型、血液有效期、交叉 配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號及采血日期，同時(shí)注意檢查血液質(zhì)量，確實(shí)無 誤后雙方共同簽字后取走。 5、回病區(qū)后，須經(jīng)兩人再次核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容， 檢查血液質(zhì)量后方可執(zhí)行輸血醫(yī)囑，并實(shí)行執(zhí)行者與核對者雙簽名。 6、輸血時(shí)，兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到床邊核對受血者床號、住院號、 姓名時(shí)，實(shí)行雙向核對，并請患者自述姓名以確定受血者。 7、輸血后再次核對以上內(nèi)容。 二、輸血中監(jiān)護(hù)制

53、度 1、嚴(yán)格控制一般輸血的速度：輸血的前 15分鐘應(yīng)緩輸； 15分鐘后若受血 者無不良反應(yīng)，可根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。 2、輸血過程中應(yīng)隨時(shí)觀察受血者情況，尤其是輸血開始的 15分鐘內(nèi)，醫(yī) 護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理。對嬰幼兒、意識不清、 全麻、用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表述自我感受的受血者，應(yīng)特別注意有無 輸血不良反應(yīng)。 3、患者發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須立即報(bào)告主管 醫(yī)生及輸血科（血庫）迅速采取措施，停止輸血，對癥處 理，并填寫輸血反應(yīng)單，保留殘余血液、輸血器，必要時(shí) 送血庫核查。 4、認(rèn)真觀察靜脈穿刺部位有無血腫或滲血現(xiàn)象并作相應(yīng)處 理。 三、輸血后 輸血結(jié)束后保留血袋 2

54、4小時(shí)，以備必要時(shí)檢查，若有輸 血不良反應(yīng)，應(yīng)記錄反應(yīng)情況，并將原袋余血妥善保管， 直至查明原因。護(hù)士還應(yīng)將輸血有關(guān)化驗(yàn)單存入病歷，尤 其是交叉配血報(bào)告單及輸血同意書應(yīng)放入病歷中永久保存。 輸液查對制度 1、認(rèn)真核對輸液卡與醫(yī)囑單上的床號、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、 時(shí)間。 2、備藥前要檢查藥品的名稱、劑量、有效期、批號、藥品質(zhì)量無變質(zhì)、 針劑有無裂痕，如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。 3、易過敏的藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，做過敏試驗(yàn)，過敏試驗(yàn)陰 性者方可應(yīng)用；使用毒麻、精神性藥物時(shí)，要經(jīng)二人反復(fù)核對，用后 保留空瓶；給多種藥物時(shí)要注意藥物的配伍禁忌。 4、靜脈推注及靜脈點(diǎn)滴用藥時(shí)，

55、應(yīng)在輸液袋（瓶）、針管上注明患者的 姓名、床號、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間。 5、護(hù)士為患者輸液時(shí)應(yīng)認(rèn)真查對，查對患者姓名時(shí)采用雙向核對法，由 患者陳訴姓名，以確保注射安全。 6、應(yīng)用特殊藥物時(shí)應(yīng)在輸液瓶（袋）上簽署加藥者姓名，以便核對。 7、靜脈用藥監(jiān)護(hù)制度 （ 1）根據(jù)藥物的性質(zhì)、病情調(diào)節(jié)輸液速度。 （ 2）認(rèn)真履行告知義務(wù)，講解用藥的目的、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)該 如何尋求幫助等。 （ 3）在輸液過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視和觀察，如有不良反應(yīng)及時(shí)報(bào) 告醫(yī)生予以處理。 （ 4）應(yīng)用化療藥及使用輸液泵者應(yīng)建立巡視記錄卡。 （ 5）護(hù)士首次接觸新藥品時(shí)，應(yīng)認(rèn)真閱讀藥物使用說明書后 再執(zhí)行。 （ 6）護(hù)

56、士應(yīng)熟悉患者的健康狀況及用藥的目的，經(jīng)常觀察病 情和療效，熟悉病區(qū)常用藥物的用量、對局部和全身的療 效、不良反應(yīng)、配伍禁忌、中毒表現(xiàn)及處理方法。 （ 7）若發(fā)生輸液不良反應(yīng)，應(yīng)立即報(bào)告主管醫(yī)生，同時(shí)更換 輸液瓶、輸液器，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)處理，填寫不良反應(yīng) 登記表，上述藥品信息科，保留輸液瓶、剩余藥液及輸液 器，必要時(shí)送藥檢科檢驗(yàn)。 口服用藥查對制度 1、中心擺藥室護(hù)士將口服藥送至病區(qū)后，該病區(qū)執(zhí)業(yè)護(hù)士 查對無誤后方可發(fā)放。 2、發(fā)藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對，如有疑問，及時(shí)查對，無誤 后方可執(zhí)行。 3、按規(guī)定的時(shí)間配藥及給藥，并督促患者及時(shí)服用，提前 或推后不得超過 30分鐘，以免影響藥效。 4、做好

57、用藥知識宣教，使患者了解所用藥物的名稱、作用 及注意事項(xiàng)，掌握正確的用藥方法。 5、及時(shí)觀察患者服藥后的治療效果及藥物的不良反應(yīng)。 6、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，有效期和批號 如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。 各種標(biāo)本采集、送驗(yàn)查對制度 1、護(hù)士應(yīng)掌握各種標(biāo)本的正確留取方法。 2、標(biāo)本采集嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行并認(rèn)真核對申請單。 3、采集標(biāo)本時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真核對床號及姓名，并 向患者說明采集標(biāo)本的目的及注意事項(xiàng)。根據(jù)申請單所查項(xiàng) 目的要求采集相應(yīng)的標(biāo)本。 4、如需護(hù)理服務(wù)隊(duì)所送標(biāo)本，應(yīng)認(rèn)真交代清楚，以防送錯(cuò)。 5、急癥化驗(yàn)應(yīng)及時(shí)送檢，并與化驗(yàn)人員共同核對清楚，及時(shí) 詢問化驗(yàn)結(jié)果。

58、 6、常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果不能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)送到科室時(shí)，應(yīng)及時(shí)查 明原因，以免影響診治。 7、如標(biāo)本不能及時(shí)采集時(shí)，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生。 會(huì)診單查對、轉(zhuǎn)送制度 1、根據(jù)患者病情，需要請其他科室進(jìn)行會(huì)診時(shí)，首先由醫(yī)生開 出會(huì)診醫(yī)囑，同時(shí)寫出請求會(huì)診單。 2、處理醫(yī)囑者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑核對會(huì)診單床號、姓名、邀請會(huì)診的 科室。 3、如果需要急會(huì)診，應(yīng)及時(shí)將會(huì)診單送到請求會(huì)診的科室，緊 急時(shí)可電話通知所邀請科室會(huì)診，同時(shí)將會(huì)診單送到。 4、一般會(huì)診，在醫(yī)生下達(dá)會(huì)診醫(yī)囑后， 2小時(shí)內(nèi)將會(huì)診單送到 所邀請科室。 5、如需服務(wù)隊(duì)人員傳送，必須向服務(wù)隊(duì)人員交待清楚，以防延 緩會(huì)診時(shí)間。 6、會(huì)診單送至相關(guān)會(huì)診科室后，要交待給辦公室護(hù)士，以保證 會(huì)診及時(shí)。