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1、護理安全警示教育 1 人民 醫(yī)院 竇有莉 護理安全相關概念 安全： 沒有危險、不受威脅、不出事故 護理安全： 是指護士在實施護理的全過程中，嚴格遵 循 護理核心制度及操作規(guī)程 ，確保患者不發(fā)生法 律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結 構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。還應該 包括護士的執(zhí)業(yè)安全。 護理安全重要性 保障患者生命安全的必備條 件 提高護理水平的關鍵所在 評價護理質量優(yōu)劣的重要指 標 護理質量管理的基礎 良好社會效益和經濟效益的 保證 3 我們不可能在沒有 安全的情況下擁有質 量！ 4 鯰魚效應 挪威人愛吃沙丁魚，尤其是活魚，挪威人在海上捕得 沙丁魚后，如果能讓他活著抵港，賣

2、價就會比死魚高 好幾倍。但是，由于沙丁魚生性懶惰，不愛運動，返 航的路途又很長，因此捕撈到的沙丁魚往往一回到碼 頭就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位 漁民的沙丁魚總是活的，而且很生猛，所以他賺的錢 也比別人的多。該漁民嚴守成功秘密，直到他死后， 人們才打開他的魚槽，發(fā)現只不過是多了一條鯰魚 原來鯰魚以魚為主要食物 ,裝入魚槽后，由于環(huán)境陌 生，就會四處游動，而沙丁魚發(fā)現這一異已分子后， 也會緊張起來，加速游動，如此一來，沙丁魚便活著 回到港口。 漠視危機就會失去生機。人，只有時刻具有危機意識， 才能激發(fā)活力，不斷創(chuàng)新。安而忘危，就會放松警惕， 懈怠斗志。 5 發(fā)生在身邊的事（ 1）

3、1月 15號下午 3:00， A班護士欒永艷進行 靜脈輸液時將鹽酸昂丹思瓊注射液 8mg連 同注射卡放在治療盤內輸液后將治療盤帶 回來未及時執(zhí)行 ， 11:00患者輸液完 。 11:05A班護士劉蘊奇發(fā)現靜推藥物 ， 與患 者及家屬溝通后患者拒絕靜脈用藥 ， 報告 醫(yī)生 ， 遵醫(yī)囑觀察患者有無惡心 ， 嘔吐 ， 若有不適立即報告 ， 15:00患者無惡心 ， 嘔吐 ， 未予用藥 。 6 發(fā)生在身邊的事（ 2） 33床患者蘇秀華，女， 72歲，于 1月 28號 14:20 去手術室在全麻下行“皮膚竇道切除術”， 16:40回房。張浩鵬醫(yī)生下達長期醫(yī)囑， 0.9%NS100ml+頭孢哌酮舒巴坦皮試

4、，主班護士 李麗復核醫(yī)囑未發(fā)現，未及時通知責任護士劉 蘊奇。責任護士劉蘊奇亦未認真核對皮試情況 17:30給患者配藥輸入 18:00輸入完畢。 18:20劉 蘊奇書寫護理記錄單時發(fā)現未做皮試，立即報 告醫(yī)生給予觀察。 19:00患者未訴不適。 7 發(fā)生在身邊的事（ 3） 2.13號夜班醫(yī)囑予 42床王燈章復查肝腎功 能，張曉燕打印條碼時錯將肝腎功能條碼 貼予血常規(guī)試管。張曉燕 2.24號 7： 00采集 血標本時未認真核對，于 8:00治療班方麗 莎送血標本時發(fā)現，立即為重新采集血標 本送檢。 8 發(fā)生在身邊的事（ 4） 5.12 9;00 51床司秀珍臨時醫(yī)囑定于今日 下午在腰麻下行囊腫切除

5、術 GNS500+10%KCL靜滴，平衡液 500ml靜滴。 A班護士劉蘊奇只對病人進行術前宣教。 14:30P班護士樊炎炎發(fā)現液體未輸入立即 通知醫(yī)生，醫(yī)囑未予處理。于 14:30由醫(yī) 生帶入手術室。 9 發(fā)生在身邊的事（ 5） 6.28 9:50責任護士郭愛華在巡視病房時發(fā)現 36 床患者郝國勝用毛巾包裹礦泉水瓶熱敷腹部，詢 問患者熱敷原因，患者自訴既往有胃病病史發(fā)作 時熱敷腹部，責任護士撤去毛巾發(fā)現腹部一水泡 約 2x1cm 立即通知醫(yī)生。用無菌注射器抽吸水 泡，碘伏消毒無菌敷料覆蓋。囑家屬及患者切忌 自行熱敷 6.29 8:00 責任護士晨間護理查房時 查看燙傷情況，發(fā)現水泡已結痂，無

6、破潰，予更 換敷料。 10 發(fā)生在身邊的事（ 6） 20床于全健 男 75歲 于 6.29 14:40在全麻下 行直腸 Ca根治術于 18:30 回房。遵醫(yī)囑予 0.9 NS48ml+善寧 0.3q12h泵入。泵入速度為 4ml/h.于 7.2 8:00醫(yī)囑予 B超檢查給予暫停善寧 泵入 .9:50回房 .護士欒永艷予善寧泵入速度為 0.4ml/h. A班護士胡彥未及時巡視病房 P班 護士劉蘊奇 14:30交班時發(fā)現善寧泵入速度錯誤。 及時給予重調，詢問患者無不適主訴，各引流 管妥善固定，測 T36.5 P18 次 /min BP130/90mmHg 無不良反應 給予家屬說明取 得諒解，通知醫(yī)

7、生給予延長一天，及時觀察病 情變化。 11 發(fā)生在身邊的事（ 7） 17床 許國杰 男 70歲 于 2015.9.2 在全麻下行膽 囊切除 +膽總管空腸吻合術后由 ICU轉入我科繼續(xù) 治療，帶回輸液有 12瓶，靜脈注射有氨溴索 30mg q8h.16:00 0:00蘭索拉唑 q12h.告知床位醫(yī) 生王鵬霄后醫(yī)囑續(xù) ICU補液 治療班護士賈梅與 A 班胡彥交待清楚 .醫(yī)生張浩鵬醫(yī)囑予氨溴索 45mgBid.排時間為 13:30-21:30復核時未仔細查 對，予 13:30執(zhí)行并貼于執(zhí)行單上未再次核 對 .14:30A班護士與 p班護士張曉燕交班時，發(fā)現 氨溴索重復，通知醫(yī)生，并于暫停 21:30

8、和 16:00 靜推，執(zhí)行 0:00氨溴索 30mg,通知主班給予退藥 處理。 12 病例（ 1） 一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上 準備靜點，突然有人叫她，她急匆匆跑出去， 再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖 子。過了一會兒，另外一位護士發(fā)現女孩的靜 點沒扎上，負責任的為女孩扎上了靜點。輸液 結束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個 小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手 是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩 的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。 13 病例（ 2） 一位患腦神經系統疾患的 17歲女性患者在某 大學 醫(yī)學部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下，兩天 前的 18點

9、，一位 20多歲的護士發(fā)現該患者使用的 蒸餾水（用于人工呼吸機加濕器）已用完，便予 以更換?？伤e將酒精當作蒸餾水放于患者床下， 各班護士每隔 2h為患者用注射器抽吸數十毫升加 入加濕器，就這樣直到患者出現發(fā)熱等感染癥狀 且病情急劇惡化，原因被發(fā)現時時間已過了 53h， 錯誤操作也經過了數名護士之手，加入的酒精約 600700ml，由于未能及時采取酒精中毒治療措 施，患者不幸死亡。 案例（ 1） 14 病例 3 在同一個病房住著兩位年輕的 女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶， 陽光照射進來，床上很熱，她和另一位女病 人開玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個人換了 過來。 兩位女性病人同時需要輸血，分

10、別是 O型血和 B型血。 護士推著治療車來了，車上放著兩袋 血，一袋是 O型血，一袋是 B型血。護士按印 象中的病人應該住的床位，麻利的為兩位病 人輸上了血。 不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼 的厲害！ 結果大家知道了吧？輸錯血了，其中一位病 人發(fā)生了溶血反應。 15 病例 4 有個護士上夜班，很忙，給病人的 腳上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時，病 人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外， 也沒處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又 癢，上白班的護士給他馬上用 50%的硫酸鎂持 續(xù)濕敷，一直敷了 3天，才消腫，沒導致壞死。 16 病例 5 一位 62歲的急性顱內出血男性患者， 由于供給氧 氣的通路

11、被阻斷而發(fā)生急死 ?；颊叩拈L女發(fā)現護 士給患者換完尿布后，供氧裝置的管道已脫開， 隨即患者于 1h后死亡。 17 病例 6 一位個體醫(yī)生，用挺便宜的價格買了一批“先鋒霉素 5 號”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自 己為自己靜滴他自己診所的剛買的“先鋒霉素 5號”。不 一會兒他夫人從里屋出來，發(fā)現丈夫靜靜的躺在床上沒 動靜，走進一看：已經死了。 結果：個體醫(yī)生買進的、價格便宜的“先鋒霉素 5 號”安瓶內實際裝的是“青霉素”，而標簽卻是“”先 鋒霉素 5號。 提示：護士有職業(yè)護士證不假，但是，當不知道 藥物的確切來源時，千萬不要隨便為別人注射藥物，出 事就糟糕了。保護自己是最重要的。

12、18 病例 7 患兒李某某，男， 3歲。因誤服 5毫升爐甘石洗 劑到某醫(yī)院急診。急診醫(yī)生準備 25硫酸鎂 20 毫升導瀉，但將口服誤寫成靜脈注射。治療護 士心想 :“25 硫酸鎂能靜脈注射嗎？似乎不能， 但又拿不準?！庇窒?:“ 反正是醫(yī)囑，執(zhí)行醫(yī)囑 是護士的責任?！庇谑怯枰造o脈注射，致使患 兒死于高血鎂的呼吸麻痹。 19 案例 8 患者，女， 42歲，因車禍傷入院，給予氣管插 管、呼吸機應用， 5天后醫(yī)囑予暫停呼吸機應用， 停用鎮(zhèn)靜劑，停藥第二天，責任護士為患者翻 身后，隨后進行出入量統計，患者躁動，約束 帶過松，未及時發(fā)現，導致患者不慎將氣管插 管拔出，觀察 30min后，患者 spO2均

13、在 98%-99%， 自咳能力良好，痰液能自行排出。 20 案例 9 男性， 21歲，直腸息肉進行息肉結扎切除術。因息肉 基底部較寬術后醫(yī)囑特別交代“注意觀察有無術后出 血”。上午 11時返回病房，下午安靜入睡，晚 6時病人 進少量流質飲食，晚 8時自感左下腹部疼痛，便意急， 當即去廁所，病人發(fā)現排鮮紅色血樣便，量不清，晚 10時，病人第二次去廁所，又排出鮮紅色血樣便，量 較多，自覺心慌，乏力，回床。晚 1212時又去兩次廁 所，均為鮮紅色血便，因未見值班護士查房未告知病 情，加之自己認為不會有多大問題，直到第 5次去廁所， 暈倒在廁所，經其他病人發(fā)現報告后，醫(yī)護人員才趕 到，進行搶救，立即給

14、氧，輸血輸液，立即行 2次手術， 發(fā)現息肉結扎已脫落，經再次結扎止血。 21 案例 10 一患者做 B超檢查顯示有尿，但患者自述排不出， 于早晨 7點行導尿術。晨會 8點護士交班說 :患者 行導尿術后無尿液排出。交班后到患者床前查看， 發(fā)現尿管和尿袋內無尿液。檢查后發(fā)現導尿管的 管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。 22 案例 11 某醫(yī)院一名護士對輸液前液體配制未做到“一看二倒 三搖四再看五擰瓶，”導致將結晶的甘露醇給病人輸 入，盡管病人未出現任何臨床癥狀和體征，但病人認 為，由于護士的過失行為，給病人的心理和生理均帶 來了潛在的不良影響，侵犯了病人的健康權，因此要 求索賠。 23 案例 1

15、2 2010年 12月 9日，一名兩歲男童因患肺炎等進入 北京航天總醫(yī)院治療，下午死亡。當晚家屬要求 封存病案時，目睹到護士將死者護理記錄扔出窗 外。家屬而后又在垃圾桶內發(fā)現被撕碎的病程記 錄，經醫(yī)生搶奪。家屬質疑醫(yī)護人員搶救不及時 導成患兒死亡，為了隱瞞事實而毀改病案，將醫(yī) 院告上法庭。 24 這組案例的根本原因在于沒有嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度 和護理技術操作規(guī)程，不嚴格執(zhí)行護理分級制度，表 現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不 到位。 25 不按制度和規(guī)范操 作 某護士在為一老人應用留置針穿刺輸液時，未做 好后置處理工作，致使留置針內置導針遺留在病 人床上，導致病人扎傷，家屬極為不滿

16、護士的行 為，引發(fā)了醫(yī)患矛盾。 26 不按制度和規(guī)范操 作 某科室護士，未按護理巡視制度按時巡視病房，為發(fā) 現別人私自外出走失，一直未歸，未及時通知醫(yī)院及 家屬，造成了醫(yī)院與病人家屬之間的糾紛。 27 切記“六不可” 1、不可隨意簡化操作規(guī)程 2、不可存有絲毫的僥幸心理 (舉例子上等級檢 查 ) 3、不可忽視每一查每一對，三查八對要字字查清 4、不可憑主觀經驗和估計行事 (例子各科存在 ) 5、不可忽視操作中的病情觀察 6、不可放手讓護生無監(jiān)督地獨立操作 28 做每一項操作前問自 己 我要做什么？ 為什么要做？ 我該怎么做？ 為什么這么做？ 29 流程讓我們做正確的事 制度是防止我們做錯誤的事 30 患者 安全 護士 護理安全是護理工作永恒的主題 保證患者安全是護士責無旁貸的職責和義務 注重工作細節(jié)，預防和杜絕不安全因素 遵章守紀、規(guī)范化護理服務是關鍵 31 護理工作環(huán)環(huán)相扣！ 護理安全人人有責！ 任何階段、任何護理人員都是關鍵！ 任何不良事件都是可以預防的 ! 32 33