《院感染管理專項檢查自查工作匯報（共8篇）》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《院感染管理專項檢查自查工作匯報（共8篇）（42頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。

1、院感染管理專項檢查自查工作匯報（共8篇） 第1篇：醫(yī)院感染管理專項檢查自查工作匯報醫(yī)院感染管理專項檢查自查工作匯報 為進一步加強醫(yī)院感染管理，保障醫(yī)療質(zhì)量安全和患者安全，根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函??871號）、《年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》以及全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動要求，10月10日-10月21日期間我院就醫(yī)院感染工作進行了認真細致的自查工作，現(xiàn)自查結(jié)果匯報如下： 一、 醫(yī)院感染管理機構(gòu) 1、院領(lǐng)導(dǎo)分工專門有一位副院長負責醫(yī)院感染管理工作，領(lǐng)導(dǎo) 掛帥，全院也形成了醫(yī)院感染三級網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會-醫(yī)院感染管理科-各科室醫(yī)院感

2、染管理負責人(醫(yī)師) 和環(huán)境消毒監(jiān)測護士，制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度如：醫(yī)院感染控制制度、醫(yī)院感染管理科工作制度、消毒藥械的管理制度、消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登記報告制度等。領(lǐng)導(dǎo)重視、機構(gòu)建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，定期和不定期下科室進行檢查督促醫(yī)院感染工作，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級職責明確，運轉(zhuǎn)良好。 2、加強對重點部門、重點科室的管理，手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)中心、血透室、重癥監(jiān)護室、新生兒、內(nèi)鏡室等都嚴格按照衛(wèi)生部相應(yīng)的法律法規(guī)及我院的規(guī)章制度區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施，并按照管理要求進 行管理如：層流科室定期監(jiān)測空氣質(zhì)量、透析機器不重復(fù)利用、供應(yīng)室清

3、洗、消毒、滅菌實行高科技自動化處理等。同時醫(yī)院感染管理科通過定期監(jiān)測與不定期抽查相結(jié)合方式對重點部門、重點科室進行檢查監(jiān)督。目前，我院的重點部門、重點科室的管理已經(jīng)正規(guī)化、標準化。 3、加強對醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)的管理方面根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測的要求在新生兒科、重癥監(jiān)護室開展了醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，在呼吸科、神經(jīng)外科、重癥監(jiān)護室、手術(shù)室呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手術(shù)部位感染監(jiān)測。 4、醫(yī)院感染方面每季、每半年有資料報表及小分析上半年醫(yī)院感染率為0.5％，傳染病漏報率為“O”。同時我科經(jīng)常性到科室和病案室查看患者和病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作。 5、抓好宣傳

4、、培訓(xùn)工作，今年我科已對新上崗醫(yī)護人員、全院醫(yī)務(wù)人員進行了院內(nèi)感染、手衛(wèi)生、傳染病知識培訓(xùn)及考核，成績達優(yōu)秀以上。 6、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實：我院有完善的監(jiān)測制度，各科室每月自我監(jiān)測空氣、物體表面一次，使用中的消毒劑、工作人員手每三月一次，我科室每月對空氣、物體表 面、消毒劑、工作人員手等實行重點部門重點科室必檢查普通科室隨機抽查的方式，保障醫(yī)院環(huán)境質(zhì)量。 7、醫(yī)療廢物管理方面：醫(yī)療垃圾包裝有標簽、交接簽字用后統(tǒng)一回收有專門的醫(yī)療垃圾回收機構(gòu)進行無害化處理。 五、存在問題： 1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依存性差。 2、消毒、滅菌觀念有待加強。 3、對傳染病卡的填報工作欠缺認真(有漏項現(xiàn)

5、象)。 第2篇：院醫(yī)院感染管理工作自查匯報ⅩⅩ一院上半年醫(yī)院感染管理工作自查匯報 根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，現(xiàn)將我院上半年醫(yī)院管理工作總結(jié)匯報如下： 一、醫(yī)院感染機構(gòu) 1、醫(yī)院感染管理科設(shè)分管院長，全院也完成了醫(yī)院感染三級網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會——醫(yī)院感染管理科——各科室醫(yī)院感染管理負責人(科主任、護士長)和監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士，領(lǐng)導(dǎo)重視、機構(gòu)建全、職責明確、分工負責，定期召開院感委員會會議，每周下科室進行檢查督促醫(yī)院感染工作，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級職責明確，運轉(zhuǎn)良好。 2、醫(yī)院感染管理科負責日常醫(yī)院感染工作。 3、經(jīng)常性到病案室查看病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求，盡量杜絕

6、院感病例漏登記現(xiàn)象。 4、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、耐藥菌監(jiān)測制度、醫(yī)院感染病例登記制度等。 5、抓好宣傳，做好全員培訓(xùn)工作，今年上半年對全體醫(yī)務(wù)人員進行了院感知識培訓(xùn)兩次，對保潔員培訓(xùn)兩次，對監(jiān)控醫(yī)生、監(jiān)控護士培訓(xùn)一次 6、全體醫(yī)護人員對院感工作有了新的認識，漸漸接受院感，支持院感工作。 7、醫(yī)院感染管理科印發(fā)兩期院感簡報，對季度院感情況進行細致分析，是醫(yī)護人員能夠盡早得到院感信息，利于指導(dǎo)臨床工作。 二、做好常規(guī)醫(yī)院感染監(jiān)測工作 我院有完善的監(jiān)測制度各科室每季度由監(jiān)控護士負責監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手一次。對使用中的消毒劑(灑精、碘灑、戌二醛、等

7、)每季度監(jiān)測一次，含氯消毒劑(如“84”消毒液等)每天監(jiān)測。對紫外線燈的強度每季度監(jiān)測一次，院感科沒半年監(jiān)測一次。壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學(xué)指示卡)每月有生物指示菌監(jiān)測。一次性物品(注射器、輸液器等)用后毀形處理，然后統(tǒng)一回收焚燒無害化處理。院感科對藥劑科進的消毒液也有嚴格的監(jiān)測制度，每月監(jiān)測一次。醫(yī)院感染管理科對重點科室采取定期監(jiān)測與不定期抽查相結(jié)合。全院各重點科室的細菌監(jiān)測都能按疾病控制中心要求基本達標。 三、抗菌藥物使用情況 上半年院感科與藥事科、業(yè)務(wù)科、質(zhì)控科、檢驗科聯(lián)合，加強對抗菌藥物合理使用進行系統(tǒng)管理，并納入臨床質(zhì)量考核。藥事科、院感科每月對抗菌藥物使用情況進行公布。 四

8、、存在問題 1、個別醫(yī)務(wù)人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴格，如：個別醫(yī)生進入ICU、血透室、手術(shù)室不換鞋。 2、消毒、滅菌觀念有待加強。 3、有個別科室對院內(nèi)感染登記表填寫工作不細致，有漏項。 4、個別重點科室，如：婦二科、ICU、婦一科等墻壁有霉斑，婦二科產(chǎn)房、人流室、婦檢室不合格，婦一科隔離產(chǎn)房小，沒有水龍頭，無隔離待產(chǎn)室，ICU庫房、更衣室墻壁霉斑等。 醫(yī)院感染管理科 第3篇：醫(yī)院感染管理專項檢查自查報告ICU關(guān)于醫(yī)院感染管理專項檢查的自查報告 一、檢查目的 為加強和促進并進行一步規(guī)范我科醫(yī)院感染管理工作，能有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障患者安全，對這次衛(wèi)生部開展的醫(yī)院感染管理專項檢

9、查進行自我糾察。 二、檢查依據(jù) 參照《醫(yī)院感染管理辦法》、《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》等法律、法規(guī)、規(guī)范和規(guī)程。 三、檢查方法 此次專項檢查由我科許航主任、程青虹副主任、李曉峰副主任醫(yī)師、李軍文護士長分成兩個小組不定期，不定時的進行為期1個星期的檢查。 四、檢查內(nèi)容 1、醫(yī)院感染管理：規(guī)章制度、布局流程、醫(yī)院感染監(jiān)測與控制、消毒隔離、推 行有效的干預(yù)方式預(yù)防醫(yī)院感染、手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物管理等。 2、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：對物體表面和醫(yī)務(wù)人員手消毒后采樣進行細菌總數(shù)檢測及 致病菌檢測。 五、檢查結(jié)果 1、規(guī)章制度：絕大部分醫(yī)院規(guī)章制度較健全，學(xué)_記錄有，培訓(xùn)計劃無，培訓(xùn)

10、考核記錄無 2、布局和流程：因現(xiàn)有條件所限，分區(qū)不明確，輔助用房不足，沒有單間隔離 病室，且隔離面積太小不能滿足需求。 3、醫(yī)院感染監(jiān)測與控制：能積極配合醫(yī)院感染管理辦進行醫(yī)院感染監(jiān)測與控制 工作，但對于多重耐藥菌的監(jiān)測流程不規(guī)范； 4、消毒隔離：消毒隔離制度較完善，但未對多重耐藥菌感染患者的隔離病室（隔 離區(qū)）設(shè)立隔離標志，隔離衣的使用不規(guī)范；使用中的消毒劑濃度標識不規(guī)范。 5、手衛(wèi)生：工作人員手衛(wèi)生意識不夠，未能嚴格按照要求進行手消毒。 6、醫(yī)療廢物管理：清潔員未能嚴格按照醫(yī)療廢物處置原則處置醫(yī)療垃圾。 7、推行有效干預(yù)方式預(yù)防醫(yī)院感染： （1）未每日評估撤呼吸機、留置導(dǎo)管、

11、導(dǎo)尿管的必要性； （2）對患者口腔護理頻率不夠； （3）對纖維支氣管鏡的消毒流程與規(guī)范不規(guī)范 六、整改措施 針對此次衛(wèi)生部開展的醫(yī)院感染管理專項檢查活動及我科特殊耐藥菌感染的頻發(fā)進行自我檢查、自我批評；經(jīng)我科科務(wù)會成員多次討論結(jié)果，提出以下整改措施： 1、重視醫(yī)院感染培訓(xùn)在醫(yī)院感染控制與預(yù)防工作中的重要性，由護士長針對我 科工作的特殊性，組織ICU全體工作人員（包括清潔員）進行有關(guān)醫(yī)院感染 內(nèi)容的培訓(xùn)及考核，要求ICU全體工作人員考核必須通過，如有不合格、無 故不參加培訓(xùn)或無故缺考者，勒令其待崗，直至培訓(xùn)考核通過為止。新工作 人員參加完科室的培訓(xùn)，再去手術(shù)室進行輪轉(zhuǎn)學(xué)_，培養(yǎng)其無菌觀

12、念；經(jīng)科 室考察合格方能上崗。 2、對特殊耐藥菌感染患者的隔離病室（隔離區(qū)域）設(shè)立隔離標志，加強床旁隔 離措施。強化工作人員手衛(wèi)生意識，強調(diào)手衛(wèi)生對于醫(yī)院感染的控制與預(yù)防 及自身防護中的重要性要求工作人員嚴格按照消毒隔離措施進行手消毒。要 求清潔員嚴格按照醫(yī)療廢物處置原則，處置醫(yī)療垃圾。違者視情節(jié)嚴重性按 照科室管理辦法進行處罰。 3、經(jīng)科務(wù)會成員討論，為保證病室內(nèi)的空氣質(zhì)量，使特殊耐藥菌感染能得到有 效控制。從現(xiàn)在開始嚴格控制出入ICU病室的人員，減少進入病室的人數(shù)， 嚴禁見_學(xué)生進入病室。今后除醫(yī)院內(nèi)人員輪轉(zhuǎn)、研究生以外的醫(yī)療、護理 實_生我科概不接收，以保證醫(yī)院感染得到有效控制。

13、4、定期進行空氣監(jiān)測，不定時開窗通風、定期進行空氣消毒；定期用酸化水消 毒病區(qū)；除常規(guī)床單位消毒外，定期進行全病區(qū)的床單位徹底消毒。 5、經(jīng)科務(wù)會成員商議，為確保特殊耐藥菌感染的隔離措施能正確有效實施，我 科決定今后的隔離衣將換成一次性的，要求護理大組長管理限制進入特殊 耐藥菌感染隔離區(qū)域的人員，并限制醫(yī)生對于隔離區(qū)域患者的查房的次數(shù)， 以保障隔離措施的有效實行。 年11月4日 第4篇：中醫(yī)院院感染檢查匯報材料醫(yī)院感染專項檢查匯報材料 尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、專家： 大家好，歡迎來我院對醫(yī)院感染控制工作進行督導(dǎo)檢查。 我院建立于***年，是一所具有規(guī)模的市縣級，以中醫(yī)為主、中西醫(yī)結(jié)合為特色，

14、集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、科教為一體的現(xiàn)代化綜合性公立中醫(yī)醫(yī)院，為政府指定的社保、城保、新農(nóng)合定點醫(yī)院，為“**市“優(yōu)撫醫(yī)院”。 占地面積13330m2，業(yè)務(wù)用房面積9700m2，床位150張。全院現(xiàn)有職工193人，衛(wèi)生技術(shù)人員159人（中醫(yī)藥技術(shù)人員15人，其中副主任醫(yī)師6人），醫(yī)師54人，護士74人，主管技師3人，檢驗技師4人，藥劑師6人（其中中藥劑師1人）。設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、急診科、針灸推拿科等10多個臨床及醫(yī)技科室。主要設(shè)備有美國GECT機、GE四維彩色多普勒超聲診斷儀，德國西門子DR機等。 近年來，按照上級主管部門的指示精神，我院深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，認真落

15、實醫(yī)院感染方面的各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，現(xiàn)將我院醫(yī)院感染控制工作的開展情況作如下匯報： 一、建立規(guī)章制度，完善醫(yī)院感染管理組織體系 。我院于年起配備了專職醫(yī)院感染人員，專職人員經(jīng)過培訓(xùn)后上崗，現(xiàn)有1名醫(yī)生1名護士，人員配置符合醫(yī)院感染管理工作的要求。成立了醫(yī)院感染管理委員會和臨床醫(yī)院感染管理小組，完善了醫(yī) 1 院感染管理的三級網(wǎng)絡(luò)，同時根據(jù)醫(yī)院感染控制的各項法律法規(guī)制定完善了我院各項醫(yī)院感染控制的制度。 二、加強醫(yī)院感染控制知識的學(xué)_，全院醫(yī)務(wù)人員、新上崗人員、后勤人員進行基本的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識學(xué)_，將醫(yī)院感染控制質(zhì)量提高到了一個新的層次。 三、加強手衛(wèi)生規(guī)范。我院按照《醫(yī)務(wù)人員

16、手衛(wèi)生規(guī)范》落實各方面的要求，多次進行手衛(wèi)生培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識和依從性大大提高。 四、加強醫(yī)院消毒隔離的各項工作。按 《消毒管理辦法》和《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，醫(yī)院感染管理科定期對臨床各科室進行消毒隔離方面的檢查督導(dǎo)。 五、加強醫(yī)療廢物管理。認真落實《醫(yī)療廢物管理條例》，按要求對醫(yī)療廢物分類處理。今年按照要求重新裝修醫(yī)療垃圾暫存處。 六、做好一次性用品的管理工作，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會污染在今年的一次性用品購進中，院領(lǐng)導(dǎo)更加強了這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質(zhì)量。對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關(guān)口，嚴防不合格產(chǎn)品進入我院。 七、抗生素

17、管理。通過抗生素專項整頓，我院抗生素使用有明顯好轉(zhuǎn)，抗生素使用強度有所下降，但清潔傷口的抗生素預(yù)防性用藥率及使用方法離規(guī)范還有一定差距，今后將加強抗生素的管理，逐步規(guī)范抗生素使用。 八、存在問題 （1）醫(yī)院職工院內(nèi)感染知識與控制意識尚淺薄。 （2）感染發(fā)病病例的診斷、報告、統(tǒng)計等方面做得不夠， （3）科室消毒硬件配備不全。 （4）院內(nèi)感染控制制度不全面。特別是科室院內(nèi)感染的各項制度執(zhí)行不夠。 （5）院內(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。 （6）院內(nèi)感染登記不全。 （7）檢驗室條件、設(shè)備及人員配備不足，目前尚未能開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及細菌學(xué)監(jiān)測?，F(xiàn)已委托市疾控中心進行此項工作。 （8）獎懲制

18、度落實不夠。 醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分， 我院始終把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點。由于我院的院內(nèi)感染控制工作起步晚，存在不足的地方較多，但我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)_，不斷創(chuàng)造條件把衛(wèi)生部的各項有關(guān)制度認真落實，確實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。把院內(nèi)感染控制工作做得更好。 **醫(yī)院感染管理辦 -12-04 第5篇：應(yīng)急管理專項檢查自查匯報應(yīng)急管理專項檢查活動自查匯報 章丘鑫岳有限公司一號煤礦 二○一四年六月二十七日 應(yīng)急管理專項檢查活動自查匯報 為認真貫徹落實《國務(wù)院安委會關(guān)于進一步加強煤礦生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置工作的通知》、《山東省煤礦企業(yè)生產(chǎn)安

19、全事故應(yīng)急預(yù)案演練管理辦法》及章地礦普發(fā)[]23號《關(guān)于在全市煤礦開展應(yīng)急預(yù)案演練和應(yīng)急救援裝備專項檢查的通知》的文件精神，切實做好汛期安全生產(chǎn)應(yīng)急管理工作，我礦于6月12日開始對本礦在應(yīng)急管理方面存在的安全隱患、應(yīng)急救援物資及儲備情況進行了自查自糾。對排查出的問題及隱患按照隱患排查“六落實”要求進行了整改落實，現(xiàn)將自查情況匯報如下： 一、按規(guī)定配齊了以礦長為總指揮，總工程師為副總指揮，安全科、技術(shù)科、調(diào)度室、機電科、通防科、救護隊、供應(yīng)科、財務(wù)、辦公室等部門主要負責人為成員的應(yīng)急管理體系。應(yīng)急管理機構(gòu)下設(shè)10個搶險救災(zāi)專業(yè)組，并明確了職責。 二、根據(jù)本礦實際于4月下旬編制了應(yīng)急演練計劃及

20、方案，4月26日由市地礦局組織專家對應(yīng)急演練方案進行了評審，修改后報章丘市地礦局調(diào)度指揮中心備案，并組織全礦職工對演練方案進行了學(xué)_培訓(xùn)。 三、為認真貫徹落實各級主管部門關(guān)于切實做好煤礦應(yīng)急管理工作的文件精神，切實做好安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援工作，發(fā)揮應(yīng)急預(yù)案在事故預(yù)防和應(yīng)急處置中的作用，按照章丘市地礦局計劃安排，我礦于年5月13日組織了瓦斯超限應(yīng)急演練，按演練計劃分三個班（早班上午10時，中班晚上21點，夜班5月14日早晨5點）進行，演練結(jié)束后進行了評估和總結(jié)，對演練資料進行了建檔管理。 四、成立了以包守先為隊長的9名兼職救護隊伍，配齊了救援物資設(shè)備，制定了年兼職礦山救護隊培訓(xùn)計劃，并按時參

21、加培訓(xùn)。 五、強化了安全生產(chǎn)調(diào)度應(yīng)急指揮管理，瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)中瓦斯、風速、風筒、風門、負壓等傳感器安設(shè)齊全，位置、數(shù)量均符合規(guī)定要求，與市地礦局調(diào)度指揮中心聯(lián)網(wǎng)，24小時有專人值班，礦井人員定位系統(tǒng)、數(shù)字程控調(diào)度機通訊系統(tǒng)、無線群呼系統(tǒng)、泵房遠程集控和語音廣播系統(tǒng)使用正常。嚴格執(zhí)行礦級領(lǐng)導(dǎo)帶班下井、大雨暴雨等災(zāi)害性天氣停產(chǎn)撤人、“調(diào)度員十項處置權(quán)”等各項制度，值班人員能熟練掌握“煤礦調(diào)度員十項應(yīng)急處置權(quán)”。 六、制定了年雨季 “三防”工程計劃，對雨季 “三防”工程進行了早動員、早部署，統(tǒng)籌調(diào)度了雨季“三防”工程完成情況，加強汛期降雨量觀測，嚴格落實了井上下水情水害巡查制度。 七、自查問題整

22、改情況 1、安設(shè)了應(yīng)急救援器材庫值班電話，健全完善了值班記錄及設(shè)備發(fā)放、維護記錄。 2、加強了應(yīng)急救援隊伍管理與培訓(xùn)，制定了培訓(xùn)計劃。 3、完善了應(yīng)急管理隱患排查記錄。 通過開展應(yīng)急管理專項檢查活動，我礦進一步落實了安全生產(chǎn)責任，下一步將繼續(xù)完善各類制度，嚴格應(yīng)急培訓(xùn)，加大應(yīng)急投入，做好監(jiān)測預(yù)警、應(yīng)急準備和物資儲備工作，加強應(yīng)急值守和信息報送，確保實現(xiàn)安全生產(chǎn)。 章丘鑫岳有限公司一號煤礦 二○一四年六月二十七日 第6篇：衛(wèi)生院院感管理專項自查匯報**衛(wèi)生院院感管理專項自查情況匯報 為進一步醫(yī)院院感管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，落實院感管理工作，根據(jù)市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)的《衛(wèi)生部辦公

23、廳關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》的文件精神，近期院部組織相關(guān)人員對醫(yī)院院感工作開展情況進行一次自查，自查情況匯報如下： 一、有工作計劃及相關(guān)制度 年初，院部制訂感染管理工作計劃，完美相關(guān)制度：有醫(yī)院感染事件報告制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，醫(yī)療廢物流失、泄漏擴散發(fā)生事故應(yīng)急預(yù)案，衛(wèi)生院感染自查，消毒隔離質(zhì)量檢查要求，各重點科室相關(guān)管理制度，感染監(jiān)控職責，感染管理會議及培訓(xùn)制度，抗生素應(yīng)用管理，感染流行暴發(fā)報告與控制，環(huán)境保護職業(yè)暴露防護，醫(yī)護人員針刺傷預(yù)防及處置流程，各制度基本齊全。為順利開展醫(yī)院感染管理的工作提供了堅固的保障。 二、有完善組織，領(lǐng)導(dǎo)分工明確。 健全感染管

24、理組織，組長由院長擔任，配備副組長2人，各重點科室主任組成院感網(wǎng)絡(luò)組織人員，職責分工明確。 三、加強院感管理專業(yè)知識培訓(xùn)，掌握院感相關(guān)知識。 本院到目前為止院感管理組織人員中，3人具有省衛(wèi)生廳發(fā)放的院感專業(yè)培訓(xùn)證書，相關(guān)人員積極參加市院感培訓(xùn)，今年有2人2次參加。對全院性及重點科室人員相關(guān)培訓(xùn)5次，培訓(xùn)內(nèi)容為制訂年度工作計劃完善相關(guān)組織，制訂學(xué)_管理制度職責，一級醫(yī)療機構(gòu)感染管理要求，廢物管理處置程序。利用每月業(yè)務(wù)學(xué)_時穿插培訓(xùn)院感相關(guān)知識，培訓(xùn)內(nèi)容有院感相關(guān)法律法規(guī)知識，專業(yè)洗手法，合理應(yīng)用抗生素及專業(yè)安全防護。使醫(yī)務(wù)人員消毒操作進一步規(guī)范化。特別是對新職工院感培訓(xùn)，并組織考試。院部院感

25、管理小組經(jīng)常性對院感工作進行指導(dǎo)檢查，把院感工作列入業(yè)務(wù)考核重要工作來抓。 四、定期院感質(zhì)量考核。 本院每個季度對重點科室進行質(zhì)控檢查，對（口腔科、婦科、手術(shù)室、換藥室、治療室、化驗室），檢查中對照標準逐條檢查，發(fā)現(xiàn)問題當場提出整改意見，限時整改，定時督查。對整改不力的相關(guān)科室負責人介勉談話，確保院感工作順利進行，落實到位。積極配合市疾控中心定期對我院進行消毒質(zhì)量監(jiān)測檢查，包括細菌培養(yǎng)，查找問題，督促整改。 五、嚴格執(zhí)行消毒技術(shù)規(guī)范。 每月定期進行各類醫(yī)院感染監(jiān)測，如空氣監(jiān)測，紫外線消毒登記，檢查物品消毒監(jiān)測等，醫(yī)務(wù)人員必須執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，對物品回收消毒洗滌，敷料制作組裝滅菌存儲

26、發(fā)送全過程嚴密監(jiān)管，所有物品沖洗包裝消毒均有供應(yīng)室負責。滅菌物品有明顯滅菌標志和監(jiān)測標志日期等，專室專柜存放，有效期內(nèi)使用，手術(shù)及醫(yī)療廢物放置明顯標識的塑料袋、包裝盒存放處置轉(zhuǎn)運按醫(yī)療廢物管理辦法執(zhí)行。 六、下階段工作內(nèi)容 繼續(xù)按照一級醫(yī)院感染管理基本要求執(zhí)行，對本年度查找存在問題加以整改，落實相關(guān)制度，加強醫(yī)務(wù)人員院感培訓(xùn)，按照標準要求定期督查。對一次性醫(yī)療物品購進、存儲、使用要符合相關(guān)法律法規(guī)要求，醫(yī)院建設(shè)布局更加合理，潔、污區(qū)區(qū)分明確，物品擺放有序，潔污分開，對消毒劑和消毒器械符合要求，醫(yī)療廢物管理符合相關(guān)要求，為杜絕醫(yī)院感染，確保醫(yī)療安全。 **衛(wèi)生院 .9 第7篇：醫(yī)院感染專

27、項檢查匯報材料醫(yī)院感染專項檢查匯報材料 各位領(lǐng)導(dǎo)專家： 大家好，歡迎來我院對醫(yī)院感染控制工作進行督導(dǎo)檢查。 近年，我院緊緊圍繞衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量萬里行》活動和全國衛(wèi) 生系統(tǒng) “三好一滿意”活動要求，根據(jù)《年醫(yī)療質(zhì)量萬里行活 動方案》， 認真落實醫(yī)院感染方面的各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，現(xiàn)將 我院醫(yī)院感染控制工作的開展情況作如下匯報： 一、建章立制，完善醫(yī)院感染管理組組織體系 。我院于年成立 了獨立的醫(yī)院感染管理科，配備了專職醫(yī)院感染人員，專職人員經(jīng)過 培訓(xùn)后持證上崗，現(xiàn)有2名醫(yī)生2名護士，人員配置符合醫(yī)院感染管 理工作的要求。成立了醫(yī)院感染管理委員會和臨床醫(yī)院感染管理小 組，完

28、善了醫(yī)院感染管理的三級網(wǎng)絡(luò)，同時根據(jù)醫(yī)院感染控制的各項 法律法規(guī)制定完善了我院各項醫(yī)院感染控制的制度。醫(yī)院將醫(yī)院感染 管理納入全院的醫(yī)療質(zhì)量控制體系，制定了詳細的醫(yī)院感染質(zhì)控標 準，成立了全院醫(yī)院感染質(zhì)控小組，每月檢查，促進了醫(yī)院感染控制 工作的提高 。 二、加強重點科室、重點環(huán)節(jié)的管理。醫(yī)院把手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、 新生兒室、胃鏡室、血液透析室、消毒供應(yīng)中心作為重點管理科室。 對我院新生兒監(jiān)護室、ICU、血透室進行了改擴建，使其布局符合醫(yī)院感染控制的要求，目前在建的門診大樓重新設(shè)置了合理的胃鏡 室。在重點環(huán)節(jié)方面我院積極監(jiān)測控制呼吸機相關(guān)肺炎，管導(dǎo)管所致血行感染、泌尿系插管所致

29、尿路感染，使其感染率下降到最低，另外加強我院切口感染的控制。 三、加強手衛(wèi)生規(guī)范。我院按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》落實各方面的要求，多次進行手衛(wèi)生培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識和依從性大大提高。 四、加強耐藥菌監(jiān)測。積極落實衛(wèi)生部各項有關(guān)細菌耐藥監(jiān)測方面的法律法規(guī)，建立了我院細菌耐藥監(jiān)測機制，開展了細菌耐藥監(jiān)測，定期公布藥物敏感和耐藥情況，防止耐藥菌在院內(nèi)傳播。 五、加強醫(yī)療廢物管理。認真落實《醫(yī)療廢物管理條例》，按要求對醫(yī)療廢物分類處理。今年按照州衛(wèi)生監(jiān)督所的督導(dǎo)要求重新行建設(shè)了新的垃圾暫存處。 六、加強污水處理。醫(yī)院重新修建了新的污水處理站。 七、加強醫(yī)院消毒隔離的各項工作。按 《消毒

30、管理辦法》和《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，醫(yī)院感染管理科定期對臨床各科室進行消毒隔離方面的檢查督導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)問題及時整改。 存在問題 一、供應(yīng)室管理。由于目前醫(yī)院條件有限，目前未開展集中供應(yīng)，仍為分散管理，醫(yī)療器械清洗目前由臨床清洗，清洗質(zhì)量存在一定隱患。供應(yīng)室的軟硬件建設(shè)離《供應(yīng)中心管理規(guī)范》的要求有一定差距，目前供應(yīng)室改造已納入醫(yī)院“十二五”總體計劃，醫(yī)院將新建消毒供應(yīng)中心改變供應(yīng)管理。 二、手衛(wèi)生依從性較差。部分醫(yī)護人員的手衛(wèi)生意識淡漠，手衛(wèi)生的依從性不高。今后要加大力度進一步提高手衛(wèi)生依從性。 三、抗生素管理。通過抗生素專項整頓，我院抗生素使用有明顯好轉(zhuǎn)，抗生素使用強度有所下降，但清

31、潔傷口的抗生素預(yù)防性用率及時使用方法離規(guī)范還有一定距離，今后將加強抗生素的管理，逐步規(guī)范抗生素使用。 醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分， 我院始終把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點，我院將按衛(wèi)生部的各項有關(guān)制度認真落實各項醫(yī)院感染控制措施，確實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 醫(yī)院感染管理科 年10月 第8篇：醫(yī)院感染管理工作自查匯報醫(yī)院感染管理工作自查匯報 我院 遵照衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量檢查有關(guān)醫(yī)院感染管理要求，現(xiàn)將我院 上半年醫(yī)院管理工作總結(jié)匯報如下： 一、 醫(yī)院感染機構(gòu) 、 院領(lǐng)導(dǎo)分工專門有一位副院長負責預(yù)防保健工作，領(lǐng)導(dǎo) 掛帥，全院也完成了醫(yī)院感染三級網(wǎng)：

32、醫(yī)院感染管理委員 會…醫(yī)院感染管理科…各科室醫(yī)院感染管理負責人 和環(huán)境消毒監(jiān)測護士，領(lǐng)導(dǎo)重視、機構(gòu)建全、職責明確、 分工負責，定期招開會議，每周下科室進行檢查督促醫(yī)院 感染工作，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級職責明確，運轉(zhuǎn)良好。 2、 醫(yī)院感染管理科負責日常醫(yī)院感染工作。 3、 經(jīng)常性到病案室查看病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填 報工作符合上級要求，做好醫(yī)院感染病例漏報補登工作。 4、 制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度，如：消毒隔離 制度、細菌學(xué)監(jiān)測制度、醫(yī)院感染病例登陸記制度、無菌 操作制度、傳染病報告制度等。 5、 抓好宣傳、培訓(xùn)工作，今年上半年已對新畢業(yè)醫(yī)護 人員進行

33、了培訓(xùn)及考核和全院醫(yī)務(wù)人員進行院內(nèi)感染管理 及傳染病知識考核，成績達優(yōu)秀以上。 6、 醫(yī)院感染管理能做到標準化、規(guī)范化，去年發(fā)放了衛(wèi)生 部新制定編寫的《醫(yī)院感染管理匯編》給各科室，以供學(xué) _應(yīng)用 7、 醫(yī)院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析， 上半年醫(yī)院感染率達4．82％，傳染病漏報率為“o”。 二、 醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實： 我院有完善的監(jiān)測制度 、 各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手一次。 2、 對使用中的消毒劑每月監(jiān) 測一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測。 3、 對紫外線燈的強度每月監(jiān)測一次。 4、 壓力蒸氣爐每月有生物指 示菌監(jiān)測。

34、5、 一次性物品用后即在本科室作初 步浸泡處理，然后統(tǒng)一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無 害化處理。 6、 藥劑科對配制的大輸液、消毒液也有嚴格的監(jiān)測制度。 7、 醫(yī)院感染管理科對重點科室采取定期監(jiān)測與不定期抽 查相結(jié)合。 8、 手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)中心、制劑室能嚴格區(qū)分清潔區(qū)、 半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施。 9、 全院各重點科室的細菌監(jiān)測都能按疾病控制中心要求 基本達標。 三、 抗菌素使用情況 上半年抗菌素使用率77．9％各科室基本按照《中山市人民醫(yī)院抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。 四、存在問題： 、個別醫(yī)務(wù)人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴格，如：個

35、別醫(yī)生進入 ccU室無換鞋。 2、消毒、滅菌觀念有待加強。 3、有個別科室對院內(nèi)感染登記表填寫工作不重視。 4、對傳染病卡的填報工作欠缺認真。 、感染率： ┏━━━━┳━━━━━┳━┳━━━━┳━━━━━┳━┳━━━━┳━━━━━┓ ┃ 月份 ┃ 感染 ┃ ┃ 月份 ┃ 感染 ┃ ┃ 季度 ┃ 感染 ┃ ┃ ┃ 率％ ┃ ┃ ┃ 率％ ┃ ┃ ┃ 率％ ┃ ┣━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫ ┃ ┃ 5-2 ┃ ┃ ┃ 6．8 ┃ ┃ ┃ 4．7 ┃ ┣━━━

36、━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫ ┃ ┃ 5．7 ┃ ┃ ┃ 5．1 ┃ ┃ ┃ 4．9 ┃ ┣━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫ ┃ ┃ 3-3 ┃ ┃ ┃ 3．8 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫ ┃ ┃ 4．4 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃上半年 ┃ 4．8 ┃ ┗━━━━┻━━━━━┻━┻━━━━┻━━━━━┻━┻━━━━┻━━━━━┛ 2、送檢率： ┏━━━━┳━━━━┳━┳━━━━

37、┳━━━━┳━┳━━━━┳━━━━━┓ ┃ 月份 ┃ 送檢 ┃ ┃ 月份 ┃ 送檢 ┃ ┃ 季度 ┃ 送檢％ ┃ ┃ ┃ 率％ ┃ ┃ ┃ 率％ ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫ ┃ ┃ 48 ┃ ┃ ┃ 61 ┃ ┃ ┃ 48．2┃ ┣━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫ ┃ ┃ 52 ┃ ┃ ┃ 52 ┃ ┃ ┃ 51 ┃ ┣━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫

38、┃ ┃ 44 ┃ ┃ ┃ 52 ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫ ┃ ┃ 52 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃上半年 ┃ 51 ┃ ┣━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━┫ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━━┻━━━━┻━┻━━━━┻━━━━┻━┻━━━━┻━━━━━ 3、漏報率： ┏━━━━┳━━━━━━┳━┳━━━━┳━━━━━━┳━┳━━━━┳━━━━━━┓ ┃ 月份 ┃ 漏報 ┃ ┃ 月份 ┃ 漏報 ┃ ┃

39、 季度 ┃ 漏報 ┃ ┃ ┃ 率％ ┃ ┃ ┃ 率％ ┃ ┃ ┃ 率％ ┃ ┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━┫ ┃ ┃ ． ┃ ┃ ┃ 7． ┃ ┃ ┃ 2． ┃ ┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━┫ ┃ ┃ 2． ┃ ┃ ┃ 4． ┃ ┃ ┃ 8． 97┃ ┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━┫ ┃ ┃ 2．4 ┃ ┃ ┃ 7． ┃ ┃ ┃ ┃ ┣━

40、━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━┫ ┃ ┃ 8． ┃ ┃ ┃ ┃ ┃上半年 ┃ 5． 6┃ ┗━━━━┻━━━━━━┻━┻━━━━┻━━━━━━┻━┻━━━━┻━━━━━━┛ 抗菌素使用率： ┏━━━┳━━━━━┳━┳━━━┳━━━━━┳━┓ ┃月份 ┃使用 ┃ ┃月份 ┃使用 ┃ ┃ ┃ ┃率％ ┃ ┃ ┃率％ ┃ ┃ ┣━━━╋━━━━━╋━╋━━━╋━━━━━╋━┫ ┃1 ┃74． ┃ ┃5 ┃80． ┃ ┃ ┣━━━╋━━━━━╋━╋━━━╋━━━━━╋━┫ ┃2

41、┃74． ┃ ┃6 ┃77． ┃ ┃ ┣━━━╋━━━━━╋━╋━━━╋━━━━━╋━┫ ┃3 ┃73 ┃ ┃7 ┃66． ┃ ┃ ┣━━━╋━━━━━╋━╋━━━╋━━━━━╋━┫ ┃4 ┃74． ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┗━━━┻━━━━━┻━┻━━━┻━━━━━┻━┛ 5、調(diào)查病人數(shù)： ┏━━━━┳━━━━━━┳━┳━━━━┳━━━━━━┳━┳━━━━━━┳━━━━━━┓ ┃ 月份 ┃ 實查 ┃ ┃ 月份 ┃ 實查 ┃ ┃ 季度 ┃ 實查 ┃ ┃ ┃ 率％ ┃ ┃ ┃ 率％ ┃ ┃ ┃ 率％

42、 ┃ ┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━━━╋━━━━━━┫ ┃ ┃ 83． 8┃ ┃ ┃ 85 ┃ ┃ ┃ 85． 6┃ ┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━━━╋━━━━━━┫ ┃ ┃ 91． 7┃ ┃ ┃ 93 ┃ ┃ ┃ 92． 5┃ ┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━━━╋━━━━━━┫ ┃ ┃ 82 ┃ ┃ ┃ 85． 7┃ ┃ ┃ ┃ ┣━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━╋━━━━━━╋━╋━━━━━━╋━━━━━━┫ ┃ ┃ 98． 7┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 上半年 ┃ 89． 3┃ ┗━━━━┻━━━━━━┻━┻━━━━┻━━━━━━┻━┻━━━━━━┻━━━━━━┛ 預(yù)防保健科 醫(yī)院感染管理科 院內(nèi)感染管理質(zhì)量檢查整改措施 收費專項檢查自查報告 檔案專項檢查自查報告 定密專項檢查自查報告 保密管理專項自查報告