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1、醫(yī)院感染管理組織架構(gòu) 與 崗位職責 醫(yī) 院 感 染管 理 三級監(jiān)控網(wǎng)絡 的 職責 衛(wèi)生部 醫(yī)院感染管理辦法 安徽省實 施 醫(yī)院感染管理 辦 法 細則 安徽省醫(yī)院感染管理專職人 員 管理 辦 法 （試行） 安徽省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控 制 標準 醫(yī)院感染管理組織體系 醫(yī)務科 護理部 藥事 院感科 臨床科 室 設備科 后勤科 檢驗科 承擔全院醫(yī)院感染監(jiān)測和質(zhì)量 管 理任務 醫(yī)院感染管理委員會 （ 主管醫(yī)療工作的副院長擔任主任委員 ） 安徽省實 施 醫(yī)院感染管理辦 法 細則 第八條 醫(yī)院院長 作為醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的第 一責任人 ， 也是醫(yī)院感染管理的第一責任人 ， 應切實履行職責 ， 嚴防醫(yī)院感染暴發(fā)

2、 。 分管院 長是醫(yī)院感染管理的直接責任人 ， 負責組織 、 協(xié)調(diào) 、 監(jiān)督有關醫(yī)院感 染管理各項規(guī)章制度的 落實 ， 將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理的核心內(nèi)容和科 室綜合目標考評之中 ， 常抓不懈 ， 持續(xù)改進本 單位醫(yī)院 感染管理工作 。 安徽省實 施 醫(yī)院感染管理辦 法 細則 第九條 二級以上醫(yī)院或住院床位總數(shù)在 100 張及以上的醫(yī)療機構(gòu) 應 成立醫(yī)院感染管理 委員會和獨立的醫(yī)院感染管理科，組建醫(yī) 院感染管理監(jiān)控網(wǎng)絡，承擔全院醫(yī)院感染 監(jiān)測和質(zhì)量管理任務 。 醫(yī)院感染管理委員會的組成人員 醫(yī)院感染管理委員會由 ： 醫(yī)院感染管理部門 +醫(yī)務部門 +護理部門 +臨 床科室 +消毒供 應室 +手術室

3、+臨床檢驗部門、 藥事管理 部門 +設備管理部門 +后勤管理部 門 +其 他有關部門的主要負責人組成， 主任委員由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副 院長擔 任 。 醫(yī)院感染管理委員會的職責 1、 認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標 準，制定本醫(yī)院預防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度并監(jiān)督實 施。 2、 制定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作發(fā)展規(guī)劃和年度計劃， 對計劃的實施進行考核和評價，并納入醫(yī)院綜合目標管理。 3、 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳 染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。 4、 研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、 重點部位、重 點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因

4、素以及采取的干預措施，明確 各有關部門 、 人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。 醫(yī)院感染管理委員會的職責 5、 根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求，對本醫(yī)院的建筑設計、 重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查 并提出意見。 6、 負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。 7、 根據(jù)本省、本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管 理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。 8、 建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管 理方面的問題，至少每季度一次。 9、 醫(yī)院感染管理委員會成員應定期接受相關知識的培訓 。 10、 其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。 醫(yī) 政部 （ 科）的醫(yī)院感染管

5、理職責 1、將醫(yī)院感染管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促 醫(yī)務人員認真執(zhí)行相關工作制度。對醫(yī)院感染管理的考核 評分分值不低于醫(yī)療質(zhì)量控制總分的 10%； 2、 負責組織醫(yī)師、醫(yī)技人員參加醫(yī)院感 然相關知識的培 ; 3、檢查落實醫(yī)師、醫(yī)技人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程， 合理治療、合理使用抗菌藥物，執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī)療 用品的管理制度； 4、 發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時 ， 及時組織相關科室 、 部門協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學調(diào)查與控制工作； 積極 組織對患者的治療和善 后 處理 。 護理 部的醫(yī)院感染管理職責 1、將醫(yī)院感染管理作為護理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，督促 護理人員認真執(zhí)行相關工

6、作制度。對醫(yī)院感染管理的考 核評分分值不低于護理質(zhì)量控制總分的 20%； 2、負責組織護理人員參加醫(yī)院感染相關知識的培訓； 3、檢查落實護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，加強 消毒滅菌與隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、正 確 處置醫(yī)療廢物以及職業(yè)衛(wèi)生 防 護等工作。 4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士 人力資源的調(diào)配，協(xié)助醫(yī)院感染管理部門開展流行病學 調(diào)查與控制工作； 5、加強對消毒供應中心（室）、手術室等重點部門醫(yī)院 感染管理。 藥事管理委員會、 藥劑 科 的醫(yī)院感染 管理職責 1、負責抗菌藥物的臨床應用管理和不良反 應監(jiān)測，督促醫(yī) 務人員嚴格執(zhí)行 抗菌藥 物臨床應用指導

7、原則 和 安徽省 實施 抗菌藥物臨床應用指導原則 管理辦法 等相關規(guī)定， 定期檢查并通報全院合理用藥和抗菌藥物使用情況； 2、 開展合理用藥培訓，提供抗菌藥物使用 信息，對不合理用 藥及時提出改進意見； 3、負責消毒藥劑的采購、索證和驗收工作 ， 資料齊備。每 季度接受醫(yī)院感染管理部門的監(jiān)督檢查； 4、指導醫(yī)務人員正確掌握消毒滅菌劑的使用濃度、配置和 貯存方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等。醫(yī)院自 配消毒 藥劑時應嚴格按照操作程序準確配置，對配制的濃度、 配置日期、有效期等進行登 記，以備查驗。 檢驗科的醫(yī)院感染管理職責 1、負責開展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測工作； 2、負責開展病原微生物

8、的培養(yǎng)、分離鑒定、 藥敏試驗及 特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度進行總結(jié)分析，向有關部門 報告，并向全院公布主要致病菌及其藥敏試驗結(jié)果； 3、按時完成全省細菌耐藥監(jiān)測中心布置的監(jiān)測任務； 4、正確、安全處置病原體的培養(yǎng)基、標本和菌種、毒種保存 液等高危險性醫(yī)療廢物； 5、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔相關 檢測工作。 設備管理部門的醫(yī)院感染管理 職 責 1、根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會關于購置消毒 滅菌器械（含一 次性使用無菌醫(yī)療器械、 器具）的審定意見，全院統(tǒng)一、 集中采購。 按照國家有關規(guī)定進行采購索證、進貨時質(zhì)量 驗收，嚴把驗證準入和質(zhì)量關，并指 定專人妥善保管、建 立登記帳冊。 每季度 接受醫(yī)

9、院感染管理部門的監(jiān)督檢查； 2、臨床使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應、感染或 其他異常情況時，應立即停止使用并留取樣本送驗 。 設備 管理部門應及時報告當?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作 退、換貨處理； 3、負責對臨床使用的大型消毒器械定期進行維護、保養(yǎng)（ 可參照說明書），并記錄 備查。 后勤管理部門的醫(yī)院感染管理職責 1、根據(jù) 綜合醫(yī)院建筑標準 有關衛(wèi)生學標準及預防醫(yī) 院感染的要求，在新建、改 建、擴建醫(yī)院建筑時，需與 醫(yī)院感染管理 部門共同審評建筑設計方案； 2、 負責組織醫(yī)療廢物的分類收集、運送、 臨時貯存與 轉(zhuǎn)運交接工作。每月自查并定期接受醫(yī)院感染管理部門的 督查； 3、負責組織污水

10、的處理、排放工作，符合國家“污水排放 標準”； 4、對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，做到潔污分開、物流順 行通過，專車、專線運輸， 不得在病房、走廊等處清點污 衣、被服等； 5、加強營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合中 華人民共和國食 品衛(wèi)生法要求。 臨床科室醫(yī)院感染管理小組 人員組成：臨床科室醫(yī) 院 感染 管 理小組 （在科室主任領導下， 由 護士 長 及本 科 兼 職監(jiān)控醫(yī)師、護士參與 組 成 ）： 科主任是本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責任人 臨床科室醫(yī)院感染管理小組的職責 1、根據(jù)醫(yī)院感染管理工作總體計劃，結(jié)合 實際， 制定本科室相關制度，并落實到位 ； 2、凡住院患者由床位醫(yī)師負責填寫醫(yī)院感 染病例調(diào)查

11、表，實施前瞻性醫(yī)院感染監(jiān)控，掌 握各類感染環(huán)節(jié)，采取有效措施，降低本科室 醫(yī)院感染發(fā)病率； 臨床科室醫(yī)院感染管理小組的職責 3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，需及時送驗病原 學檢查，查找感染源、感染途徑，控制蔓 延。做好感染病例的登記，并于 24小時內(nèi) 填寫“醫(yī)院感染病例報卡”上報醫(yī)院感染 管理部門；出現(xiàn)流行趨勢時及時報告，并 積極協(xié)助醫(yī)院感染管理部門進行調(diào)查，妥 善救治患者； 臨床科室醫(yī)院感染管理小組的職責 4、負責監(jiān)督本科室醫(yī)師合理用藥和合理使 用抗菌藥物，嚴格掌握使用指征，適應癥 明確；分線分級使用抗菌藥物，使用率爭控 制在 50%以下。護士應根據(jù)各種抗菌藥物的 藥理作用、配伍禁忌和配置要求， 準

12、確執(zhí) 行醫(yī)囑，觀察病人用藥后的反應， 必要時 向 經(jīng) 治醫(yī)師報告； 5、負責監(jiān)督本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術 操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施； 臨床科室醫(yī)院感染管理小組的職責 6、 按規(guī)定進行消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學 監(jiān)測，符合有關標準要求； 7、組織本科室人員積極參加預防和控制醫(yī) 院感染知識的培訓； 8、保持病房整潔，做好病人、陪客、探視 人員的管理 。 醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中履行的 職責 1、貫徹標準預防，嚴格執(zhí)行消毒隔離、無 菌技術操作規(guī)程等各項規(guī)章制度。 2、遵照 抗菌藥物臨床應用指導原則 和 本省 實施 抗菌藥物臨床應用指導原則 管理辦法 等相關規(guī)定，做到正確合理使用 抗菌藥物

13、。 醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理中履行的 職責 3、掌握醫(yī)院感染診斷標準，持續(xù)對住院病人進行 監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，及時留送標本進行 病原學檢查及藥敏試驗，如實填報并積極救治患 者。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告醫(yī)院感染 管理部門，并協(xié)助調(diào)查；屬于法定傳染病的，按 傳染病防治法 規(guī)定上報，做好相關消毒隔離 工作。 4、遵循手衛(wèi)生管理，加強職業(yè)衛(wèi)生防護。 5、參加預防和控制醫(yī)院感染知識培訓。 6、做好病人、陪客及探視人員的管理工作。 市、縣醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心組織建設 市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心辦公室掛靠 市三 級綜合醫(yī)院感染管理科 各縣、區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心辦公室掛 靠 縣、區(qū)二級綜合性醫(yī)院感染管

14、理科 淮南 市醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心組織網(wǎng)絡 淮南 市醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心 （ 掛靠 淮南市第一人民 醫(yī)院 ） 朝陽醫(yī)院 東方總院 新華醫(yī)院 民營二級醫(yī)療 機構(gòu) 市直二級 醫(yī)療機構(gòu) 本 省 各地市、 縣醫(yī)院感染管理質(zhì)量 控制中心的任務和職責 1、制定地區(qū)醫(yī)院感染控制規(guī)劃； 2、負責對組織地區(qū)醫(yī)院感染管理工作進 行指導，開展醫(yī)院感染管理知識的培訓和各 類學術活動； 3、組織開展轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員的醫(yī) 院感染管理知識培訓、醫(yī)院感染管理督導考 核等工作，推進本區(qū)域醫(yī)院感染管理質(zhì)量持 續(xù)改進，提升醫(yī)院感染防控工作能力。 地、 市 、 縣醫(yī)院感染管理質(zhì)量 控制中心的任務和職責 1、全面貫徹落實國家衛(wèi)生和

15、計劃生育委員 會辦 公廳 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求 ， 達到培訓覆蓋率 100%、督導覆蓋率 100%。 2、建立二級、一級醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)絡。 3、每年進行醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心工作的總結(jié)， 制定下一年醫(yī)院感染管理規(guī)劃。 4、 加強醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心建設，明確工 作職責，切實發(fā)揮推進全省及本區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染 管理質(zhì)量控制作用 ， 實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。 地、 市 、縣醫(yī)院感染管理質(zhì)量控 制中心的任務和職責 5、 參與衛(wèi)生行政部門組織的轄區(qū)內(nèi)新建、改建 的 500張床以下醫(yī)院的消毒供應室（中心）、重 癥 醫(yī)學科、新生兒病房、血液透析中心、手術 部（ 室）、腔鏡中心、感染性疾病科等醫(yī)院感 染

16、管理 的重點部門驗收。 (與醫(yī)療機構(gòu)設置、執(zhí)業(yè)許可核準診療科目、年終 校驗同步 ） 6、 市級醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心為各縣、區(qū)醫(yī)院感 染重點部門提供業(yè)務指導 。 基層醫(yī)院存在主要問題 （ 共性 ） 1、 基本設施簡陋： 多數(shù)基礎條件差 ,資金不足 , 普遍 存在著硬件設施簡陋 ,布局不合理 ,消毒 設備落后 ， 消 毒滅菌質(zhì)量難以保證等問題 , 醫(yī)源性感染隱患較大 。 2、 術室管理方面： 部分醫(yī)療機構(gòu)手術室布 局 、 流 程流程 、 無菌物品使用 、 存放不符 合要求；消毒劑使 用不規(guī)范 ， 器械用戊二 醛浸泡 ， 但浸泡時間達不到滅 菌要求 ， 對 消毒劑濃度不定期監(jiān)測和更換 ， 浸泡后的

17、器械使用前不用無菌水沖洗；手術室缺少 連臺手術間 消毒記錄；手術室器械在手術室清洗 ， 但手術室無任 何清洗設備 、 防護設施； 基層醫(yī)院存在主要問題 （ 共性 ） （ 3）、消毒滅菌管理方面： 多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)消毒供 應室管理不規(guī)范 ,工作人員缺少崗位培訓證書，知識 匱乏，不能保障消毒滅菌質(zhì)量；部分醫(yī)療機構(gòu)雖然 與有資質(zhì)醫(yī)院簽訂了消毒供應協(xié)議，但仍自行進行 手術器械自行清洗、干燥、包裝，由于缺少清洗、 干燥設備，清洗、干燥、包裝不符合要求；無菌包 包布臟、黑，不能做到一用一洗，包內(nèi)器械銹蝕、 有不潔現(xiàn)象。消毒滅菌監(jiān)測不到位，絕大部分醫(yī)療 機構(gòu)未開展消毒滅菌質(zhì)量生物監(jiān)測。 基層醫(yī)院存在主要問題 （

18、 共性 ） （ 4）、醫(yī)療廢物管理方面 ：部分醫(yī)療機構(gòu) 與 市環(huán)保局指定單位簽訂并執(zhí)行了醫(yī)療廢 物處置 管理協(xié)議，醫(yī)療廢物暫存點缺少流 水設施，未 進行沖洗、消毒； 3天交接轉(zhuǎn)運，超過 24小時， 不符 醫(yī)療廢物管理條例要求 ；個別醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)療廢物露天暫存；個別醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物自行 焚燒處理 。 （ 5） 、 手衛(wèi)生管理方 面 ： 部 分醫(yī) 療 機構(gòu)多數(shù) 手衛(wèi)生設施不完善， 缺 少干 手 設施。 （ 6）、醫(yī)院感染管理知 識 匱乏。 啟 示 重視人的因素：盯住護士、盯 住科主任、盯住工勤、盯住感控醫(yī) 生、護士； 集束化方案 落實基本防控措施 醫(yī)護人員和我們的關系 是朋友 是老師 是師長 是同

19、事 檢查 、 指導、服務并重 26 建立其它管理部門溝通機制 護理部 醫(yī) 政 部 （科） 后勤部 設備科 藥劑科 溝通機制 聯(lián)席會議、聯(lián)合檢查紀要 反饋問題的書面往來 注重管理方法的應用 霍桑效應 ： 是指那些意識到自己正在被別 人觀察的個人具有改變自己行為的傾向心 理學上的一種實驗者效應。 管理人員，尤其是基層管理人員要重視 人際關系，通過積極的意見交流 ， 達到感 情的上下溝通。對活動的成敗有著舉足輕 重的作用。 注重管理方法的應用 破窗理 論 ：環(huán)境中的不良現(xiàn)象如果被放任 存在，會誘使人們仿效，甚至變本加厲。 “第一扇破窗”常常是事情惡化的起點。 指出環(huán)境可以 對 一個 人 產(chǎn)生強烈的暗

20、示性 和誘導性。 應 用要 訣 ：維 護 制度，營造環(huán) 境。 如何處理好與各部門關系 與醫(yī) 政 部 （科） 的關系 與護理部的關系 與臨床科室的關系 與醫(yī)技科室的關系 與其他部門的關系 如何能得到醫(yī)院領導的支持 堅持原則 書面報告 掌握方式 注意時機 把握機會 執(zhí)行力理論的醫(yī)院感染管理中應用 執(zhí)行力 是管理學一個非常重要的概念 近年來管理學研究的熱點之一 執(zhí)行 如何完成任務的學問 Larry Bossidy（拉里 .博西迪是全球聲譽卓著的公司 CEO的 咨詢顧問，是霍尼韋爾國際公司前任總裁兼 CEO，是 全球最受尊敬的 CEO之一） Ram Charan （拉姆 查蘭是游刃于國際 500強公司的資深 顧問 ，擁有哈佛商學院的 MBA和 DBA學位，獲得貝克 學者獎）著 1.流程化（從頭到尾流程化） 2.明晰化（針對每一個工作內(nèi)容，根據(jù) 結(jié)果要求將工作內(nèi)容加以明晰化 ) 3.操作化（把明晰的工作內(nèi)容納入操作 狀態(tài)） 同時注重：團隊、流程、細節(jié)、溝通 結(jié) 語 真正把握 角色 定位； 必須知行合一，同心協(xié)力； 必須達成共識，形成合力； 管控結(jié)合，督導并重； 控制風險，防患未 “ 染 ” ；