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1、大型綜合性公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成為 全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)的主要基地 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 孫 虹 湘雅醫(yī)院中層干部培訓(xùn)講座之四 內(nèi)容提要 培訓(xùn)對象和培訓(xùn)提供者的基本數(shù)據(jù) 提高對在職人員的培訓(xùn)效果是當(dāng)前全科 醫(yī)學(xué)教育的重點 當(dāng)前社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作存在的主 要問題及其原因 大型綜合性醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成為在職全科醫(yī)學(xué) 教育的核心基地 “三位一體”模式 培訓(xùn)對象和培訓(xùn)提供者的基本數(shù)據(jù) 培訓(xùn)對象 截至 2009年底，基層醫(yī)療機構(gòu)與人員數(shù) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站） 27,308個，其中中心 5216 個，站 22092個，共有衛(wèi)生技術(shù)人員 250,435人； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 38,475個， 950,000 人（ 24.7院）；

2、村衛(wèi)生室 632,770 個， 1,251,000人（ 1.98室）； 社區(qū)和鄉(xiāng)、村級共 2,451,435人，為主要培訓(xùn)對象。 是我國初級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的主體，也是向 民眾提供基本醫(yī)療服務(wù)的重要力量； 2005年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院本科學(xué)歷占 2.2%，大專 20.3%，中專 59%，高中及以下學(xué)歷 18.5%； 社區(qū)的情況類似； 5年后的今天無明顯改觀。 培訓(xùn)提供者 截至 2009年底，全國有綜合醫(yī)院 13,364家； 開放病床 800張以上的大型醫(yī)院 588家，其中 多數(shù)為大型綜合性公立醫(yī)院（簡稱大型醫(yī)院） 這些大型醫(yī)院多數(shù)居于大中城市和發(fā)達地區(qū)， 主要功能 向社會提供高水平的基本醫(yī) 療保健、

3、疑難危重病人救治和少數(shù)高端 服務(wù)，同時承擔(dān)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)和基層醫(yī)務(wù) 人員培訓(xùn)的工作。 其他各類培訓(xùn)機構(gòu)（包括高校和網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)公 司如“好醫(yī)生網(wǎng)”、“雙衛(wèi)網(wǎng)”等）。 大型醫(yī)院是我國目前全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn) 的主要提供者；同時，與基層醫(yī)院共同 承擔(dān)著我國醫(yī)療衛(wèi)生保健責(zé)任 大型醫(yī)院和基層醫(yī)院之間如何分工合作？ 社區(qū)首診，分級醫(yī)療，雙向轉(zhuǎn)診。 大型醫(yī)院在現(xiàn)階段我國全科醫(yī)學(xué)教育體系 中應(yīng)當(dāng)占有何種地位？應(yīng)當(dāng)發(fā)揮什么樣的 作用 ？ 能否發(fā)揮好大型醫(yī)院的培訓(xùn)優(yōu)勢，關(guān) 系到“新醫(yī)改”整體目標(biāo)能否順利實現(xiàn)。 提高對在職人員的培訓(xùn)效果 是當(dāng)前全科醫(yī)學(xué)教育的重點 我國現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)教育在起步階段 我國全科醫(yī)學(xué)教育歷史悠久（中

4、、西醫(yī)），但由于 歷史的原因，我國至今沒有建立真正意義上的旨在 培養(yǎng)社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)生的 現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)教育體系 。 現(xiàn)行的五年制醫(yī)學(xué)教育雖然從某種意義上說就是全 科醫(yī)學(xué)教育，但由于培養(yǎng)目的和對象不是社區(qū)和鄉(xiāng) 村醫(yī)生，其課程設(shè)置和實習(xí)安排方面需要調(diào)整。 中國全科醫(yī)學(xué)教育需求量極大，尚在探索之中，是 巨大的朝陽產(chǎn)業(yè) 中、低水平的醫(yī)學(xué)院校轉(zhuǎn)辦全 科醫(yī)學(xué)教育是不錯的選擇。 提高對在職人員培訓(xùn)的效果是當(dāng)務(wù)之急 鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù) 人員的學(xué)歷層次過低，難以承擔(dān)本應(yīng)承 擔(dān)的日常醫(yī)療工作。 這是我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理和 “看病難”的根源 大醫(yī)院不得不擴 建。 短期內(nèi)不可能有足夠數(shù)量的本科畢業(yè)生

5、 加入或替代現(xiàn)有的基層醫(yī)務(wù)人員隊伍。 提高對在職人員的培訓(xùn)（即全科醫(yī)學(xué)教 育）效果是當(dāng)務(wù)之急。 當(dāng)前社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)工作 存在的主要問題及其原因 現(xiàn)狀：投入增加，效果不盡人意 近年來政府高度重視，投入明顯加大； 制定了農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員和社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)規(guī) 劃，實施了比較系統(tǒng)的培訓(xùn)工作，包括現(xiàn)在 正在實施的社區(qū)衛(wèi)生人員培訓(xùn)項目“全科醫(yī) 師骨干培訓(xùn)”； 各類培訓(xùn)班、函授教育、遠程網(wǎng)絡(luò)教育、 學(xué)術(shù)講座、醫(yī)療扶貧、支邊、城市醫(yī)生下農(nóng) 村活動等等； 僅管做了這么多努力，仍不能從根本上扭轉(zhuǎn) 基層醫(yī)療機構(gòu)水平過低的問題 學(xué)到的技 術(shù)“落不了地”，技術(shù)骨干“留不住人”。 影響培訓(xùn)效果的主要原因 難度大、培訓(xùn)機制

6、不合理或不完善 臨床能力培養(yǎng)是一個長期過程； 在職培訓(xùn)的對象人數(shù)巨大： 245萬多人； 各類培訓(xùn)機構(gòu)多頭管理，目的不一，良莠不 齊，缺乏統(tǒng)籌安排和協(xié)調(diào)機制 ； 沒有基本統(tǒng)一的教學(xué)大綱、課程設(shè)置、實習(xí) 要求和全國統(tǒng)一的或公認(rèn)的適宜教材， 培訓(xùn)機構(gòu)在培訓(xùn)項目結(jié)束后缺乏對學(xué)員持續(xù) 的日常指導(dǎo)和技術(shù)后援，使學(xué)到的技術(shù)難以 “落地”。這是很重要的原因，且容易被忽 視 。 “留不住人”主要是體制、機制和制度的原 因 。 大型綜合性醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成為 在職全科醫(yī)學(xué)教育的核心基地 社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人 對培訓(xùn)效果的期望 我們調(diào)查社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人對全科醫(yī) 學(xué)培訓(xùn)效果的期望，結(jié)果是 對各種培訓(xùn)班或大量的遠程

7、網(wǎng)絡(luò)教育僅表示 歡迎，但一般不認(rèn)為是提高其職工臨床技術(shù)水 平的重要途徑；他們更歡迎大醫(yī)院對其日常醫(yī) 療工作給予 直接、持續(xù)的 技術(shù)支持； 希望與大醫(yī)院形成真正的“雙向轉(zhuǎn)診”； 希望通過培訓(xùn)提高職工的整體（而不是某一個 人）技術(shù)水平，由此提高單位的經(jīng)濟效益。 “三位一體”的 鄉(xiāng)村和社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)模式 在職培訓(xùn)是面向應(yīng)用的培訓(xùn)，醫(yī)院應(yīng)是 主體。 “三位一體” 模式的探索 第一位：各種形式的課程教學(xué)； 第二位：適宜醫(yī)療技術(shù)推廣； 第三位：區(qū)域醫(yī)院合作網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。 大醫(yī)院在其中的角色：培訓(xùn)中心、會診 中心、臨檢中心、技術(shù)后援基地。 這種角色是其他培訓(xùn)機構(gòu)無法替代的。 “三位一體”是可行的多贏模式 社區(qū)和鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)水平提高； 大型醫(yī)院逐步實現(xiàn)向基層轉(zhuǎn)診病人 提高病床使用效率、提高市場占有率， 從而提高其經(jīng)濟運行效率； 基層醫(yī)療機構(gòu)臨床處置能力提高，安全 性增強 造血能力提高，效益增加； 促進“小病在社區(qū)”和“大病不出縣” 的目標(biāo)逐步實現(xiàn)，降低社會醫(yī)療成本。 綜上所述，由于私營或股份制醫(yī)院在我 國尚未形成規(guī)模，大型綜合性公立醫(yī)院 在相當(dāng)長的一段時期內(nèi) 都應(yīng)該是我國全 科醫(yī)學(xué)教育體系的重要組成部分，尤其 對于 面向應(yīng)用的在職全科醫(yī)學(xué)教育 崗 位培訓(xùn)而言，大型綜合性公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng) 成為核心基地。