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1、一例兒童停跳液質(zhì)量不合格的根本原因分析2400字 RCA(RootCauseAnalysis,根本原因分析)是一種回溯性失誤分析方法。它主要針對(duì)系統(tǒng)缺陷展開原因分析,發(fā)現(xiàn)不同流程、不同系統(tǒng)中存在的缺陷和風(fēng)險(xiǎn),找到根本原因,彌補(bǔ)系統(tǒng)缺陷,避免不良事件再次發(fā)生[1-2]。國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)(JCI)要求參加評(píng)審的醫(yī)院建立醫(yī)療不良事件根本原因分析機(jī)制,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[3]。泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院藥劑科應(yīng)用RCA,于2014 年5 月-2015 年5月,針對(duì)一例兒童停跳液質(zhì)量不合格事件展開分析,制定了有效的防范措施,確保了兒童心臟外科心臟停跳液質(zhì)量。 1 事件

2、描述靜脈輸液集中配制中心為心臟外科一例兒童手術(shù)配制的停跳液成品質(zhì)量不合格,致使手術(shù)過程中患兒心臟不停跳。經(jīng)檢測(cè),該手術(shù)中應(yīng)用的兒童停跳液中K+ 濃度為0。2 RCA實(shí)踐 2.1 組建RCA團(tuán)隊(duì)由醫(yī)教部、藥劑科、檢驗(yàn)科、手術(shù)室組成RCA 團(tuán)隊(duì)。醫(yī)教部負(fù)責(zé)對(duì)事件資料進(jìn)行質(zhì)控,包括書面登記材料、記錄以及與關(guān)鍵環(huán)節(jié)人員的訪談資料,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門合作并監(jiān)督對(duì)策實(shí)施情況。藥劑科負(fù)責(zé)資料整理、事件還原、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、原因分析以及制定對(duì)策實(shí)施方案。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)對(duì)樣本進(jìn)行檢測(cè)。手術(shù)室參與對(duì)策實(shí)施并對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行反饋。 2.2 完成事件描述表事件涉及部門包括藥劑科靜脈輸液集中配制中心、手術(shù)室、檢驗(yàn)科;主要關(guān)

3、系人包括配液中心排藥人員、配液員、核對(duì)藥師;主要關(guān)系物為兒童停跳液需要的相關(guān)藥品。表1將本次事件按時(shí)間順序進(jìn)行了回顧性描述。 2.3 近端原因分析采用魚骨圖,從人員、制度、設(shè)備、方法、材料5 方面,分析事件最直接的原因,見圖1。 RCA 小組成員對(duì)圖1中相關(guān)原因進(jìn)行分析并討論,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致本次事件的原因主要涉及以下3方面:2.3.1 人員因素 該院靜脈輸液集中配制中心配制流程明確規(guī)定:配制過程中嚴(yán)禁交叉調(diào)配,即在配制過程中,不允許出現(xiàn)一個(gè)操作臺(tái)上同時(shí)配制兩套或兩套以上的靜脈輸液工作[4]。本次事件中,配液中心各環(huán)節(jié)均未嚴(yán)格執(zhí)行配液制度,安全意識(shí)欠缺:配液前,擺藥人員未按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)

4、行排藥,將多余一套的配液用藥品置于一個(gè)配液框內(nèi);配液過程中,配液員未按要求進(jìn)行配制,進(jìn)行交叉調(diào)配;配液成品核對(duì)過程中,核對(duì)藥師未執(zhí)行逐套核對(duì),導(dǎo)致有一套配制不合格的停跳液發(fā)往手術(shù)室。 2.3.2 制度因素 該院是心血管病專科醫(yī)院,外科手術(shù)過程中需要高鉀溶液來抑制心肌收縮,使心臟停博于舒張狀態(tài),以開展心臟外科手術(shù)治療。10% 氯化鉀注射液在該院作為高危藥品管理,手術(shù)過程中需要的停跳液由藥劑科靜脈輸液集中配置中心配置,所配停跳液成品質(zhì)量必須合格。影響停跳液成品質(zhì)量的決定性因素為K+ 濃度。K+ 濃度在正常值范圍內(nèi)視為停跳液成品質(zhì)量合格,過高、過低均視為成品質(zhì)量不合格[5]。該院有關(guān)靜脈輸液集

5、中配制的流程及制度參照國家有關(guān)要求設(shè)定,但缺少成品停跳液K+ 檢測(cè)相關(guān)制度。該制度的缺失是導(dǎo)致本次事件的最重要的制度因素。 2.3.3 方法因素 (1)配液相關(guān)制度缺乏執(zhí)行過程中的監(jiān)管或監(jiān)管不具備可操作性;(2)無信息閉環(huán)對(duì)配液全過程進(jìn)行有效管理。針對(duì)配液擺藥、配液擺藥核對(duì)以及配液過程和配液成品核對(duì)過程中僅靠手工操作和人工核對(duì)容易發(fā)生錯(cuò)誤差錯(cuò)的情況進(jìn)行分析,認(rèn)為無信息閉環(huán)對(duì)配液流程進(jìn)行管理是導(dǎo)致本次事件最重要的方法因素。 2.4 根本原因剖析應(yīng)用五問法,通過不斷提問,發(fā)現(xiàn)本次事件的根本原因有兩個(gè):無成品停跳液內(nèi)K+ 檢測(cè)規(guī)定;無信息閉環(huán)對(duì)配液流程進(jìn)行管理。根本原因被矯正或排除后,不

6、會(huì)再有類似事件發(fā)生。見圖2。 2.5 制定改進(jìn)對(duì)策針對(duì)本次事件的根本原因制定相應(yīng)改進(jìn)對(duì)策,見表2。 2.6 實(shí)施改進(jìn)措施2.6.1 制定停跳液檢測(cè)制度 每日所有停跳液必須進(jìn)行K+ 離子濃度檢測(cè),每天配液時(shí)優(yōu)先配置停跳液,配好后由配液員抽取每袋成品停跳液內(nèi)樣本適量,送檢進(jìn)行離子檢測(cè),1小時(shí)內(nèi)檢測(cè)結(jié)果反饋,將相應(yīng)離子濃度標(biāo)注于成品停跳液標(biāo)簽上,離子濃度合格方可發(fā)放,否則需復(fù)測(cè)或重新配置。 2.6.2 建立配液閉環(huán)管理系統(tǒng)配液信息化閉環(huán)管理是將靜脈輸液醫(yī)囑開立到最后用于患者的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)一步數(shù)字化、信息化,每一個(gè)環(huán)節(jié)均通過掃描條碼方式進(jìn)行核對(duì)。圖3 為靜脈輸液集中配制信息化閉環(huán)管理流

7、程示意圖。該院目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了信息閉環(huán)對(duì)靜脈輸液的管理,并于2015 年5月通過了HIMSS6 級(jí)信息化等級(jí)評(píng)審,2015年11 月通過了HIMSS7級(jí)信息化等級(jí)評(píng)審。 2.6.3 其他輔助對(duì)策 (1)對(duì)配液中心員工進(jìn)行配液質(zhì)控強(qiáng)化培訓(xùn),包括配液各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制,從醫(yī)囑接收、標(biāo)簽打印、排藥準(zhǔn)備、排藥核對(duì),到無菌操作的規(guī)范化、抽取藥液的統(tǒng)一性等多方面都做了明確規(guī)定,并對(duì)成品輸液的核對(duì)內(nèi)容進(jìn)行了質(zhì)控規(guī)定;(2)提供了便于員工標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)的環(huán)境,使得工作程序更加便捷;(3)規(guī)定了配液中心質(zhì)控組成員開展質(zhì)控活動(dòng)的周期;(4)增加了配液中心質(zhì)控現(xiàn)場查看和抽查的質(zhì)控內(nèi)容。通過培訓(xùn),使員工真正理解了科室制

8、定用藥政策和程序?qū)τ诒ＷC用藥安全的切實(shí)意義。每月進(jìn)行制度流程、專業(yè)技能的學(xué)習(xí),建立考核機(jī)制。同時(shí),為了使員工更好地理解某個(gè)程序的重要意義,進(jìn)行模擬、角色扮演,設(shè)想工作場景,使其更好地掌握工作流程。 3 結(jié)語自成品停跳液K+ 檢測(cè)制度以及靜脈輸液閉環(huán)管理系統(tǒng)上線以來,RCA 小組跟蹤了2014 年6 月至今的停跳液K+ 檢測(cè)結(jié)果,成品停跳液K+ 檢測(cè)均合格,停跳液成品質(zhì)量實(shí)現(xiàn)了零差錯(cuò)。將RCA 方法運(yùn)用于靜脈配液成品質(zhì)量控制,可成功解決靜脈配液配制過程中出現(xiàn)的差錯(cuò)和臨界差錯(cuò);RCA 將分析重點(diǎn)放在系統(tǒng)及流程改進(jìn)上,不局限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討[6]。本次RCA 活動(dòng)增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)精神,提高了組員停跳液K+ 檢測(cè)意識(shí)和信息化閉環(huán)管理意識(shí),增強(qiáng)了組員對(duì)配液質(zhì)量控制的重視程度,將停跳液成品質(zhì)量合格率嚴(yán)格控制在100% ,有效地消除了靜脈輸液配制的安全隱患,防止了類似醫(yī)療差錯(cuò)再發(fā)生。