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1、柯昌斌 十堰市太和醫(yī)院麻醉疼痛研究所 麻醉科 第三十一章 嚴重創(chuàng)傷病人的麻醉 創(chuàng)傷病人的特點 : 復雜 、 變化快 麻醉風險極大 由于嚴重創(chuàng)傷使病人生命，系統(tǒng) 與器官代償功能消耗殆盡、生命垂危，對麻醉的 耐受差 對麻醉要求高 技術、藥物、方法 早期外科治療 是挽救生命的唯一有效措施 對病情嚴重程度進行 評估 術前采取相應 治療措施 選用病人能承受的 麻醉術和麻醉藥 麻醉全程必要的 監(jiān)測及其處理 積極防治 術后并發(fā)癥 麻醉處理原則 第一節(jié) 嚴重創(chuàng)傷 病人的病情評估與病情特點 一、病情嚴重程度的評估 （一）為什么要進行評估？ 嚴重

2、創(chuàng)傷病人由于損傷、疼痛、出血、休克、 酸中毒、感染等因素的刺激、誘發(fā)神經內分泌反應， 同時激活免疫和凝血等系統(tǒng)，引起機體代謝和器官 功能的改變，造成機體內環(huán)境平衡失調，增加并發(fā) 癥，可加重病情，甚至導致死亡。 1.根據嚴重創(chuàng)傷病人的病情特點評估 1) 病情緊急；大出血，休克 2) 病情嚴重： 復合外傷（肝脾破裂、骨折） 重型腦傷 3) 病情復雜： 年齡、并存疾病、病史不詳 （二）如何評估？ 1） ASA (American Society of Anesthetists) 分級 2） 閉合性顱腦損傷的傷情評分與分型 （ GCS） 3）

3、創(chuàng)傷評分 （ TS） 4） CRAMS評分 5） 嚴重創(chuàng)傷病人生命器官功能不全的評估 2. 評估方法 1) ASA評估分級 級：體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常。 0.06%-0.08%； 級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全 0.27%0.40%； 級：并存病情嚴重，體力活動受限，但尚能應付日常活動 1.82%-4.30%； 級：并存病嚴重，喪失日常活動能力，經常面臨生命威脅 7.80%-23.0%； 級：無論手術與否，生命難以維持 24小時的瀕死病人 9.40%-50.7%； 級：確證為腦死亡，其器官

4、擬用于器官移植手術 分級 標準 圍術期死亡率 2) 閉合性顱腦損傷的傷情評分與分型 格拉斯哥昏迷記分法 （ GCS） ： 進行傷情分型是根據病人睜眼 、 語言 、 運動三個方面的能力進行記分 昏迷的標準： 昏迷記分法 （ GCS） 不能睜眼 輕型： 13-15分 ， 意識障礙 6h（ 排除藥物 ， 酗酒等因素 ） 3）創(chuàng)傷評分（ TS） TS=A+B+C+D+E TS=14-16 存活 96% A（昏迷評分） TS=1-3 存活 < 96%

5、 B（呼吸頻率） TS30S 能耐受日常體力 心功能正常 良好 活動 級 20-30S 日常體力活動 心功能較差 (代償 ) 較好 不適 , 自限 級 10-20S 輕體力活動明顯 心功能不全 較差 不適 ,(心悸、氣促 ) 級 10S以內

6、 靜態(tài)感心累、 心功能衰竭 極差 氣促、端坐呼吸、 不能平靜、心動過速 已并存的肺部疾病 、 術后可能并發(fā)肺功能不全 對術前呼吸困難程度超過 度者 ， 有合并癥者 ， 警惕術后并發(fā)肺功能不全 (2）肺功能估計 * 測胸腔周徑：令病人深吸氣和深呼 氣后分別測定胸腔周徑 ， 兩周徑 之差 4cm， 提示無嚴重肺部疾病 * 吹火柴試驗 * 吹氣試驗 床旁測試方法 呼吸困難程度分級 分級 依 據 0

7、 無呼吸困難 可以遠走，但易疲勞、不愿步行 步行距離受限，走一段路需停下休息 短距離走動即出現(xiàn)呼吸困難 靜息時也出現(xiàn)呼吸困難 Prothrombin time,PT 顯著延長 Thrombin time,TT 顯著延長 Partial thromoplastin,PTT 顯著延長 Fibrinogen,Fg 顯著減少 Blood platelet count,BPC 顯著減少 (3） 肝功能估計 提示彌漫性血管內凝血 (DIC)和纖維旦白 溶解，肝壞死，禁

8、忌手術。 正常腎血流量為心排血量的 1/4，嚴重創(chuàng) 傷、失血、低血容量使腎血流量明顯減少腎過 濾率減少 30-50%，腎組織可發(fā)生廣泛缺血甚至 血流灌注停止、發(fā)生急性腎功能衰竭，致患者 無尿或少尿。尿量增加常提示心功能和周圍血 管灌注良好。 (4）腎功能估計 腎功能損害程度分級 測定項目 正常值 輕度 中度 重度 24h內生肌 80-100 51-80 21-50 20ml， 若低于 20ml， 提示血容量不足或腎功能不

9、全早期 尿顏色 5. 動脈血氣監(jiān)測 了解通氣、氧合、酸堿平衡、 電解質、紅細胞壓積、 HB 低血壓 低氧血癥處理 四、 麻醉期間 循環(huán)、呼吸管理 1. 循環(huán)管理：做到以四點； 1) 維持 良好的血壓水平 2) 控制 心律失常 3) 支持 心泵功能 4) 改善 微循環(huán) 1.)維持有效的血容量及良好的血壓水平 表現(xiàn)在體溫、尿量、血氣及電介質正常或大 致正常 補充血容量 酌量使用血管收縮藥，維持血壓 4.) 改善 微循環(huán) , 采用適量的 阻滯劑 （ 補足 容量 ）

10、 、 東莨菪堿 、 腎上腺皮質激素等 ECG: 監(jiān)測處理心律失常 2. ) 控制 :充分供氧 , 控制 心律失常 3.) 支持 :心肌保護 ,支持 心泵功能 : 缺血性心肌損害 藥物、維護心泵功能 臨床觀察：呼吸淺快、 呼吸困難 2. 呼吸管理 缺氧（胸部傷、顱腦損傷） 血容量嚴重不足 1） SPO2監(jiān)測 2） PetCO2監(jiān)測

11、 3) 氣道阻力監(jiān)測 術中 SpO2、 PetCO2監(jiān)測，并維持 PetCO2 35-45mmHg，維持通氣 / 血流正常 血氣分析值治療 3）處理： 維持呼吸：氣管內插管、機械通氣、全麻， 有肺及支氣管損傷患者更重要 第四節(jié) 幾種常見嚴重創(chuàng)傷病人 的麻醉處理 一、 胸部創(chuàng)傷病人 胸部損傷 (Chest trauma)： 閉合性損傷 開放性損傷 1. 主要癥狀及體征： *胸痛 肋骨、胸膜 *呼吸困難 損傷、疼痛、氣管破裂 *大出血 血管、心臟、

12、肺實質損傷 2. 麻醉處理 總的原則 為淺麻醉，輔助肌松藥，控制 呼吸，改善呼吸功能 1） 麻醉誘導 有血氣胸者麻醉前必須置閉式胸腔引流 在 BP、 HR、 ECG、 SpO2監(jiān)測下 靜脈緩慢注入 麻醉誘導 藥 注意誘導 平穩(wěn)，避免嗆咳 氣管插管全身麻醉 （ 復合麻醉 ） 采用對呼吸 、 循環(huán)抑制輕微的麻醉藥 大出血 ， 休克：輸血補液 ， 血管活性藥 肺實質損傷 ， 心臟挫傷：限制輸血輸液量 2） 麻醉維持 維護呼吸功能；胸腦復合傷、低氧血癥 良好的肌松作用：復合麻醉 機械通氣控制呼吸 ： 適當的 TV、 MV

13、肺保護 監(jiān)測 SpO2 、 PetCO2、血氣分析 二 、 腹部創(chuàng)傷病人的麻醉處理 腹部損傷 (Abdominal injury) 分為開放性或閉合性損傷：肝 、 脾 、 腸 1. 臨床表現(xiàn)： 嚴重時患者面色蒼白，脈搏加快 細弱、脈壓變窄，血壓下降甚至休克 2. 麻醉處理原則： 麻醉誘導及維持基本同 胸科 創(chuàng)傷病人的麻醉處理 預防和治療感染性休克 防治多器官功能不全 三、擠壓綜合征病人的麻醉處理 四肢或軀干嚴重創(chuàng)傷合并擠壓綜合 征，是肌肉長時間受壓，壞死組織釋放毒 素，引起 全身中毒癥狀和臟器功能不全 臨床表現(xiàn)：

14、 貧血、酸中毒、高血鉀癥、氮質血癥 麻醉處理應極為謹慎 麻醉處理基本原則：不影響腎功能 * 麻醉誘導：基本同胸科 * 嚴重創(chuàng)傷不存在休克：硬 膜外 * 多發(fā)傷伴休克：復合全麻 * 感染性休克的防治 * 腎功能不全的防治 * 水、電解質平衡處理 特殊處理： 1）補充血容量，適當成份輸血，維持 HCT不低于 25%，血小板計數 (BPC) 在 80 109/L以上。 2）中毒性休克 3） 監(jiān)測血氣 、 電解質 * 有代謝

15、性酸中毒者可用 5%NaHCO3 * 高血鉀癥可用葡萄糖加胰島素靜脈緩滴 * 監(jiān)測血糖 4）保護臟器功能 * 保護腎功能：除維持穩(wěn)定的血壓外 適當堿化尿液，靜脈注射速尿等 * 凝血功能監(jiān)測及處理 四、術后并發(fā)癥防治 彌散性血管內凝血（ DIC） (Diffuse intravascular coagulation) 可因嚴重創(chuàng)傷失血、感染、休克 致血小板 及凝血因子大量消耗纖維蛋白溶解活性亢 進多臟器功能障礙和廣泛嚴重出血 1. 術后常見的嚴重并發(fā)癥有： 急性呼吸窘迫綜合征（ ARDS ） (Acute respiratory distress s

16、yndrome) 低氧血癥、肺損傷、肺順應性改變 呼吸困難加重、紫紺，致呼吸衰竭 PaO2<60mmHg PaCO2 正常 (I型呼衰 ) PaO2<60mmHg PaCO2 50mmHg( 型呼衰 ) 為高碳酸血癥 急性腎功能衰竭（ ARF ） (Acute renal failure) 由于創(chuàng)傷等各種原因所致的腎功能急性 受損 。 產生以 少尿 、 氮質血癥 ， 電介質 及酸堿平衡失調 等急性尿毒癥為特征的 臨床綜合癥 對于嚴重創(chuàng)傷病人手術后常見并發(fā)癥 DIC、 ARDS、 ARF的治療原則，根據病理生理變化 去 除病因，加強監(jiān)測，及時有效的搶救， 可提高 救治率 。 感謝大家的聆聽！ THE END