《腫瘤醫(yī)院臨床藥學(xué)的工作心得》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《腫瘤醫(yī)院臨床藥學(xué)的工作心得（3頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、腫瘤醫(yī)院臨床藥學(xué)的工作心得腫瘤醫(yī)院臨床藥學(xué)的工作心得 2013/09/14 1定期參加處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥根據(jù)衛(wèi)生部處方管理辦法和醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)定(試行)，我院藥劑科成立了處方點(diǎn)評(píng)工作小組，建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)門急診處方、病房用藥醫(yī)囑實(shí)施綜合點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行登記，不合理處方和醫(yī)囑在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公示，采取一定的干預(yù)和懲罰措施;并對(duì)點(diǎn)評(píng)中出現(xiàn)比較多或后果比較嚴(yán)重的不合理醫(yī)囑進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。目前進(jìn)行的專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)有高血壓患者使用異甘草酸鎂注射液、氨磷汀使用不當(dāng)、非糖尿病患者使用轉(zhuǎn)化糖、順鉑化學(xué)治療的患者用阿拓莫蘭超過規(guī)定比例，以及一些中藥注射劑的超適應(yīng)證使用。案例:門急診處方點(diǎn)評(píng)中藥師發(fā)現(xiàn)，我院抗

2、菌藥物處方不合格率高，不合格的主要原因是適應(yīng)證不符，如診斷為腫瘤或腫瘤待排使用抗生素。針對(duì)這一現(xiàn)象，藥師聯(lián)合我院信息科用電腦進(jìn)行限制，在醫(yī)師開抗菌藥物后自動(dòng)跳出提示欄詢問是預(yù)防用藥還是治療用藥，預(yù)防用藥需說明原因，治療用藥應(yīng)有感染的診斷方能成功開出抗菌藥物。藥師介入后，抗菌藥物處方的不合格率明顯下降，從原先的240%下降到了69%，可見處方點(diǎn)評(píng)和藥師干預(yù)對(duì)藥物的合理使用有很大的促進(jìn)作用。案例:氨磷汀使用不當(dāng)問題。氨磷汀為一種有機(jī)硫化磷酸化合物，在組織中被代謝為含巰基的活性產(chǎn)物，從而發(fā)揮清除自由基的作用，故能保護(hù)正常細(xì)胞，減輕放射治療和化學(xué)治療(簡稱放化療)的毒性。氨磷汀應(yīng)溶于50mL09%氯化

3、鈉注射液，在放化療開始前30min靜脈滴注，15min滴完。藥品說明書注意事項(xiàng)下明確指出，本品只有在放化療前即刻使用才顯示出有效的保護(hù)作用，而在放化療前或后數(shù)小時(shí)應(yīng)用則無保護(hù)作用。但在醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中，臨床藥師發(fā)現(xiàn)我院氨磷汀使用主要存在2個(gè)問題，與放化療不同步，如化療1d，氨磷汀連續(xù)使用3d;溶劑體積太大，用250mL或500mL09%氯化鈉注射液溶解，導(dǎo)致滴注時(shí)間過長影響藥效。考慮此問題在醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中多次出現(xiàn)，2010年第4季度進(jìn)行氨磷汀專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，全院氨磷汀使用不當(dāng)共有254例，通過在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示，采取一定的懲罰措施后，2011年第4季度該項(xiàng)不合理用藥下降到20例。可見醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)合專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)于改善

4、不合理用藥很有效果。2用藥咨詢開展藥物咨詢是醫(yī)院藥學(xué)的重要內(nèi)容之一，是藥師運(yùn)用所學(xué)專業(yè)知識(shí)，為公眾提供直接、負(fù)責(zé)、與藥物應(yīng)用有關(guān)的服務(wù)。有效地開展藥物咨詢服務(wù)，可使臨床用藥更加合理、有效，使患者用藥更加安全、經(jīng)濟(jì)。開展藥學(xué)信息咨詢和用藥知識(shí)宣傳是臨床藥師的日常工作之一。我院在門診專門開設(shè)臨床用藥咨詢室，為患者和本院醫(yī)務(wù)人員提供必要的藥學(xué)服務(wù);同時(shí)對(duì)咨詢比較集中的問題進(jìn)行整理，制作用藥指導(dǎo)供患者閱讀，增加大眾的用藥常識(shí)，增強(qiáng)其合理用藥意識(shí)。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員提得比較多的問題，如藥物皮膚過敏試驗(yàn)及皮膚過敏試驗(yàn)方法、中藥注射劑的溶劑、老年患者使用抗菌藥物是否減量、止吐藥物的聯(lián)合方案和劑量等，進(jìn)行整理，采取

5、院內(nèi)網(wǎng)公示或以書面形式反饋給臨床，為臨床提供所需的藥學(xué)服務(wù)。案例:護(hù)士咨詢哌拉西林他唑巴坦鈉皮膚過敏試驗(yàn)溶液(簡稱皮試液)如何配置。哌拉西林他唑巴坦鈉是一種復(fù)方制劑，我院現(xiàn)有規(guī)格為25g和125g，其中哌拉西林他唑巴坦鈉=41，以500g/mL哌拉西林質(zhì)量濃度為皮試液。具體配置方法(以25g為例)，以20mL09氯化鈉注射液，溶解后取005mL，再以10mL09氯化鈉注射液稀釋，即為皮試液。案例:1例54歲乳腺癌術(shù)后接受內(nèi)分泌治療患者，口服他莫昔芬后出現(xiàn)眼睛玻璃體混濁，換用枸櫞酸托瑞米芬后雌激素水平有上升，該患者既往使用過來曲唑，因雌激素上升迅速而停藥。患者咨詢有無其他更好的藥物可以選擇。乳腺

6、癌的內(nèi)分泌治療主要通過降低體內(nèi)雌激素水平來實(shí)現(xiàn)，體內(nèi)雌激素主要來源于卵巢內(nèi)卵泡內(nèi)膜細(xì)胞和卵泡顆粒，絕經(jīng)后婦女卵巢功能衰退，雌激素主要由芳香化酶催化的雄激素向雌激素轉(zhuǎn)變而來。乳腺癌的內(nèi)分泌治療主要包括兩類藥物，一類是雌激素受體結(jié)合藥，通過與雌激素競(jìng)爭(zhēng)腫瘤中的結(jié)合位點(diǎn)，阻斷雌激素對(duì)腫瘤生長的刺激作用，絕經(jīng)前后都可以應(yīng)用，他莫昔芬和樞瑞都屬于此類;另一類是芳香化酶抑制劑，主要阻斷絕經(jīng)后女性由芳香化酶催化的雄激素向雌激素轉(zhuǎn)變，來曲唑?qū)儆诖祟悺；颊邽楦昶谂裕殉采杏幸欢üδ?，體內(nèi)雌激素水平不穩(wěn)定，因藥品不良反應(yīng)不能選用他莫昔芬，用樞瑞后雌激素水平有上升。結(jié)合患者情況，藥師建議可考慮使用醋酸戈舍瑞林(

7、諾雷德)藥物去勢(shì)，然后再使用芳香化酶抑制劑。3書寫藥歷藥歷是藥師在為患者提供藥學(xué)服務(wù)過程中，以合理用藥為目的，客觀記錄患者用藥史，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)所采取的措施，以及發(fā)現(xiàn)、分析、觀察和解決藥物相關(guān)問題的記錄。我院藥歷參考SOAP模式和PHMDROME模式，主要包括患者一般資料、生命體征、不良嗜好、既往病史、既往用藥史、家族史、過敏史、藥品不良反應(yīng)史、主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查、入院診斷，診斷要點(diǎn)、治療計(jì)劃及分析、藥學(xué)監(jiān)測(cè)重點(diǎn)、藥物治療記錄和治療方案分析、藥物治療總結(jié)，其中藥物治療記錄和治療方案分析是我院藥歷的重點(diǎn)內(nèi)容。藥歷中應(yīng)充分體現(xiàn)藥師對(duì)患者藥物治療方案的細(xì)致評(píng)價(jià)，對(duì)患者用藥監(jiān)護(hù)點(diǎn)的建

8、立和用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃的制訂與實(shí)施，用藥方案是否合理，用法用量是否符合患者年齡和肝腎功能狀況，考慮患者經(jīng)濟(jì)情況和病情特點(diǎn)有無更優(yōu)的藥物和方案可以選擇。藥歷的書寫是藥師不斷學(xué)習(xí)和提高自身水平的過程，同時(shí)也是發(fā)現(xiàn)用藥問題的有效途徑。我院臨床藥師每人每月書寫2份藥歷，主要針對(duì)疑難或典型病例，分析用藥問題，提出合理的用藥建議，反饋給臨床。4堅(jiān)持藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。藥品的不良反應(yīng)普遍存在，特別是抗腫瘤藥的不良反應(yīng)更加明顯和突出，監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)是我院臨床藥學(xué)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。我院不良反應(yīng)的上報(bào)率很低，2010年全年不良反應(yīng)報(bào)告僅44

9、例。臨床藥師分析上報(bào)率低的原因主要有:藥品連續(xù)輸注導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員難以判斷引起不良反應(yīng)的正確藥物;腫瘤患者大多體質(zhì)較弱，使用藥品后出現(xiàn)不良反應(yīng)較為常見，漏報(bào)增多;醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥品引起的一般不良反應(yīng)沒有足夠重視，對(duì)于監(jiān)測(cè)上報(bào)藥品不良反應(yīng)的意義認(rèn)識(shí)不夠;醫(yī)護(hù)人員對(duì)上報(bào)不良反應(yīng)流程不明確;醫(yī)院對(duì)于上報(bào)藥品不良反應(yīng)的監(jiān)管執(zhí)行力不夠;患者對(duì)不良反應(yīng)沒有明確概念，未及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。為此，要求護(hù)士對(duì)藥品輸注的準(zhǔn)確時(shí)間及前后順序進(jìn)行記錄;組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，提高對(duì)不良反應(yīng)的重視和上報(bào)意識(shí)，明確不良反應(yīng)上報(bào)流程;醫(yī)務(wù)科督促各科住院總做好不良反應(yīng)上報(bào)工作，并和其工作考核掛鉤;加強(qiáng)對(duì)患者的安全用藥宣傳，發(fā)放安全用藥宣傳資

10、料，以各種形式加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)宣教。經(jīng)過1年的改進(jìn)，2011年我院的不良反應(yīng)上報(bào)提高到了61例，2012年第1季度我院已上報(bào)27例，伴隨改進(jìn)措施我院不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)明顯減少。此外，臨床藥師可以把不良反應(yīng)的信息告知患者，消除患者對(duì)不良反應(yīng)的恐懼心理，提高患者用藥依從性。5編輯藥物通訊、用藥手冊(cè)臨床藥師將平時(shí)發(fā)現(xiàn)的用藥問題、藥品不良反應(yīng)信息、藥物的研究新進(jìn)展、個(gè)人的心得體會(huì)等編輯成藥訊，每季度在院內(nèi)網(wǎng)上刊登，促進(jìn)大家交流學(xué)習(xí)。同時(shí)，將我院在使用的所有藥物編輯成冊(cè)，供臨床醫(yī)護(hù)人員翻閱。目前，我國臨床藥學(xué)工作還處在探索階段，隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深化，醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)必將成為醫(yī)院藥學(xué)工作的重點(diǎn)。我院作為腫瘤?？漆t(yī)院，臨床藥學(xué)工作主要是圍繞毒性較大的化療藥物及化療的輔助用藥展開。將來我院可能會(huì)針對(duì)手術(shù)、放化療設(shè)計(jì)不同的藥學(xué)監(jiān)護(hù)表格，讓藥學(xué)服務(wù)更個(gè)體化、更有特色。作者：鄭小衛(wèi)王增程斌翁琳單位：浙江省腫瘤醫(yī)院藥劑科