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1、高血壓防治 啟東市人民醫(yī)院心內(nèi)科 張風(fēng)雷 血壓 概念：血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力動脈血壓的形成 （ 1）血液對血管的充盈 -形成血壓的基礎(chǔ)取決于血管容積和循環(huán)血 量的相關(guān)關(guān)系 （ 2）心臟射血 -形成血壓的能量來源 （ 3）血管的外周阻力 -形成血壓的條件 動脈血壓和動脈脈搏 收縮壓：收縮時的最高壓 - 反映心臟的收縮力 舒張壓：舒張時的最低壓 - 反映外周阻力 脈搏壓：收縮壓與舒張壓之差 -反映動脈管壁的彈性 平均壓：舒張壓 + 1/3 脈搏壓 各段血管的壓力梯度 主 A:100mmHg 小 A:85mmHg Cap:30mmHg V始 :10mmHg 心房 (大 V):0 血壓的測量 血

2、壓測量是臨床常用 的診斷技術(shù)，也是診 斷評價高血壓及其嚴(yán) 重程度的主要手段 ,血 壓測量有直接法和間 接法。 血壓計(jì)的選擇 水銀柱式血壓計(jì) ：其準(zhǔn)確性和可靠性較高。 使用時水銀必須足量，刻度管內(nèi)的水銀面 應(yīng)正好在刻度“ 0”，使用完畢后一定要將 開關(guān)關(guān)好，勿使水銀漏出。 氣壓表式血壓計(jì)：是用表頭的機(jī)械動作來 表示血壓讀數(shù)，其準(zhǔn)確度不如水銀柱式血 壓計(jì)。優(yōu)點(diǎn)是攜帶方便，操作簡單。 電子血壓計(jì)：較輕巧，攜帶方便，操作也 簡單，但受條件影響較大，如周圍噪聲、 袖帶移動及摩擦等因素影響，所測得血壓 與實(shí)際血壓有誤差，因此必須經(jīng)常與水銀 柱式血壓計(jì)校準(zhǔn)，同時應(yīng)規(guī)范操作，免除 干擾。 測量血壓步驟（一）：

3、 1、室內(nèi)要保持安靜，室溫最好保持在 20 左右。 2、在測量前，受檢者要精神放松，最好休息 20-30分鐘，排空膀胱，不飲酒、咖啡和濃茶， 并要停止吸煙。 3、病人可采取坐或臥式，兩腳平放，其肘部 及前臂舒適地放在與心臟大約平行的位置上。 4、打開血壓計(jì)盒，放在病人肢體近旁的乎 穩(wěn)處。開啟汞槽開關(guān)，并使水銀柱垂直到零點(diǎn)。 5、讓病人脫下衣袖露出右上臂，如衣袖單 薄寬大，可向上卷到腋窩處。 血壓測量步驟（二） 6、在纏血壓計(jì)氣袖時，先將氣袖內(nèi)空氣擠出，再纏 在右上臂中部，下緣距肘關(guān)節(jié) 2公分處，不能太松或太 緊，以能放入一指為宜。在肘窩內(nèi)側(cè)摸到肱動脈搏動最 明顯處，將聽診器聽頭放在該搏動點(diǎn)上。

4、 7、關(guān)閉氣球上的氣閥門，充氣至橈動脈脈搏消失后， 再加壓 20-30mmHg即可停止充氣，微開氣閥門，使水 銀柱緩慢下降，當(dāng)聽到第一聲搏動音時，汞柱所指刻度 為收縮壓。繼續(xù)微微放氣，直到聲音突然變?nèi)趸蛳В?此時汞柱所指刻度為舒張壓。 血壓測量步驟（三） 8、第一次測量完成后應(yīng)完全放氣，至少等一分 鐘后，再重復(fù)測量一次，取兩次的平均值為所得 到的血壓值。此外，如果要確定是否患高血壓， 最好還要在不同的時間里進(jìn)行測量，一般認(rèn)為， 至少有 3次不同日的隨測血壓 (偶測血壓 )值，才可 以定為高血壓。 9、測量后，排盡袖帶內(nèi)余氣，整理袖帶放入盒 內(nèi)，將血壓計(jì)蓋右傾 45度，使汞液回流槽內(nèi)，關(guān) 閉汞

5、槽開關(guān)。 病 因 遺傳 吸煙 酗酒 肥胖 精神緊張 過度攝鹽 胰島素抵抗 血管緊張素 II異常增多 高血壓 高血壓的病因目前 尚未確定，但公認(rèn) 血管緊張素 II異常 增多會直接導(dǎo)致高 血壓 診斷 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：未服用抗高血壓藥情況下，收 縮壓 140mmHg或舒張壓 90 mmHg 只要收縮壓或舒張壓任何一個達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，都稱 高血壓 既往有高血壓，目前正在服用抗高血壓藥，但血 壓低于 140/90mmHg仍診斷高血壓 Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223 高血壓患病人數(shù) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 0 20

6、 40 60 80 100 120 140 160 180 高血壓患病人數(shù) (百萬 ) 市場經(jīng)濟(jì) 體制國家 前社會主 義經(jīng)濟(jì)國家 印度 拉美及 加勒比海地區(qū) 中東 /伊斯蘭 國家 中國 亞洲其他地區(qū) 及島嶼國家 非洲撒 哈拉地區(qū) 男性 女性 98.5 83.1 2000 2025 151.7 147.5 我國高血壓的地區(qū)、人群及時間分布 二、 人群分布 三、 時間分布 1959年、 1979年和 1991年三次大規(guī)模高血壓抽樣調(diào)查顯示： 高血壓的患病率分別為 5.11%、 7.73%、 11.88%， 1980 1991年高血壓 患病率升高了 54% 一、 地區(qū)分布 地區(qū)差異明顯：北高南低，華

7、北和東北屬于高發(fā)區(qū)，沿海高于內(nèi)地，城市高于農(nóng)村 2002年調(diào)查顯示，我國 18歲以上成人高血壓患病率達(dá)到 18%，全國患病人數(shù)約 1.6億 男、女性高血壓患病率差別不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性， 高血壓的知曉率、治療率、控制率僅 30.2%、 24.7%、 6.1% 中國大陸人群高血壓控制率 (2000-2001年抽樣調(diào)查資料 ) 0 10 20 30 40 50 60 知曉率 治療率 控制率 百分比 (% ) 北部地區(qū) 南部地區(qū) 0 10 20 30 40 50 60 知曉率 治療率 控制率 農(nóng)村 城市 (a) (b) 50.2 31.5 7.9 46.5 33.2 10

8、.7 52.5 36.8 10.0 44.7 27.4 8.0 Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273-1281 高血壓 就在你我身邊 我國高血壓病患者數(shù)量已 達(dá) 1.6億，每年增加 300多 萬人 在我國，每三個家庭就有 一個高血壓病患者 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 1959年 2002年 發(fā)病率 1979年 1991年 患病人數(shù) 萬人 14000 患病率高 (18.8%) 死亡率高 致殘率高 三 高 國人對高血壓病的 認(rèn)知狀況 -三高三低 知曉率低 (35.6%) 治療率低 (17.1%) 控制率低 (

9、4.1%) 三 低 高血壓的危害 心肌肥厚 高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚 顱 內(nèi) 出 血 高血壓腎臟，表面呈現(xiàn) 特征性的顆粒狀。 正常腎臟 頸 動 脈 阻 塞 高血壓的危害 冠心病發(fā)生率 / 1000 P erson Years Ann Intern Med. 1961; 55:33-50. 高血壓增加致殘率和致死率 ( Framingham研究 ) 0 20 40 60 80 100 120 140 M e n W o m e n 正常血壓 高血壓 女性 男性 缺 血 性 心 臟 病 死 亡 率(9 5% CI) 80-89歲 70-79歲 60-69歲 50-59歲 40-49歲 收縮壓 (mmH

10、g) 舒張壓 (mmHg) 缺 血 性 心 臟 病 死 亡 率(95% CI) 收縮壓 舒張壓 JNC-7 IHD*風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高 IHD*：原發(fā)性高血壓病 JNC-7 80-89歲 70-79歲 腦 卒 中 死 亡 率(95% CI) 收縮壓 腦 卒 中 死 亡 率(95% CI) 60-69歲 50-59歲 舒張壓 收縮壓 (mmHg) 舒張壓 (mmHg) 中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高 事件發(fā)生率降低 (% ) 降壓治療可減少心腦血管事件的發(fā)生 - 6 0 - 5 0 - 4 0 - 3 0 - 2 0 - 1 0 0 腦卒中 心肌梗死 心衰 下降 35-40% 下降 20-25%

11、 下降 50% JNC-7 2 mmHg的血壓下降可使心血管 危險(xiǎn)降低超過 40% 61個前瞻性、觀察性研究的薈萃分析 一百萬患者 12.7 million 患者年 Lewington S et al. Lancet. 2002;360:19031913. 平均收縮壓下 降 2 mmHg 卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)下 降 10% IHD 死亡風(fēng)險(xiǎn) 下降 7% 慢性腎功能衰竭 心力衰竭 腦血管病 高血壓腦病 主動脈夾層 高血壓的并發(fā)癥 高血壓危象 高血壓 高血壓導(dǎo)致靶器官損害 腦卒中 動脈硬化 內(nèi)皮功能受損 GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 左室肥厚、 冠心病、 心肌梗死 治 療 目的：最大限度

12、的降低心血管病的死亡 和病殘的總危險(xiǎn)，防止腦卒中、冠心病、 心力衰竭和腎衰的發(fā)生和發(fā)展 非藥物治療和藥物治療 高血壓的治療 改善生活行為 戒 煙 適度飲酒 限制鈉鹽攝入 飲食治療 減 重 運(yùn) 動 單藥治療 vs 聯(lián)合治療 血壓輕度升高 低 /中度心血管危險(xiǎn) 常規(guī)目標(biāo)血壓 血壓顯著升高 高 /極高心血管危險(xiǎn) 較低目標(biāo)血壓 選擇治療策略 若未達(dá)到目標(biāo)血壓 低劑量單藥治療 2種藥物聯(lián)用 低劑量治療 將劑量增加 至足量 換用其他藥物 低劑量治療 將聯(lián)合用藥劑量 增加至足量 增加第 3種藥物 低劑量治療 23種藥物聯(lián)用 足量治療 足量 單藥治療 23種藥物聯(lián)用 足量治療 若未達(dá)到目標(biāo)血壓 高血壓的治療

13、藥物治療 European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007. 鈣拮抗劑 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平等 常用降壓藥物種類 利尿劑 噻嗪類 袢利尿劑 保鉀利尿劑 血管緊張素轉(zhuǎn) 換酶抑制劑 卡托普利 依那普利 貝那普利等 -受體阻滯劑 美托洛爾 比索洛爾等 血管緊張素 受體阻滯劑 纈沙坦 氯沙坦 厄貝沙坦等 藥物治療 目前用于治療高血壓的藥物品種繁多，但 其治療高血壓的共同目標(biāo)為降低血壓，對 每一個體，凡能有效控制血壓并適宜長期 治療的藥物就是合理的選擇。 個體化：沒有適合每一個人的“好藥” 許多藥物顯效要 2-4周甚

14、至更長時間才達(dá)到 最大效果，不能急于求成，自動 停藥、換 藥或加量，使一些良藥未能發(fā)揮應(yīng)有效果； 大部分有效良藥都有一定副作用；必須定 時服藥，對藥物有效劑量的大小，一般有 共同范圍，但個體間有很大差異，要遵循 專科醫(yī)生指導(dǎo) 極高危：立即藥物治療 高危：立即藥物治療 中危： 36月觀察血壓和其他危險(xiǎn)因素，如 SBP 140mmHg或 DBP 90mmHg，開始 藥物治療，反之繼續(xù) 觀察 低危： 612月觀察血壓和其他危險(xiǎn)因素， 如 SBP 150mmHg或 DBP 95mmHg， 開始 藥物治療，反之繼續(xù) 觀察 2、用藥原則： （ 1）從小劑量開始，以減少副作用 （ 2）合理的聯(lián)合用藥，既可以

15、有效降低血 壓，同時使不良反應(yīng)減少致最低程度 （ 3）盡可能使用一天一次的長效藥物，提 高依從性，減少血壓波動，保護(hù)靶器官， 減少心血管事件的危險(xiǎn)性 減藥 高血壓病人一般須終身治療，病人經(jīng)確診為 高血壓后若自行停藥，其血壓（或遲或早）終將 回復(fù)到治療前水平，因病人治療時間長達(dá)數(shù)十年， 治療方案可能多次變換。 藥物撤減的方法 （ 1）有效控制血壓 1年以上才能考慮減少 降壓藥的種類或劑量 （ 2）必須有針對的、緩慢的、漸進(jìn)的過程 （ 3）加強(qiáng)生活方式的改良 （ 4）定期隨訪，因?yàn)檠獕嚎赡芑貜?fù)至高血 壓水平，尤其是不能堅(jiān)持改良生活方式時 高血壓患者的隨訪 隨訪的目的是觀察對所有可控危險(xiǎn)因素的控制以

16、 及檢查靶器官的損害程度 對于服藥控制血壓的患者應(yīng)經(jīng)常隨訪以及時調(diào)整 治療適應(yīng)血壓的改變，減少不良反應(yīng) 血壓控制達(dá)標(biāo)后可降低隨訪頻率，但為保持良好 的醫(yī)患關(guān)系和患者的依從性，兩次隨訪間隔不宜 過長 高血壓患者的隨訪 低?；?1度高血壓患者可每六個月隨訪一次，在家 中規(guī)律測量血壓的患者隨訪間隔可延長。高?；?極高為患者應(yīng)經(jīng)常隨訪 對于低?；颊?，當(dāng)血壓得到長期的控制后，特別 是成功非藥物療法后，可以謹(jǐn)慎的降低藥物的劑 量 高血壓的治療應(yīng) 終生進(jìn)行 ，確診的高血壓患者停 止治療后高血壓會復(fù)發(fā) 提高降壓治療中患者對醫(yī)囑的順應(yīng)性 順應(yīng)性：指病人執(zhí)行醫(yī)囑的 程度。順應(yīng)性不良包括三種 形式：拒絕執(zhí)行醫(yī)囑、部

17、分 執(zhí)行醫(yī)囑、在診療過程中擅 自中斷醫(yī)囑執(zhí)行 社區(qū)實(shí)用 技能提示 1.來自病人的原因： （ 1）患者個人對所患疾病的認(rèn)知程度 （ 2）醫(yī)囑過于復(fù)雜，病人難以理解和記憶 （ 3）醫(yī)療措施或藥物治療的疼痛或副作用 （ 4）以往不良的就醫(yī)經(jīng)歷 （ 5）經(jīng)濟(jì)、地理位置、社會文化環(huán)境等 （ 6）其他：如工作受影響等因素 不遵醫(yī)的原因 2.來自醫(yī)務(wù)人員的原因： （ 1）醫(yī)患關(guān)系不良，病人對醫(yī)務(wù)人員顯著缺少信任 （ 2）醫(yī)生對醫(yī)囑的指導(dǎo)不充分 （ 3）醫(yī)務(wù)人員與病人就疾病與治療缺乏溝通 （ 4）操作技術(shù)不熟練，醫(yī)療措施不適當(dāng) （ 5）其他 不遵醫(yī)的原因 1.補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員的行為醫(yī)學(xué)知識結(jié)構(gòu) 2.改善醫(yī)患關(guān)系水平，增強(qiáng)病人的信任程度 3.提高醫(yī)療操作技術(shù)，完善治療方案： 盡量方便易行，注意監(jiān)測藥物副作用等的不良影響 4.簡化醫(yī)囑，并且指導(dǎo)充分： 如，圖表細(xì)說，讓患者復(fù)述醫(yī)囑 5.調(diào)整患者對疾病的不恰當(dāng)認(rèn)知 6.充分考慮患者的經(jīng)濟(jì)、工作、社會等干擾因素 7.其他 提高患者順應(yīng)性的方法 與高血壓的斗爭之路， 我們?nèi)匀沃氐肋h(yuǎn) ! 謝謝