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1、二級(jí)綜合醫(yī)院 醫(yī)院評(píng)審中 醫(yī)院感染管理要求 內(nèi)容 第三章患者安全 四、 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí) 醫(yī)院感染控制 的基本要求 2條 2款 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 五、 住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 1條 1款 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) 1條 1款 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 3條 5款 十五 、 臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 1 條 1款 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 7條 15款 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 5條 11款 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 1條 1 款 內(nèi)容 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 3條 6款 第六章 醫(yī)院管理 八、后勤保障管理 1條 3款 共 25條 46款 第七

2、章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 注解 在所有 C、 B、 A評(píng)價(jià)要點(diǎn)中提及職能部門(mén)的均指醫(yī)務(wù)、 護(hù)理、院感三個(gè)部門(mén) 查看職能部門(mén)督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、分析、反饋和整改 措施記錄的均指到醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感三個(gè)部門(mén)查看， 但督導(dǎo)的對(duì)象有所側(cè)重 醫(yī)務(wù) 醫(yī)療、醫(yī)技人員 護(hù)理 護(hù)理、保潔人員 院感 全體人員、設(shè)施、設(shè)備、監(jiān)測(cè) 查看主管部門(mén)監(jiān)管記錄可能為醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、設(shè) 備、后勤、防保或培訓(xùn)部門(mén)。具體條款涉及 的部門(mén)有 所不同，需逐條分開(kāi) 代表有對(duì)職能部門(mén)或主管部門(mén)監(jiān)管要求的 第三章患者安全 四、 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本 要求 3.4.1按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置 有

3、效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi) 生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施 1、按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手 衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保 障與有效的監(jiān)管措施 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感 有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范 手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。 手衛(wèi)生依從性 60% 3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手 衛(wèi)生相關(guān)要求 1、醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi) 生相關(guān)要求（ ） 對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn) 有手衛(wèi)生相關(guān)要求的宣教、圖示 手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率 100% 手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等 現(xiàn)場(chǎng)查看 5個(gè)科室 查看培訓(xùn)資料 培 訓(xùn)部門(mén)

4、 抽查 10名 現(xiàn)場(chǎng)考核 20名（其中重點(diǎn)部門(mén)的 10名）醫(yī)務(wù)人 員的手衛(wèi)生依從性 包括流動(dòng)水洗手池、非手觸式水龍頭、肥皂或 皂液、干手設(shè)施及速干手消毒劑等 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 4.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)范 1、 有醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作 規(guī)范 2、 工作流程符合醫(yī)院感染控制原則 3、 新生兒室醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度、規(guī)范和流 程，并落實(shí) 4、 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù) 5、 每個(gè)房間內(nèi)至少設(shè)置 1套洗手設(shè)施、干手設(shè)施 或干手物品，洗手設(shè)施應(yīng)當(dāng)為非手觸式 考核 3-5名 工作人員 對(duì)制度、規(guī)范 、 手衛(wèi)

5、生和無(wú)菌 操作技術(shù)知曉情況 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感 第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn) 4.8.4嚴(yán)格執(zhí)行 導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制 技術(shù)指南（試行） 、 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù) 防與控制技術(shù)指南（試行） 等文件，對(duì)呼吸機(jī) 相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿 所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指 標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行 1、有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性 肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致 泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)， 并能切實(shí)執(zhí)行（ ） 醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng) 的設(shè)備 有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、 物品浸

6、泡時(shí)間等 有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施 有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染， 留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施 落實(shí)抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定 非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每 床 1套，開(kāi)放式病床至少每 2床 1套 查看落實(shí)情況 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 4.9.1執(zhí)行 中華人民共和國(guó)傳染病防治法 醫(yī)院感染管理辦法 及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī) 章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī) 范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播 和醫(yī)源性感染 1、健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)， 完善管理制度并組織實(shí)施 承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域

7、內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制 工作 承擔(dān)本單位醫(yī)院感染管理工作 開(kāi)展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn) 在醫(yī)療服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。 與醫(yī)院感染既有相同點(diǎn)，又有不同點(diǎn)，醫(yī)院感染強(qiáng) 調(diào)的是在醫(yī)院這個(gè)場(chǎng)所發(fā)生的感染，醫(yī)源性感染的 是患者接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中由病原體所致的感染 1. 有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能 部門(mén) 2. 有感染性疾病科 3. 有醫(yī)院感染管理組織 4. 有傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織 感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范 等 傳染病防治方面、醫(yī)院感染防控方面 查看培訓(xùn)部門(mén) 預(yù)防保健部門(mén) 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、防保、后勤、院感 4.9.2感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門(mén) 規(guī)定，按照傳染病防

8、治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療 傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳 染病患者 1、 根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī) 療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定 有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示 有完善的感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與流程、崗位職責(zé)， 并執(zhí)行 感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨 床微生物學(xué)、抗菌藥物應(yīng)用、傳染病學(xué)、流行病學(xué)等專(zhuān) 業(yè)知識(shí)，接受過(guò)內(nèi)科學(xué)訓(xùn)練且具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) 對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn) 門(mén)診設(shè)置：相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理， 分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù) 防與控制要求： 設(shè)獨(dú)立掛號(hào)收費(fèi)、呼吸道（發(fā) 熱）和

9、腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔 離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（藥 柜）、專(zhuān)用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等 查看設(shè)置、建筑布局流程、區(qū)域劃分、設(shè)備設(shè)施 及人員配備 考核 2-3名醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及實(shí)際工作能力 2、 對(duì)感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人 員進(jìn)行崗前培訓(xùn) 有感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)工作人 員崗前培訓(xùn)計(jì)劃 (查看培訓(xùn)主管部門(mén)培 訓(xùn)計(jì)劃及培訓(xùn)內(nèi)容 ) 落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，考核合格后方可上崗， 對(duì)不合格人員實(shí)行離崗再培訓(xùn) 培訓(xùn)內(nèi)容包括： 1. 有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章、 工作制度 2. 感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治 療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等 4.9.3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則

10、，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施 , 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用 品，并按照 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 處理廢物 1、 為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù) 用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措 施 有根據(jù)醫(yī)務(wù)人員在工作時(shí)的危險(xiǎn)性程度采取分 級(jí)防護(hù)的規(guī)定，防護(hù)措施適宜 醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家 醫(yī)用級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員 獲取和使用（ 查看消毒與防護(hù)用品的配置 ） 凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以 及被其污染的物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴手套 口罩、手套、護(hù)目鏡、防水面罩、 防水圍裙、隔離衣、防護(hù)服 1.一般防護(hù)： 適用于普通門(mén)（急）診、普通病房的醫(yī)務(wù)人 員 2.一級(jí)防護(hù)：

11、 適用于發(fā)熱門(mén)（急）診的醫(yī)務(wù)人員 3.二級(jí)防護(hù)： 適用于進(jìn)入隔離病區(qū)留觀室、病房的醫(yī)務(wù)人 員；接觸隔離病人身上采集的標(biāo)本、處理其分泌物、排泄 物、使用過(guò)的物品和死亡患者尸體及轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)務(wù)人員和司 機(jī) 4.三級(jí)防護(hù)： 適用于為實(shí)施可引發(fā)氣溶膠操作的醫(yī)務(wù)人員 可引發(fā)氣溶膠的操作包括氣管內(nèi)插管、霧化治療、誘 發(fā)痰液的檢查、支氣管鏡、呼吸道痰液抽吸、氣管切口的 護(hù)理、胸腔物理治療、鼻咽部抽吸、面罩正壓通氣（如 BiPAP和 CPAP)、高頻震蕩通氣、復(fù)蘇操作、死后肺組織活 檢等 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感 2、按照 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 要求，規(guī)范 處理醫(yī)療廢物 制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度 與處理規(guī)范

12、各類(lèi)醫(yī)療廢物、污水處理符合相關(guān)規(guī)范（ 實(shí)地 檢查醫(yī)療廢物、污水處理情況，提問(wèn) 2-3名醫(yī) 療廢物、污水處理人員對(duì)相關(guān)規(guī)定的知曉與執(zhí) 行情況 ） 對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢物、污水處理人 員知曉相關(guān)規(guī)定并能?chē)?yán)格遵照?qǐng)?zhí)行 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、后勤 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 4.15.2.7 實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符 合要求 依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄 物、廢水的處理流程并落實(shí) 醫(yī)務(wù)、院感 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 4.19.1醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防 與控制工作符合 醫(yī)院感染管理辦法 等規(guī)章要求，并與醫(yī)院

13、功能和任務(wù)及臨 床工作相匹配 1、依據(jù) 醫(yī)院感染管理辦法 建立醫(yī)院感 染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作 1.有醫(yī)院感染管理部門(mén) ,配備專(zhuān)兼職人員，負(fù)責(zé) 醫(yī)院感染管理工作 2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開(kāi)兩次工作 會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào) 3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員 4.有上述組織的工作制度與職責(zé) 5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與 安全管理目標(biāo)，并依據(jù)上級(jí)部門(mén)與醫(yī)院感染的 有關(guān)要求，制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí) 6.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位職責(zé)并履行 醫(yī)院感染管理委員會(huì)： 是醫(yī)院感染管理的最高決策組織，其組成應(yīng)是多 學(xué)科、多部門(mén)的 由醫(yī)院感染管理、醫(yī)務(wù)、護(hù) 理、臨床科

14、室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)、 藥事管理、設(shè)備管理、后勤管理及其他有關(guān)部門(mén) 的主要負(fù)責(zé)人組成，主任委員由醫(yī)院院長(zhǎng)或主管 醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任 職責(zé)與任務(wù)： 根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的特點(diǎn)，以 及醫(yī)院感染可能發(fā)生的環(huán)節(jié)與高危因素，及時(shí)疏 理出問(wèn)題所在，有效協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的關(guān)系，及 時(shí)采取措施，解決問(wèn)題。至少每年召開(kāi)二次工作 會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議簡(jiǎn)報(bào) 醫(yī)院感染管理部門(mén)： （實(shí)際）住院床位總數(shù)在 100張以上的醫(yī)院 獨(dú)立設(shè)置 職責(zé)與任務(wù)： 負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方 面的管理和業(yè)務(wù)工作 科室兼職醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員 醫(yī)院感染管理小組： 科主任、護(hù)士長(zhǎng)、 監(jiān)控醫(yī) 師、監(jiān)控護(hù)士 三級(jí)組織 工作制度、

15、職責(zé) 相關(guān)人員知曉本崗位職責(zé)（ 考核 3-5人本 部門(mén)、本崗位職責(zé)并查看履行情況 ） 醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和 質(zhì)量與安全管理目標(biāo) 2、 有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與 控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中 根據(jù)相關(guān)法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染管理的預(yù) 防與控制制度： 針對(duì)醫(yī)療活動(dòng)和工作流程制定具體措施 （ 抽查 2- 3個(gè)科室工作流程和措施落實(shí)情況 ） 醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程 及所管轄部門(mén)院感特點(diǎn) 全體員工熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理 相關(guān)制度及要求（ 提問(wèn) 3-5人掌握相關(guān)知識(shí)的程 度 ） 如醫(yī)院感染管理組織及其職責(zé)，醫(yī)院感染管理有關(guān)部門(mén)及醫(yī)務(wù)人員的 職責(zé)，醫(yī)院

16、感染的培訓(xùn)制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、報(bào)告，醫(yī)院感染爆 發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測(cè)、 報(bào)告、調(diào)查與控制制度， 醫(yī)院環(huán)境 衛(wèi)生學(xué)及 消毒滅菌監(jiān)測(cè)與質(zhì)量改進(jìn)制度，醫(yī)院消毒、隔離制度，消毒 藥械的管理制度，一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度，醫(yī)務(wù)人員職 業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，手衛(wèi)生制度，抗菌藥物合理管理制度，重點(diǎn)部門(mén) （病房、 ICU 、感染疾病科病房、 母嬰室、新生兒病房、手術(shù)室 、 產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡室、口腔科、輸血科、血液透析室、檢驗(yàn) 科與實(shí)驗(yàn)室）的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，重點(diǎn)感染部位的醫(yī)院感染 預(yù)防與控制制度，醫(yī)療廢物的管理制度，生物安全管理制度等 如氣管插管操作程序、留置導(dǎo)尿管的操作程序、醫(yī) 院

17、感染暴發(fā)調(diào)查流程、醫(yī)務(wù)人員血液暴露處理流程、 醫(yī)院感染突發(fā)事件處理流程等 4.19.2開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育 1、有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn) 教材，實(shí)施全員培訓(xùn) 有針對(duì)各級(jí)各類(lèi)人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、 培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材。 有培訓(xùn)責(zé)任部門(mén)，有針對(duì)不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容， 并有考核記錄。 醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能達(dá) 到崗位要求（ 提問(wèn) 3-5人掌握相關(guān)知識(shí)與技能 的程度 ） 科研教學(xué)管理部門(mén) 4.19.3按照 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 ，監(jiān) 測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素， 采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感 染風(fēng)險(xiǎn) 1、 醫(yī)院感染專(zhuān)職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合 要求，

18、開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān) 測(cè)。 每年開(kāi)展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范 科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測(cè) 醫(yī)院 感 染監(jiān)測(cè)規(guī)范 要求的全部項(xiàng)目，并有記錄 （ 抽查 2-3個(gè)科室，考核開(kāi)展監(jiān)測(cè)情況 ） 新建或未開(kāi)展過(guò)感染監(jiān)測(cè)的醫(yī)院，應(yīng)先開(kāi)展，監(jiān)測(cè) 時(shí)間至少 2年 內(nèi)容：醫(yī)院（各科室）醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率、醫(yī)院感 染暴發(fā)調(diào)查、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)接觸調(diào)查、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素 監(jiān)測(cè)（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插 管、氣管切開(kāi)、使用腎上腺素激素、放射治療、抗腫瘤化 學(xué)治療、免疫抑制劑）等 200-250實(shí)際開(kāi)放床位配一名專(zhuān)職人員 針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開(kāi)展的醫(yī)院感染及 其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè) 內(nèi)容

19、：手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)）、重癥監(jiān)護(hù)病 房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（感染發(fā)病率、器械使用率、相關(guān)器械感染 發(fā)病率）、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、細(xì)菌耐藥菌監(jiān)測(cè) 2、 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼 吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血 流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施 并實(shí)施。（ ） 有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與感染危險(xiǎn)因素管理與監(jiān) 測(cè)計(jì)劃 有對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估，并制定針對(duì)性的控制措施（ 抽查 2-3個(gè)重點(diǎn)科室如 ICU、新生兒室、手術(shù)科室 ） 有重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源性感染千日感染率、呼 吸機(jī)相關(guān)肺炎千日感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感

20、染千日 感染率的統(tǒng)計(jì)資料（工作量、感染率、數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤） （ 抽查 5份病例核實(shí)數(shù)據(jù) ） 軟組織感染：壞死性筋膜炎、感染性壞疽、壞 死性蜂窩組織炎、感染性肌炎、淋巴結(jié)炎、淋 巴管炎 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感 手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、 導(dǎo)管室等 3、 有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案 有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案 有多種形式與渠道，使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染 的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息（ 提 問(wèn) 2-3名醫(yī)務(wù)人員，如何獲得醫(yī)院感染信息 ） 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù) 案知曉率達(dá) 100%（ 提問(wèn) 2-3名醫(yī)務(wù)人員知曉程 度 ） 按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件（ 查

21、看近 3年醫(yī) 院感染暴發(fā)案例資料 ） 4.19.4執(zhí)行 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 ，實(shí)施 依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng) 1、 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管 定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄 手衛(wèi)生設(shè)施種類(lèi)、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生 用品等符合 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 要求（ 抽 查 5個(gè)重點(diǎn)部門(mén)和 2個(gè)普通病房的手衛(wèi)生設(shè)施 ） 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率 100% （ 抽查 5個(gè) 重點(diǎn)部門(mén)和 3個(gè)普通病房中各 2名醫(yī)護(hù)人員 ） 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感 4.19.5貫徹執(zhí)行 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防 與控制技術(shù)指南（試行） ，有多重耐藥菌 醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管 與改進(jìn)活動(dòng) 1、有多重耐藥菌醫(yī)院感

22、染控制管理規(guī)范與程序， 實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn) 針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防 和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂并落 實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施 包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無(wú)菌操作、保潔 和環(huán)境消毒的措施 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感 根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用（ 抽查微 生物室 5份報(bào)告單與病歷核實(shí) ） 有落實(shí) MRSA或 VRE的控制措施。針對(duì)多重耐藥 菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè) 環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制度并落實(shí)多重耐藥菌 感染管理的規(guī)章制度和防控措施（ 抽查 2個(gè)科 室，措施落實(shí)情況 ） 2、 有多部門(mén)共同參與的多重耐藥

23、菌管理合 作機(jī)制 有多部門(mén)參與的協(xié)作機(jī)制的具體落實(shí)方案（ 查看 各部門(mén)的落實(shí)方案 ） 微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥 物敏感性報(bào)告（ 查看微生物實(shí)驗(yàn)室定期報(bào)告 ） 3、有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn) 有對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員和微生物實(shí)驗(yàn)室或檢驗(yàn)部門(mén)的 人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、 培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施 醫(yī)院感染管理部門(mén)、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門(mén)）、 藥學(xué)部門(mén)、臨床科室 培訓(xùn)部門(mén) 4.19.7消毒工作符合 醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范 、 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī) 范 、 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果 監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn) 的要求；隔離工作符合 醫(yī)院隔離技 術(shù)規(guī)范 的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得

24、并正確使用符 合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn) 部位的管理符合要求 1、 根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況， 制定全院和不同部門(mén)的消毒與隔離制度 制定全院和不同部門(mén)的消毒與隔離制度 （ 提 問(wèn) 3-5人制度知曉及執(zhí)行程度 ） 有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、消毒與隔離技 術(shù)的教育與培訓(xùn)，有培訓(xùn)考核記錄 為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品（ 查看 3-5 個(gè)科室防護(hù)用品的配置，考核醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用 品的正確使用 ） 重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感 染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生 兒病房、產(chǎn)房等 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、后勤、設(shè)備 THANK YOU SUCCESS 2021/1/24 33

25、 可編輯 2、有滿(mǎn)足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與 消毒劑 （ 查看 3個(gè)科室消毒設(shè)備、設(shè)施及消毒劑的配 備 ） 醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國(guó)家的有 關(guān)要求， 證件齊全（ 抽查 3個(gè)科室相關(guān)產(chǎn)品質(zhì) 量及證件 ） 定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)（ 抽查 3個(gè)科室 檢測(cè)資料 ） 定期對(duì)消毒劑的濃度、有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè) （ 抽查 3個(gè)科室檢測(cè)資料，并現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行濃度和 有效性的監(jiān)測(cè) ） 設(shè)備、院感 3、 醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī) 范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效 果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告 有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作流程 有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的程序與判定標(biāo)準(zhǔn) 消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行（

26、提 問(wèn) 3人考核知曉度及執(zhí)行情況 ） 4.19.8醫(yī)院感染管理組織對(duì)醫(yī)院感染危險(xiǎn) 因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)； 根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和 （或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程； 將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比較； 定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果 1、 有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照 醫(yī)院 感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄 有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照 醫(yī)院感染監(jiān) 測(cè)規(guī)范 開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄（ 查看監(jiān)測(cè)資料 及工作記錄 ） 有監(jiān)測(cè)信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量， 保存原始記錄文件 （ 詢(xún)問(wèn)院感科及臨床科室人 員，監(jiān)測(cè)信息收集及反饋的方式，并查看原始 記錄 ） 2、按照 衛(wèi)生行政

27、部門(mén)的 要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) 信息 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、誰(shuí)來(lái)監(jiān)測(cè)、怎樣監(jiān)測(cè)、每項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 4.20.1.3 分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定 分區(qū)布局：布局和流程符合醫(yī)院感染控 制要求，分清潔區(qū)（醫(yī)護(hù)人員辦公室和 生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫(kù)） 和污染區(qū)（透析治療室、候診室、污物 處理室） 房屋、設(shè)施： （ 1）每個(gè)血液透析單元使用面積不少于 3.2平方 米；血液透析單元間距能滿(mǎn)足醫(yī)療救治及醫(yī)院 感染控制的需要 （ 2）水處理間的使用面積不少于水處理機(jī)占地 面積 1.5倍 治療室等其他區(qū)域面積和設(shè)施能夠滿(mǎn)足正常工 作的需要 設(shè)備：非接觸

28、式水龍頭、消毒洗手液、速干手 消毒劑、干手物品或設(shè)備 4.20.3執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有 完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管理預(yù)案 1、 執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程 有醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度 有傳染病患者隔離制度與具體措施 有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案，并能 定期演練 處理預(yù)案，及演練記錄 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感 2、患者進(jìn)入血液凈化室前進(jìn)行血液傳播性疾病 檢測(cè) 有接診制度 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及 艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透 析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專(zhuān)機(jī)血液透 析 向患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行解釋說(shuō)明，簽 署血液透析知情同意書(shū) 對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎

29、病毒、丙 型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢 查，每半年復(fù)查 1次 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感 3、醫(yī)療廢物管理符合有關(guān)規(guī)定 按照 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 對(duì)醫(yī)療廢物 進(jìn)行正確分類(lèi)和處理 廢棄的一次性物品登記后進(jìn)行毀形、焚 燒處理 廢液排入污水處理系統(tǒng) 定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖 洗，有記錄 不具備集中處置醫(yī)療廢物條件的地區(qū)，醫(yī)院應(yīng)按照當(dāng)?shù)匦l(wèi) 生行政主管部門(mén)和環(huán)境保護(hù)行政主管部門(mén)的要求，自行就 地處置其產(chǎn)生的醫(yī)療廢物。自行處置醫(yī)療廢物的，應(yīng)當(dāng)符 合以下基本要求： (一 )使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療 廢物應(yīng)當(dāng)消毒并作毀形處理； (二 )能夠焚燒的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)焚燒； (三 )不能焚燒的

30、，應(yīng)當(dāng)消毒后集中填埋 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感 4.20.4血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求 1、 血液透析機(jī)符合國(guó)家要求 血液透析室設(shè)置 4個(gè)以上透析單元，血液透析 機(jī)符合國(guó)家要求 有設(shè)備檔案與記錄，每一臺(tái)透析機(jī)都建立檔案， 檔案內(nèi)容至少包括透析機(jī)的出廠(chǎng)信息（技術(shù)信 息和操作信息）、操作運(yùn)行和維修記錄等 在用的透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 和報(bào)警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗(yàn)記錄 有操作運(yùn)行和維修記錄 設(shè)備 2、 在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常、 供應(yīng)充足的反滲水 水處理設(shè)備符合國(guó)標(biāo)要求 有設(shè)備檔案與記錄，至少包括水處理設(shè)備的出 廠(chǎng)信息（技術(shù)信息和操作信息）、消毒和沖洗 記錄、出現(xiàn)的問(wèn)題和定期

31、維修記錄 反滲水供應(yīng)線(xiàn)路上不設(shè)開(kāi)放式儲(chǔ)水裝置，防止 二次污染的措施 有操作運(yùn)行和維修記錄 設(shè)備 3、 各種透析器材管理符合要求 各種透析器材符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，存放在符合條件 的庫(kù)房?jī)?nèi) 有提取使用流程與登記制度 使用前認(rèn)真檢查，無(wú)過(guò)期、破損現(xiàn)象 記錄相關(guān)的不良反應(yīng)，并有應(yīng)對(duì)處理流程 護(hù)理、設(shè)備、院感 4.20.5透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及 內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo) 1、有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量 監(jiān)測(cè)記錄 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程 有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄 （ 1）透析用水符合相關(guān)規(guī)范。參照美國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)（ AAMI）對(duì)血液 透析用

32、水的要求管理 （ 2）透析用水定期進(jìn)行殘余氯及游離氯、軟水硬度檢測(cè)及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè) （前處理系統(tǒng)） （ 3）透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測(cè)合格 2、透析液配制符合要求 透析液和透析粉符合國(guó)標(biāo) 透析液配制有操作常規(guī) 4.20.6執(zhí)行 血液透析器復(fù)用操作規(guī)范 1、醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用有管理制度和流程， 患者知情同意有明確的規(guī)定 所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的要求， 需注明記錄日期及時(shí)間并簽名 除依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識(shí)的可重復(fù)使用的血液透 析器外 ,不復(fù)用其他任何透析器 乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標(biāo)志物陽(yáng) 性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁 止復(fù)用。對(duì)可能通過(guò)血液傳播的傳染病患者不能 復(fù)用

33、 復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人說(shuō)明復(fù)用的意義及可 能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用并簽 署知情同意書(shū) 護(hù)理、院感 醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感 2、對(duì)從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定 復(fù)用過(guò)程中對(duì)消毒劑過(guò)敏的患者使用過(guò)的血液 透析器不能復(fù)用 抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過(guò)規(guī)定要求 （ 1）采用半自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器 復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過(guò) 5次，高通量血液透析器復(fù) 用次數(shù)不超過(guò) 10次 （ 2）采用自動(dòng)復(fù)用流程，低通量血液透析器推 薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò) 10次，高通量血液透析器推 薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò) 20次 廢棄血液透析器有登記、有處理流程 必須是護(hù)士、技術(shù)員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)門(mén)人員，經(jīng) 過(guò)充分的培訓(xùn)及繼續(xù)

34、教育，能理解復(fù)用的每個(gè)環(huán) 節(jié)及意義，能夠按照每個(gè)流程進(jìn)行操作，并符合 復(fù)用技術(shù)資格要求 護(hù)理、院感 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 4.22.4 符合環(huán)境保護(hù)、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要 求 1、 特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合特殊 檢查需求，保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射 線(xiàn)、磁場(chǎng)限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī) 務(wù)人員及其他人員接觸有害物質(zhì) 設(shè)備、防保、院感 特殊檢查室設(shè)計(jì)及空間區(qū)域劃分應(yīng)符合環(huán)境保護(hù) 與人員防護(hù)規(guī)定 符合醫(yī)院感染管理感染的要求，措施到位 （ 1）嚴(yán)格劃分患者、檢查人員、其他人員所在區(qū)域 （ 2）所有診療活動(dòng)與器材消毒、滅菌、醫(yī)療廢物處

35、 理均應(yīng)遵循醫(yī)院感染管理法規(guī)的要求 特殊檢查所用設(shè)備、儀器、藥品必須符合國(guó)家相 關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)驗(yàn)證合格后方能使用，以保證檢查 質(zhì)量和患者安全 所有診療活動(dòng)、各類(lèi)醫(yī)療廢物處理符合醫(yī)院感染 管理感染控制的要求 有主管的職能部門(mén)監(jiān)管 相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求 第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 5.5.1有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有 關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄 1、手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、 符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開(kāi)的基本原則 各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致 醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí) 行（ 提問(wèn) 2

36、-3名護(hù)理人員對(duì)各工作區(qū)域功能的 知曉情況及執(zhí)行情況 ） 護(hù)理、院感 4、根據(jù) 醫(yī)院感染管理辦法 、 醫(yī)院手術(shù)部 （室）管理規(guī)范（試行） 、 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi) 生規(guī)范 、 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 等要求，建 立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制 標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督 （查看記錄） 定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，有 記錄 有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)必要防護(hù)用品 護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容 與履職要求 對(duì)制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生 的執(zhí)行率 85%，記錄存在問(wèn)題與缺陷（ 考核 5 名醫(yī)務(wù)人員對(duì)職責(zé)和管理知識(shí)的掌握情況 ） 醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范 空氣每季度 潔凈手術(shù)

37、室每間潔凈房間每年至少監(jiān)測(cè)一次，監(jiān)測(cè)方 法和結(jié)果判定符合 GB50333 醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技 術(shù)規(guī)范 非潔凈手術(shù)室監(jiān)測(cè)方法和結(jié)果判定符合 GB15982 醫(yī) 院衛(wèi)生消毒標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療 廢物管理制度、手術(shù)室及醫(yī)療設(shè)備清潔消毒制度、手 術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定等 、 5.5.2有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān) 測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果 的記錄 1、建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān) 規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求 配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位 的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品 護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)

38、分開(kāi)流程規(guī)定與履職要 求 相對(duì)獨(dú)立，周?chē)h(huán)境清潔，無(wú)污染源，內(nèi)部 環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū) 域、工作區(qū)域等）明確并有間隔 污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染 物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道 護(hù)理、院感 2、實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi) 生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專(zhuān)職 護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，并有監(jiān)督 應(yīng)采取集中管理的方式，對(duì)所有需要消毒或滅 菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒 供應(yīng)中心 /室回收，集中清洗、消毒、滅菌和 供應(yīng) 開(kāi)展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿(mǎn)足崗位需 求 相關(guān)部門(mén)保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運(yùn)行正 常；相關(guān)

39、設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí)，能夠及時(shí)處理 護(hù)理、院感 4、建立完善的監(jiān)測(cè)制度，質(zhì)量控制過(guò)程的 記錄符合追溯要求 有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度，有 監(jiān)測(cè)記錄。 專(zhuān)人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作 護(hù)理、院感 5.5.3有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī) 定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄 4、對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，有監(jiān)測(cè)記錄； 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染 病患者隔離護(hù)理措施 有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn) 有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。有 傳染病患者消毒隔離制度 護(hù)士知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求 （ 抽查 3名護(hù)理人員考核手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措 施等的知曉情況 ） 護(hù)理、院感 第六章 醫(yī)院管

40、理 八、后勤保障管理 6.8.4有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人 員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。污水管理和處置符合 規(guī)定。 1、建立健全醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度 和崗位職責(zé) 有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職 責(zé) 污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)的要求 有專(zhuān)人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前 經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)合格（ 培訓(xùn)合格證明 ） 查看污水處理系統(tǒng)運(yùn)行管理達(dá)標(biāo)資料 后勤、院感 2、工作人員的安全防護(hù)符合規(guī)定 有安全防護(hù)規(guī)定 工作人員經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)合格 3、醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定（ ） 醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志 污水處理系統(tǒng)設(shè)

41、施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志 與監(jiān)測(cè)的原始記錄 醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通 過(guò)環(huán)保部門(mén)評(píng)價(jià) 后勤、院感 防護(hù)用品的配備、使用方法、發(fā)生職業(yè)暴露的 處理及報(bào)告流程等 污水處理站：口罩、手套 醫(yī)療廢物收集人員：工作服、口罩、長(zhǎng)橡膠手 套、 護(hù)目鏡 醫(yī)院感染控制質(zhì)量改進(jìn)：是以特定對(duì)象的結(jié)果 指標(biāo)（即使用呼吸機(jī)、導(dǎo)管、導(dǎo)尿管三項(xiàng)器械 所致感染的結(jié)果指標(biāo)）為重點(diǎn)，同時(shí)以手術(shù)風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估的指數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)不同的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)發(fā)生 感染的情況 按每季、每年，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染的基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)， 了解醫(yī)院感染的基本情況 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（ ） 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的例數(shù) =- 1000 所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù) 留

42、置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（ ） 留置導(dǎo)尿管患者中泌尿系感染人數(shù) =- 1000 所有患者使用導(dǎo)尿管的總?cè)諗?shù) 血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（ ） 使用中心靜脈置管患者中血流感染人數(shù) =- 1000 所有患者使用中心靜脈置管的總?cè)諗?shù) 對(duì)象選擇：全院 ICU或使用較多的科室使用的患者 指標(biāo)改善：比率下降 不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（ %） 指定感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病例數(shù) =- 100 指定感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)總例數(shù) 對(duì)象選擇：全部住院手術(shù)的患者或部分種類(lèi)手術(shù)的患者 指標(biāo)改善：比率下降 級(jí)手術(shù)例數(shù) /季 /年感染例數(shù) 1）淺層組織手術(shù) 2）深部組織手術(shù) 3）器官手術(shù) 4）腔隙內(nèi)手術(shù) 級(jí)手術(shù)例數(shù)

43、 /季 /年感染例數(shù) 1）淺層組織手術(shù) 2）深部組織手術(shù) 3）器官手術(shù) 4）腔隙內(nèi)手術(shù) 級(jí)手術(shù)例數(shù) /季 /年感染例數(shù) 1）淺層組織手術(shù) 2）深部組織手術(shù) 3）器官手術(shù) 4）腔隙內(nèi)手術(shù) 0級(jí)手術(shù)例數(shù) /季 /年感染例數(shù) 1）淺層組織手術(shù) 2）深部組織手術(shù) 3）器官手術(shù) 4）腔隙內(nèi)手術(shù) 16 個(gè) 感 染 率 評(píng)審結(jié)果 項(xiàng)目類(lèi)別 第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn) C級(jí) B級(jí) A級(jí) 甲等 90% 60% 20% 乙等 80% 50% 10% 條款數(shù)量 43款 （甲等） 39 款 26 款 9 款 （乙等） 35 款 22 款 5 款 核心條款 4款 C級(jí) B級(jí) A級(jí) 甲等 100% （ 4） 70% （ 3） 20% （ 1） 乙等 100% （ 4） 60% （ 3） 10% （ 1） 謝謝！ THANK YOU SUCCESS 2021/1/24 64 可編輯