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1、Targeted Surveillance for Nosocomial Infections 1 概況 1. 國際高水準(zhǔn)醫(yī)院感染監(jiān)測體系 美國醫(yī)院感染監(jiān)測體系（ NNIS） 1970年美國 CDC建立了國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（ NNIS ），開 展全面綜合性監(jiān)測。 1986年 NNIS系統(tǒng)設(shè)計(jì)了目標(biāo)性監(jiān)測，按具體情況進(jìn)行選擇性 的調(diào)查，并實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)軟件報(bào)告資料。 2007年目標(biāo)性監(jiān)測占主導(dǎo)地位。 2 2. 我國醫(yī)院感染監(jiān)測現(xiàn)狀 1989年，衛(wèi)生部建立全國醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，開展醫(yī)院感染監(jiān)測，為國 家醫(yī)院感染管理政策提供依據(jù)。 全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)（ CNNIS）介于 NNIS與 KISS之間。 20

2、07年逐步由全面綜合性監(jiān)測向目標(biāo)性監(jiān)測轉(zhuǎn)變。 近年來，我國緊跟國際醫(yī)院感染研究進(jìn)展，立足于我國醫(yī)院感染控 制現(xiàn)狀，將 多 重 耐 藥 菌 監(jiān) 測、手 衛(wèi) 生 依 從 性 監(jiān)測和 抗 菌 藥 物 監(jiān) 測納 入 監(jiān) 測 范 疇。 年開展上述監(jiān)測的醫(yī)院達(dá) 以上；現(xiàn)患率調(diào)查、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露監(jiān)測、細(xì)菌耐藥監(jiān)測基本已成 為常規(guī)工作。 3 3.我省醫(yī)院感染監(jiān)測現(xiàn)狀 4 5 6 7 WS/T 312-2009 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 目標(biāo)性監(jiān)測 target surveillance 針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因 素的監(jiān)測。 醫(yī)院應(yīng)制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃，如年計(jì)劃、季度 計(jì)劃等。監(jiān)

3、測計(jì)劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對象、時(shí)間等。 已經(jīng)開展 2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測。 目標(biāo)性監(jiān)測持續(xù)時(shí)間應(yīng)連續(xù) 6個(gè)月以上。 8 醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 全全院去 院全院全院全院全院醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 目標(biāo)性監(jiān)測監(jiān)測： 手術(shù)部位感染監(jiān)測 ICU醫(yī)院感染監(jiān)測 新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查 臨床抗菌藥物使用調(diào)查 9 目標(biāo)性監(jiān)測的實(shí)施 方法： 僅收集必要的數(shù)據(jù) 得到有意義的信息 目的： 制定有意義的干預(yù)措施 做減少感染的工作 改善患者的醫(yī)療護(hù)理 10 目標(biāo)性監(jiān)測的基本步驟 第一步 收集信息 1、感染控制護(hù)士和醫(yī)生每天查看微生物學(xué)報(bào)告 2、定期查閱過去的監(jiān)測數(shù)據(jù)

4、 3、列出作為目標(biāo)性監(jiān)測的潛在感染或人群 第二步 選擇目標(biāo) 基于一個(gè)或多個(gè)標(biāo)準(zhǔn)選擇目標(biāo)性監(jiān)測的項(xiàng)目 第三步 具體實(shí)施 感染控制人員應(yīng)用一致的和認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，對第二步?jīng)Q定的與 感染有關(guān)的過程或結(jié)局進(jìn)行數(shù)據(jù)收集（表格填寫） 11 成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ ICU）醫(yī)院感染監(jiān) 測 一、監(jiān)測對象： 住進(jìn) ICU進(jìn)行觀察、診斷和治療的所有病人 ICU 感染： 指患者在 ICU發(fā)生的感染，即患者住進(jìn) ICU時(shí)，該感染不存在也不 處于潛伏期；患者轉(zhuǎn)出 ICU到其它病房后， 48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的感染 仍屬 ICU感染。 監(jiān)測類型根據(jù)本院情況至少選擇 1個(gè) ICU作為監(jiān)測單位，優(yōu)先選擇 綜合 ICU和侵入性操作較多，

5、醫(yī)院感染率較高的 ICU。 12 成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測 二、監(jiān)測內(nèi)容 1、 基本資料 監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾 病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）。 2 、醫(yī)院感染情況 感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關(guān)性（中 心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、 送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結(jié)果。 3、 ICU患者日志 每日記錄新住進(jìn)患者數(shù)、住在患者數(shù)、中心靜脈插管、 泌尿道插管及使用呼吸機(jī)人數(shù)、記錄臨床病情分類等級及分值。 13 成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ ICU）醫(yī)院感染監(jiān) 測 三 .監(jiān)測前準(zhǔn)備 人員培訓(xùn)

6、 取得臨床醫(yī)務(wù)人員的支持 感控人員的配合 各種表格的設(shè)計(jì)及印制 感染調(diào)查表 日志記錄表 發(fā)放醫(yī)院感染宣傳的小冊子 14 成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ ICU）醫(yī)院感染監(jiān) 測 四、監(jiān)測方法及流程 1)監(jiān)測方法 1 宜采用主動(dòng)監(jiān)測，也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合。 2 填寫 ICU醫(yī)院感染病例登記表。 3 每天填寫 ICU患者日志。 4 每周評價(jià)患者病情危險(xiǎn)等級及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例 5 監(jiān)測周期不少于 6個(gè)月。 15 成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ ICU）醫(yī)院感染監(jiān) 測 2）監(jiān)測流程 查房、觀察病人癥狀、體征，并持續(xù)跟蹤 查詢病例、護(hù)理記錄，各種檢測結(jié)果 及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染疑似病例 督促主管醫(yī)生正

7、確的采集臨床標(biāo)本 與主管醫(yī)生溝通，綜合判斷是否為醫(yī)院感染 填寫“ ICU醫(yī)院感染調(diào)查表” 每周 1次對患者進(jìn)行危險(xiǎn)程度 ASIS評分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患， 進(jìn)行反饋整改 16 成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ ICU）醫(yī)院感染監(jiān) 測 五、調(diào)查登記方法 1.醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員 定期到選定的 ICU,對監(jiān)測起始時(shí)間已住進(jìn) ICU和此期間新進(jìn)入 ICU的 病人進(jìn)行調(diào)查，觀察每個(gè)病人醫(yī)院感染發(fā)生情況 ;重點(diǎn)觀察使用侵入性器 械的情況、醫(yī)院感染 發(fā)生情況、病原微生物的送檢情況以及抗菌藥物 的使用情況，做好或檢查各種監(jiān)測表格的登記情況 . 跟蹤觀察監(jiān)測患者 ,患者轉(zhuǎn)出 ICU后隨訪 48h. 17 成人及兒童

8、重癥監(jiān)護(hù)病房（ ICU）醫(yī)院感染監(jiān) 測 2.護(hù)士 每日晨 8時(shí)（或午夜 12時(shí)）登記 ICU病人日志。（表 D.2）每 日登記進(jìn)入 ICU新住進(jìn)病人數(shù)，每日住在 ICU病人數(shù)；使用呼 吸機(jī)、中心靜脈插管、尿道插管病人數(shù)。 觀察病人生命體征級插管變化，記錄導(dǎo)管置入和拔出時(shí)間、 操作者，并加強(qiáng)導(dǎo)管和置管部位護(hù)理。 發(fā)生感染或懷疑感染時(shí)，按要求正確采集標(biāo)本，及時(shí)送檢， 報(bào)告主管醫(yī)生 18 3、醫(yī)生 嚴(yán)格掌握器械使用指征、置管部位、正確的置管方法。 發(fā)生或懷疑醫(yī)院感染病例時(shí)，重視標(biāo)本的送檢及相關(guān)檢查 根據(jù)微生物學(xué)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物治療。 發(fā)生醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。（表 D.1） 臨床病

9、情登級評定 每月分 4次，對當(dāng)時(shí)住在 ICU的病人進(jìn)行病情 等級評定，每次評定后記錄各等級（ A、 B、 C、 D及 E級）的患者 數(shù)（見表 D 3）。 19 20 實(shí)例 ICU患者日志 21 表 D.1 ICU醫(yī)院感染病例監(jiān)測登記表 一般情況 姓名： 住院號 ： 性別：男 女 年齡 ： 歲 月 天 入院日期 ： 年 月 日 轉(zhuǎn)入 ICU 日期時(shí)間 轉(zhuǎn)出 ICU日期時(shí)間 轉(zhuǎn)出至 病房或出院 臨床診斷 ： ； ； 轉(zhuǎn)歸： 治愈好轉(zhuǎn)未愈死亡其他 醫(yī)院感染情況 感染部位 ： 感染日期 ： 相關(guān)侵入性操作 （ 1） （ 1） 使用呼吸機(jī)中心靜脈插管尿道插管 （ 2） （ 2） 使用呼吸機(jī)中心靜脈插管尿

10、道插管 （ 3） （ 3） 使用呼吸機(jī)中心靜脈插管尿道插管 標(biāo)本名稱 送檢日期 病原體 藥物敏感結(jié)果 - - - - 調(diào)查者 登記日期 年 月 日 22 23 表 D 4 例 ICU患者各危險(xiǎn)等級登記表 24 六、 資料分析 1.感染率病例感染發(fā)病率和患者日感染發(fā)病率 病例（例次）感染發(fā)病率 = 感染患者（例次）數(shù) 100% （式 D 1） 處在危險(xiǎn)中的患者數(shù) 患者（例次）日感染發(fā)病率 = 感染患者（例次）數(shù) 1000 （式 D 2） 患者總住院日數(shù) 2. 器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率 2 1 器械使用率 尿道插管使用率 = 尿道插管患者日數(shù) 100% （式 D 3） 患者總住院日數(shù) 中心靜脈

11、插管使用率 = 中心靜脈插管日數(shù) 100% （式 D 4） 患者總住院日數(shù) 呼吸機(jī)使用率 = 使用呼吸機(jī)日數(shù) 100% （式 D 5） 患者總住院日數(shù) 總器械使用率 = 總器械使用日數(shù) 100% （式 D 6） 患者總住院日數(shù) 25 2 2 器械相關(guān)感染發(fā)病率 泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率 = 尿道插管患者中泌尿道感染人數(shù) 1000 （式 D 7） 患者尿道插管總?cè)諗?shù) 血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率 = 中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù) 1000 （式 D 8） 患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù) 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染發(fā)病率 = 使用呼吸機(jī)患者人中肺炎人數(shù) 1000 （式 D 9） 患者使用呼吸機(jī)總?cè)諗?shù) 3 調(diào)

12、整感染發(fā)病率 3 1 平均病情嚴(yán)重程度（分） 平均病情嚴(yán)重程度（分） = 每周根據(jù)臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)評定的患者總分值 （式 D 10） 每周參加評定的 ICU患者總數(shù) 3 2 調(diào)整感染發(fā)病率 調(diào)整感染發(fā)病率 = 患者（例次）感染率 （式 D 11） 平均病情嚴(yán)重程度 26 實(shí)例 感染率的計(jì)算 例：本月共發(fā)生醫(yī)院感染 8例 ，則： 27 器械使用相關(guān)感染發(fā)病率計(jì)算 28 實(shí)例 平均病情嚴(yán)重程度計(jì) 29 調(diào)整感染發(fā)病率的意義 30 六、監(jiān)測信息資料比較及反饋 監(jiān)測資料的比較：各科室 ICU資料進(jìn)行總結(jié)將發(fā)病率與上一期及 去年同期比較，發(fā)現(xiàn)變化趨勢；將調(diào)整感染率與相同等級兄弟醫(yī) 院監(jiān)測資料進(jìn)行比較，了

13、解本院感染控制水平。 制定干預(yù)措施：根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)情況，發(fā)現(xiàn) ICU醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素 和薄弱環(huán)節(jié)，制定醫(yī)院感染的預(yù)防控制干預(yù)措施，組織實(shí)施，并 監(jiān)測實(shí)施效果。 及時(shí)反饋監(jiān)測資料：至少每季度將匯總分析的監(jiān)測指標(biāo)反饋給被 監(jiān)測 ICU，使臨床醫(yī)務(wù)人員了解醫(yī)院感染的發(fā)生和危險(xiǎn)因素情況， 以主動(dòng)采取控制措施，并完善監(jiān)測方法。 31 手術(shù)部位感染監(jiān)測 一、定義 手術(shù)部位感染 (Surgical Site Infection， SSI) 手術(shù)部位的感染包括切口感染和手術(shù)涉及的器官或腔隙的感染。 如果沒有植入物，感染發(fā)生在術(shù)后 30天內(nèi)，如果有植入感染發(fā)生在 術(shù)后 1年內(nèi)。 外科手術(shù)部位感染取決的 3個(gè)因素：

14、 手術(shù)病人、污染微生物、操作環(huán)節(jié)。 32 手術(shù)切口分級 手術(shù)切口參照 NNIS手術(shù)部位監(jiān)測分 NICCNNNNNNNNNI科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技 術(shù)指南 清潔切口 清潔 -污染切口 污染切口 感染切口 33 二、 監(jiān)測對象 被選定手術(shù)類型的所有擇期和急診手術(shù)病人的手術(shù)部 位 34 三、監(jiān)測程序與方法 設(shè)計(jì)調(diào)查表 一般情況、手術(shù)情況、抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染情況 確定被監(jiān)測手術(shù)類別及監(jiān)測人群 （根據(jù)手術(shù)量、發(fā)病率等選擇手術(shù)） 宜采用前瞻、主動(dòng)的監(jiān)測方法 （專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合） （在院監(jiān)測與出院監(jiān)測相結(jié)合） （電話隨訪和醫(yī)生復(fù)診記錄） 專職人員負(fù)責(zé)登記、統(tǒng)計(jì)、反饋 35 專

15、職人員工作內(nèi)容 每日收集科室上報(bào)資料 檢查科室上報(bào)信息是否準(zhǔn)確 查看監(jiān)測患者術(shù)后情況 參與出院患者術(shù)后隨訪 完善監(jiān)測資料、統(tǒng)計(jì)監(jiān)測結(jié)果 向手術(shù)醫(yī)生反饋監(jiān)測結(jié)果 36 重點(diǎn)觀察內(nèi)容 手術(shù)患者發(fā)熱是否 38 切口外觀的改變，發(fā)紅，有無分泌物 切口敷料變化 應(yīng)用抗生素的情況 提前拆線以及引流情況 切口分泌物流出情況 醫(yī)生已診斷的切口感染 37 具體調(diào)查步驟 1. 醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員每日到病房了解手術(shù)實(shí)施情況，填寫外 科手術(shù)病人手術(shù)部位感染調(diào)查表。 2. 床旁詢問手術(shù)病人，了解切口愈合情況及醫(yī)院感染發(fā)生情況。 手術(shù)部位感染病例發(fā)現(xiàn)方法同醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查。 3. 確定手術(shù)部位感染患者需每日準(zhǔn)確記錄切

16、口情況，感染或擬感 染時(shí)做分泌物拭子涂片或培養(yǎng)。 4.每個(gè)手術(shù)病人建立出院后追蹤檔案，以掌握病人出院后手術(shù)切口 恢復(fù)情況。 38 外科手術(shù)病人手術(shù)部位感染調(diào)查表（ 一 姓名 : 住院號 : 科室 /床號 : 聯(lián)系電話 : 性別 : 男 女 診斷 :1. 年齡 : 歲 月 日 2. 手術(shù)醫(yī)師 : 3. 手術(shù)名稱 : 手術(shù)日期 : 年 月 日 切口分級 : 清潔 清潔 污染 污染 /感染 ASA評分： 急診手術(shù)： 是 否 麻醉類型：全麻 非全麻 是否接臺(tái)： 是 否 手術(shù)持續(xù)時(shí)間： 小時(shí) 分鐘（ ）分鐘 植入物： 是 否 多種操作： 是 否 腔鏡手術(shù)： 是 否 手術(shù)前使用抗菌藥物： 是 否 藥物名稱

17、劑量方式： 開始時(shí)間：年月日 持續(xù)時(shí)間：只有術(shù)前 1小時(shí) 2小時(shí) 1日 2日 3日 4日 4日以上 圍手術(shù)期用藥名稱劑量方式 ： 圍手術(shù)期用藥時(shí)間： 手術(shù)中用藥次數(shù) 術(shù)后用藥日數(shù)： 1日 2日 3日 4日 4日以上 術(shù)后用藥名稱劑量方式： 39 1 外科手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表 (續(xù) ) 手術(shù)感染情況 : 切口感染 : 有 無 部位： 表淺 深部 器官 /腔隙 感染日期 : 年 月 日 其他醫(yī)院感染 : 有 無 感染部位： 微生物培養(yǎng)： 有 無 微生物名稱： （微生物藥敏結(jié)果另外填表） 調(diào)查者 ： 登記日期： 年 月 日 外科切口調(diào)查表（二） 切口調(diào)查數(shù)據(jù) 外科 /骨科 /婦科 醫(yī)院名稱 姓名

18、住院號 病區(qū) /床號 性別 年齡 聯(lián)系電話 :入院日期 : 年 月 日手術(shù)日期 年 月 日 體重（ KG）： 回訪日期：年月日 基礎(chǔ) 疾病 1. 2. 3. 手術(shù)類型 急診 /擇期 /損傷 手術(shù)持續(xù)時(shí)間 (分鐘 ) 切口個(gè)數(shù) 手術(shù)醫(yī)生 職稱 :高級 /中級 /初級 切口等級 第一助手 職稱 :高級 /中級 /初級 術(shù)前外周白細(xì)胞 : 40 表 C 1 ASA病情估計(jì)評分表 41 危險(xiǎn)因素評分標(biāo)準(zhǔn) 42 表 C 1危險(xiǎn)因素評分標(biāo)準(zhǔn) 43 手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)的調(diào)整意義 手術(shù)切口類型：污染切口易繼發(fā)感染，賦分為 1 ASA分級：美國麻醉師協(xié)會(huì) (ASA)根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對手術(shù)危險(xiǎn) 性進(jìn)行分類， P3級以

19、上患者，麻醉和手術(shù)耐受力較差，易出現(xiàn)并 發(fā)癥及感染，賦分為 1 同一類手術(shù)中，以上兩指標(biāo)差距不大，對危險(xiǎn)指數(shù)的影響較小 手術(shù)持續(xù)時(shí)間：關(guān)鍵因素 與手術(shù)難度呈正相關(guān)（手術(shù)難、用時(shí)長、易感染、賦 1分） 與手術(shù)醫(yī)師技術(shù)呈負(fù)相關(guān)（技術(shù)好、用時(shí)短、不易感染、賦 0分） 危險(xiǎn)指數(shù)等級由手術(shù)時(shí)間、切口類型、 ASA評分綜合確定 44 五、 手術(shù)病人感染統(tǒng)計(jì)方法 1 手術(shù)部位感染發(fā)病率 手術(shù)部位感染發(fā)病率 =指定時(shí)間內(nèi)某種手術(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù) 100% 指定時(shí)間內(nèi)某種手術(shù)患者數(shù) 2 不同危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率 某危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)感染發(fā)病率 =指定手術(shù)該危險(xiǎn)指數(shù)患者的手術(shù)部位感染數(shù) 100% 指定手術(shù)某危

20、險(xiǎn)指數(shù)患者的手術(shù)數(shù) 3 外科醫(yī)師感染發(fā)病專率 某外科醫(yī)師感染發(fā)病專率 =該醫(yī)師在該時(shí)期的手術(shù)部位感染病例數(shù) 100% 某醫(yī)師在某時(shí)期進(jìn)行的手術(shù)病例數(shù) 45 監(jiān)測結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析 手術(shù)部位感染率的升降趨勢 某醫(yī)師感染專率的變化情況 手術(shù)后是否發(fā)生手術(shù)部位感染為應(yīng)變量，以年齡、是否伴有 糖尿病、術(shù)前住院時(shí)間、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、總住院天數(shù)、性別、 體重指數(shù)（ BMI）、是否接臺(tái)手術(shù)、術(shù)中失血量是否輸血等 變量為自變量，進(jìn)行 Logistic回歸分析 46 關(guān)于 SSI的目標(biāo)性監(jiān)測 SSI目標(biāo)性監(jiān)測的目的應(yīng)該是針對我們尚不清楚的危險(xiǎn)因素， 需要通過我們的目標(biāo)性監(jiān)測來了解的內(nèi)容。 SSI目標(biāo)性監(jiān)測前，一定要做

21、好目標(biāo)性監(jiān)測的設(shè)計(jì)，力求我 們的監(jiān)測結(jié)果客觀、科學(xué)、真實(shí)可信。 確定 SSI目標(biāo)性監(jiān)測指標(biāo)時(shí)，數(shù)量不宜過多，應(yīng)突出重點(diǎn)。 SSI目標(biāo)性監(jiān)測數(shù)據(jù)是我們分析 SSI非常重要的數(shù)據(jù)，應(yīng)充分 利用這些數(shù)據(jù)的分析來有效的發(fā)現(xiàn)問題和評價(jià)我們的干預(yù)措 施和方法。 47 監(jiān)測結(jié)果的反饋 調(diào)查數(shù)據(jù)不宜公布 僅向有關(guān)人員匯報(bào)，如科主任 手術(shù)感染專率及調(diào)整手術(shù)感染專率可通報(bào)手術(shù)醫(yī)生 反饋目的：讓醫(yī)生了解自已在科室手術(shù)感染率水平； 促進(jìn)手術(shù)醫(yī)生尋找發(fā)生感染的原因，以減少感染。 總結(jié)：采取針對性措施進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測后，能有效降低外科手術(shù) 切口感染率。 48 此課件下載可自行編輯修改，供參考！ 感謝您的支持，我們努力做得更好！ 49