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1、2021/3/5 傷寒論 1 陽明病辨證論治 廣州中醫(yī)藥大學 傷寒論教研室 張橫柳教授 2021/3/5 傷寒論 2 概論 一、陽明生理功能 陽明之氣：胃大小腸、脾及其手足經(jīng)脈共同 配合相互協(xié)調(diào)而產(chǎn)生大量陽氣與津液，正常 情況下二者保持相對平行 陽明內(nèi)涵：小腸屬于陽明，據(jù) 內(nèi)經(jīng) “ 小腸大 腸皆屬于胃 ” 及 素問 ， “ 脾胃者，倉稟之官， 五味出焉，小腸主受盛，化物出焉，大腸主傳導， 變化出焉 ” 。在生理上胃腸相互協(xié)調(diào)自成一個特 殊系統(tǒng)實相合拍，若將大小腸分割為二，在脾胃 病中，實感牽強，不能自圓其說，故胃腸為陽明 之府，以胃為主，仲景稱胃家，理在此也。由是 陽明胃從廣義指胃大小腸，狹義

2、即六腑之胃 2021/3/5 傷寒論 3 脾胃腸自成特殊系統(tǒng)：胃主受納，腐熟水谷，脾 主運化，并為胃行其津液，胃喜潤惡燥脾喜燥惡 濕，胃氣以降為順，脾氣主升，二者互為表里， 同居中卅，通達上下，一升一降，燥濕相濟是主 持人體氣機升降的中心樞紐。小腸分別清濁大腸 主傳導，始終保持胃腸的胃實腸虛，胃虛腸實， 虛實交替的正常生理現(xiàn)象。此即經(jīng)曰： “ 實而不 滿 ” 從而產(chǎn)生大量的陽氣與津液，為人體生命活 動必須物質(zhì)基礎，在正常情況下 ,陽氣與津液保持 相對平行即 “ 陰平陽秘 ” 2021/3/5 傷寒論 4 二、陽明病因病機 傳經(jīng)而來 : 三陽病誤治 本經(jīng)自感 :風寒直犯陽明 津液受傷 陽明捍熱

3、陽熱亢盛 （津傷熱盛） 亡陰三急下 三、證型 陽明本證 或主體 邪熱郁于胸膈 心中懊儂 梔豉湯證 胃熱熾盛 大熱大汗大煩渴 白虎證 脈洪大 津傷熱結于腸 潮熱譫不大便 三承氣 腹脹滿痛 陽明濕熱郁蒸 目、身、溲黃 茵陳湯證 2021/3/5 傷寒論 5 四、治則： 清下兩法 五、預后 陽明病是正盛邪實的里實熱證，清下兩法運 用得當，藥到病除預后良好，傳變少故云 “ 萬物所歸，無所復傳 ” 高度概括了其預后 但若誤治失治，津傷甚則可出現(xiàn)亡陰危候即 陽明三急下局面。 清宣郁熱 梔豉湯 辛寒重劑 白虎 清熱利濕退黃 茵陳蒿湯 清法 下法 攻下實熱燥結 三承氣湯 2021/3/5 傷寒論 6 第一節(jié)

4、陽明病辨證綱要 一、陽明病提綱 原文 180：陽明之為病，胃家實是也。 提要：陽明病提綱證 分析：陽明之為病與太陽之為病同義 胃、大小腸以胃為主 與胃互為表里的脾 胃家 依據(jù)：經(jīng)曰： “ 小腸大腸皆屬于胃 ” 215 “胃中有燥屎五六枚 ” 217 “以燥屎在胃中 ” 2021/3/5 傷寒論 7 實 正氣強而不虛（陽明為多氣多血一經(jīng)， 胃強弱反映正氣強弱） 陽明病病性 里實熱證（生理上陽明化生 氣血津液陽氣一經(jīng)，病理下，陽明多從燥 化，因陽明以燥氣為本） 邪氣盛實（經(jīng)曰：邪氣盛則實） 胃腸虛實交替失常 （生理上，胃腸始終保持一虛一實，虛實交替， 此即經(jīng)曰： “ 實而不滿 ” 若陽明實而不通則

5、胃家實， 即 “ 實而滿 ” 。） 2021/3/5 傷寒論 8 胃家實 是以病機形式來闡述陽明受邪之后致 津傷熱盛的機理，故胃家實既概括陽明內(nèi)外 （熱與實證），又揭示了陽明胃腸燥、熱、 實的特點。 本篇主要是討論陽明胃腸燥、熱、實證為主， 白虎、承氣證是主體部份。誠然，仲景以知 常達變，篇中尚列舉了梔豉證、吳茱荑證、 茵陳證都是為了辨證須要，決不可以此否定 “ 胃家實 ” 這一提綱證。 2021/3/5 傷寒論 9 二、陽明病病因病機 原文 179： 問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明， 有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者， 脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽 陽明者，發(fā)汗，利小便已，胃中

6、燥、煩、實， 大便難是也。 原文 181：問曰：何緣得陽明?。看鹪唬禾柌?， 若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中 干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣，內(nèi)實，大便難 者，此名陽明也。 2021/3/5 傷寒論 10 原文 185：本太陽，初得病時，汗先出不徹，因 轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱，無汗，嘔不能食， 而反汗出 濈濈 然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。 原文 188：傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人 濈 然微汗出也。 提要：述陽明病成因及其脈證 分析： 179條指出太陽少陽誤治可轉(zhuǎn)屬陽明 181 185言太陽轉(zhuǎn)屬陽明因發(fā)汗太過或誤吐下 亦有發(fā)汗不徹等來路 2021/3/5 傷寒論 11 脈證 汗出 濈濈 然者 大便難 不更衣

7、2021/3/5 傷寒論 12 三、陽明病脈證 原文 182：問曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡 熱也。 提要：陽明胃熱亢盛在外的證候 分析： 外證 是仲景之言，后世陳氏稱之陽明經(jīng)證與 太陽經(jīng)證（表證）的概念不同 內(nèi)涵：陽明胃熱亢盛，胃熱從內(nèi)向外 充斥之意。故外者，非表之義 2021/3/5 傷寒論 13 身熱 汗出 胃熱熾盛，充斥于外（有蒸蒸發(fā)熱， 身熱潮熱之分） 特征：一般以壯熱為多，全身性，一邊 壯熱邊出汗，熱不因汗出而衰 胃熱熾盛，熱迫津出，推之口渴自在其中。 特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷飲 2021/3/5 傷寒論 14 不惡寒 反惡熱 言表證己解據(jù) 183“惡寒何故自罷 ” 胃熱熾

8、盛，熱自內(nèi)向外透 為陽明熱型 脈大 洪大之意，陽明胃熱充斥于脈氣 2021/3/5 傷寒論 15 鑒別： 陽明病 太陽中風 發(fā)熱 ： 壯熱蒸蒸發(fā)熱熱從 內(nèi)蒸，捫之愈久則熱 感越甚大汗出必伴煩 渴 翕翕發(fā)熱，熱在體表 初觸則熱感，久捫之 則熱感潮衰 汗出： 甚則時時惡風，背微 惡寒 汗出不多，多伴惡風 寒 腹征： 口渴引飲 腹?jié)M脹痛不大便 口中和 無腹征 脈象： 洪大有力來去皆盛 浮緩 2021/3/5 傷寒論 16 原文 183：問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒 者，何也？答曰：雖得之一日，物寒將自罷， 即自汗出而惡熱也。 提要：風寒直犯陽明之表證 分析： 病有得之一日 不發(fā)熱而惡寒者 特征：

9、 一日惡寒自罷 表證己解 汗出惡熱 陽明表證化熱入里因陽明 以燥氣為本及陽明多氣多血一經(jīng)。 風寒直犯陽明 陽明表證 2021/3/5 傷寒論 17 原文 184：問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居 中，主土也，萬物所歸，無所復傳，始雖惡寒， 二日自止，此為陽明病也。 提要：以五行揭示陽明病歸轉(zhuǎn)，生理病理特征 分析： 無所 復傳 陽明為病，多從燥化成實熱結于腸留而不去。 正盛邪實，正邪劇爭，應用清下二法得當， 傳變少，預后良好。 生理： 胃為陽土，與脾共居中央化 生氣血以營四旁如五行中的土一樣 病理： 胃腸素盛，不論初感他經(jīng)傳 來皆迅速化燥而歸于胃成實。 萬物所歸 2021/3/5 傷寒論 18

10、原文 186：傷寒三日，陽明脈大。 提要：述陽明病主脈 分析： 脈大 陽明胃熱亢盛，充斥于脈氣 指洪大或沉實有力，脈來去皆盛實 2021/3/5 傷寒論 19 第二節(jié)、陽明病本證 原文 221：陽明病 ,脈浮而緊 ,咽燥 ,口苦 ,腹?jié)M而喘 , 發(fā)熱汗出 ,不惡寒 ,反惡熱 ,身重。若發(fā)汗則燥 ， 心 憒憒 ，反譫語。若加溫針，必怵惕，煩躁 不得眠。若下之，則胃中空虛，客氣動膈， 心中懊 憹 ，舌上胎者，梔子湯證主之。 原文 228：陽明病，下之，其外有熱，手足溫， 不結胸，心中懊忄農(nóng) ，饑不能食，但頭汗出 者，梔子湯證主之。 2021/3/5 傷寒論 20 提要：述陽明本經(jīng)感受風寒，逐步化熱

11、所見 證候及誤治變證 分析： 咽燥口苦發(fā)熱汗 出不惡寒反惡熱 腹?jié)M而喘、譫語 、脈浮緊 風寒直犯陽明 陽明里熱之征 誤溫針及下之太早 胃腸實熱雖去但無 形熱邪郁于胸膈 心中懊 憹 舌上胎者 清宣郁熱 梔豉湯 2021/3/5 傷寒論 21 鑒別： 太陽梔豉湯證 陽陽梔豉湯證 來路不同 病機則一 熱擾胸膈 熱邪重 饑不能食 頭汗出 同 異 2021/3/5 傷寒論 22 原文 176：傷寒，脈浮滑，此以表有熱，里有寒， 白虎湯主之。 提要：太陽誤治轉(zhuǎn)屬陽明胃熱熾盛證治 分析： 脈浮 胃熱熾盛從內(nèi)向外透 與表有熱互 應，壯熱大汗出意在其中 脈滑 胃熱熾盛于里，與里有熱互應大煩 渴脈洪大則意在其中

12、治法：辛寒重劑直清陽明胃熱 白虎湯 2021/3/5 傷寒論 23 方義： 石膏：大辛大寒入胃經(jīng)清胃熱 知母：甘寒清熱養(yǎng)陰 炙甘：補中 粳米：養(yǎng)胃氣 原文 219：三陽合病，腹?jié)M，身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)， 口不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語 。 下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者， 白虎湯主之。 提要：補述陽明胃熱熾盛證的脈證 2021/3/5 傷寒論 24 分析： 治禁： 影響胃腸氣機卒滯不通 腹?jié)M推之可不大便 迫津外出 汗自出 傷津耗氣 身重 傷津耗氣面部經(jīng)脈失養(yǎng) 口不仁面垢 上擾心神 譫語 膀胱失約 遺尿 胃 熱 熾 盛 忌汗 無表證 胃熱亢盛 誤汗 譫語 忌下 胃熱雖盛 但腑實未成 誤下

13、陰竭于下 額上生汗 陽浮于上 中陽受傷 手足厥冷 2021/3/5 傷寒論 25 施治：予白虎湯 應用： 仲景本身運用 陽明胃熱熾盛 厥陰病熱厥證 熱痹證 2021/3/5 傷寒論 26 原文 168：傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結 在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干 燥而渴，欲飲水數(shù)升者，白虎加人參湯主之。 原文 169：傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡 寒者，白虎加人參湯主之。 原文 222：若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人 參湯主之。 原文 170：傷寒，脈浮，發(fā)汗，其表不解，不可 與白虎湯?？视嬎瑹o表證者，白虎加人 參湯主之。 2021/3/5 傷寒論 27 提要：胃熱熾盛氣

14、津兩傷及白虎禁忌證 分析： 太陽病 誤治 胃熱熾盛 氣津兩傷 大煩 大渴 白虎湯 時時惡風 背微惡寒 舌上干燥 口干舌燥 加人參 益氣生津 白 虎 加 人 參 湯 表未解當然不可用白虎湯 2021/3/5 傷寒論 28 鑒別： 白虎加參證 氣津兩傷 白虎證 無氣津兩傷 時時惡風 本證 背微惡寒 太陽中風證 原文 223：若脈浮，發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利 者，豬苓湯主之。 原文 224：陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓 湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便也。 胃熱熾盛 2021/3/5 傷寒論 29 提要：繼 221、 222條津氣兩傷進一步發(fā)展，水 熱互結下焦證治 分析：脈浮 言里熱盛非表脈

15、發(fā)熱 喝欲飲水 小便不利 水停下焦 治法：育陰清熱利水 豬苓湯 方義：茯苓豬苓澤瀉 利水 滑石 清熱利水 阿膠 育陰 陽明胃熱熾盛之征 對陰傷有熱者尤宜 2021/3/5 傷寒論 30 鑒別： 豬苓湯證 五苓散證 221 222 條 223 闡明陽明三清法來路、機理、表現(xiàn)、 治則和方藥。及后世三焦辨證源于 此也。 2021/3/5 傷寒論 31 二、陽明實證 原文 207:陽明病，不吐，不下，心煩者，可與 調(diào)胃承氣湯。 原文 249：傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。 原文 248：太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者， 屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。 提要：胃燥熱結的證治 2021/3/5 傷寒論 3

16、2 分析： 心煩 胃燥熱結濁熱上擾 指吐下 未經(jīng)吐下法心煩示胃燥熱結 之法 經(jīng)吐下法后心煩示虛煩 指欲吐 熱邪迫胃 指不吐 熱結于胃 蒸蒸發(fā)熱 喻蒸籠中熱氣，從內(nèi)向外蒸騰， 肌膚熱而潤濕，發(fā)熱與汗出俱見，以此區(qū)別 太陽中風胃熱亢盛里熱外透熱迫津出 腹脹滿 熱結于腸，胃腸氣機不通，推之與 大便秘結俱見 不吐不下 2021/3/5 傷寒論 33 鑒別： 腹脹滿 本方證 66條厚樸生姜半夏人參湯證 本方證 虛煩證 (76條梔豉證 ) 心煩 2021/3/5 傷寒論 34 原文 213：陽明病，其人多汗，以津液外出，胃 中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。 若一服譫語止者，更莫復服。 原文 250

17、：太陽病，若吐，若下，若發(fā)汗，微 煩 ， 小便數(shù)，大便硬者，與小承氣湯，和之愈。 原文 214：陽明病， 譫語發(fā)潮熱，脈滑而疾者， 小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣 者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明 日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治， 不可更與承氣湯也。 提要：實熱內(nèi)結不甚（輕證） 2021/3/5 傷寒論 35 分析： 方義： 枳樸 理氣消痞 大黃 清熱去實 陽明汗出過多 津液外泄 實熱內(nèi)結 （“胃中燥”） 濁熱上擾 譫語 腑氣不通 大便必硬 但不甚 脈來滑疾 輕下實熱 小承氣湯 2021/3/5 傷寒論 36 原文 238：陽明病，下之，心中懊忄農(nóng) 而煩， 胃中有燥屎者，

18、可攻。腹微滿，初頭硬，后 必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。 原文 239：病人不大便五六日是，繞臍痛，煩躁， 發(fā)作有時者，此有燥屎，故使不大便也。 原文 215：陽明病，譫語有潮熱，反不能食者， 胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。 宜大承氣湯下之。 2021/3/5 傷寒論 37 原文 241：大下后，六七日不大便，煩不解，腹 滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食 故也，宜大承氣湯。 原文 242：病人小便不利，大便乍難乍易，時有 微熱，喘冒不得臥者，有燥屎也。宜大承氣 湯。 原文 212：傷寒，若吐，若下后，不解，不大便 五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡 寒，獨語如見鬼

19、狀。若劇者，發(fā)則不識人， 循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生， 澀者死。微者，但發(fā)熱譫語者，大承氣湯主 之。若一服利則止后服。 2021/3/5 傷寒論 38 原文 217：汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為 風也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早， 語言必亂，以表虛里實故也。下之愈，宜大 承氣湯。 原文 220：二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手 足 濈 然汗出，大便難而譫語者，下之則愈， 宜大承氣湯。語者，以有燥屎在胃中，此為 風也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早， 語言必亂，以表虛里實故也。下之愈，宜大 承氣湯。 提要：實熱內(nèi)結重證證治 2021/3/5 傷寒論 39 分析： 潮熱 津傷熱

20、伏，熱結已甚 汗出 熱迫津出 手足戢戢汗出 津液耗竭僅從其主的四肢而出 不惡寒 表解 身重 熱盛津傷筋肉失養(yǎng) 短氣喘促 實熱內(nèi)結肺氣不利 繞臍痛腹?jié)M不大便 實熱內(nèi)結腑氣不通 脈遲 實熱結于腸氣血運行受阻 2021/3/5 傷寒論 40 治法：瀉熱蕩結 大承氣湯 方義： 大黃（后下）瀉熱攻下 厚樸枳實（一倍量） 理氣除滿 芒硝 軟堅潤燥 2021/3/5 傷寒論 41 原文 252：傷寒六七日，目中不了了，睛不和， 無表證者，大便難，身微熱者，此為實也。 急下之，宜大承氣湯。 原文 253：陽明病，發(fā)熱汗多者，急下之，宜大 承氣湯。 原文 254：發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大 承氣湯。 提要

21、：述陽明三急下法 2021/3/5 傷寒論 42 分析： 急下之概念 急下 急引捍熱之邪從大腸而泄，防止津液 枯竭（亡陰）之危候，即 “ 急下存陰 ” 捍熱是捍氣結聚 捍氣：胃中水谷生化之精氣，故名水谷之捍氣， 其運行于脈外，在內(nèi)溫養(yǎng)臟腑，外側(cè)敷布體 表衛(wèi)氣，此即經(jīng)曰： “ 衛(wèi)氣者，水谷之捍氣 也 ” 。 急下之 急者，立即也 下者，大承氣湯也 2021/3/5 傷寒論 43 急下之見 陽明捍熱是津傷熱盛進一步發(fā)展而成終致陽 亢陰竭。陽明捍熱可上沖則 “ 目中不了了， 睛不和 ” 252。外迫 “ 發(fā)熱汗多 ” 253， “ 內(nèi)結 腹?jié)M痛 ” 254。 急下是仲景治未病的體現(xiàn)，嚴密動態(tài)觀察，

22、在陰液未竭之前就要急下捍熱，此即 “ 有一 分津液，便有一分生機 ” 。 急下是 “ 釜底抽薪 ” 法 2021/3/5 傷寒論 44 原文 255：腹?jié)M不減，減不足言，當下之，宜大 承氣湯。 提要：言陽明腑實的特征為腹?jié)M甚，無休止。 原文 256：陽明少陽合病，必下利。其脈不負者， 為順也。負者，失也，互相克賊，名為負也， 脈滑而數(shù)者，有宿食也，當下之，宜大承氣 湯。 提要：陽明實熱內(nèi)結重證以腹脹痛，大便必 硬，但亦有熱結旁流之下利，亦予大承氣湯 攻下而愈。 2021/3/5 傷寒論 45 原文 247：趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小 便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻 子仁丸主之。

23、原文 246：脈浮而芤，浮為陽，芤為陰，浮芤相 搏，胃氣生熱，其陽則絕。 原文 245：脈陽微而汗出少者，為自和也；汗出 多者，為太過。陽脈實，因發(fā)其汗，出多者， 亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液， 大便因硬也。 提要：脾約證證治津傷便秘證治 2021/3/5 傷寒論 46 分析：脾約證：陽明汗多胃津不足致脾不為 胃運行津液，以大便秘結為主證古病名。 胃津不足脾不 為胃行其津液 趺陽脈 浮 胃中有熱 澀 脾陰不足 小便數(shù) 津滲膀胱 大便硬 腸中泛津 治法：潤腸通便 麻子仁丸 小承氣加麻仁、 白芍、杏仁而成。 2021/3/5 傷寒論 47 原文 233：陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利 者

24、，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當須自 欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬 膽汁，皆可為導。 提要：津傷便秘的外治法 分析： 密煎導 豬膽汁 土瓜根 宜欲自大便時導 之 ,為導法應用的 關鍵所在 ,須牢記。 陽明法多汗 若發(fā)汗 津液受傷 便硬 不宜攻下宜導法 2021/3/5 傷寒論 48 原文 208：陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其 身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外 欲解，可攻里也。手足 濈 然汗出者，此大便 已硬也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡 寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。 若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣， 勿令致大泄下。 提要：辨表里及大小承氣湯的應用 2

25、021/3/5 傷寒論 49 分析： 脈遲有力，潮熱，身無汗而手足、戢然汗出 或兼見身重，短氣，腹?jié)M而喘者，里己成實 可用大承氣湯攻下。 熱不潮且仍有惡寒發(fā)熱汗出者，為表邪未解， 宜先表后里。 雖有潮熱便秘，脈不沉遲有力，而見滑脈微 汗，未見手足戢然汗出 ,腹大滿者宜小承氣湯 輕下。 2021/3/5 傷寒論 50 原文 209：，陽明病，潮熱，大便微硬者，可與 大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六 七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯， 湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻 之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏， 不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者， 與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便后

26、硬而少也， 以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。 提要：辨大小承氣湯應用 2021/3/5 傷寒論 51 分析： 見潮熱，必須大便硬結。（即腸中有燥屎）， 方得用大承氣湯攻之。腸中燥屎外候為身無 汗、手足 濈濈 然汗出（參 185、 188） 如果燥屎的外候不明顯，可用小承氣湯試探， 藥后轉(zhuǎn)矢氣，是藥力不及，證明有燥屎，可 用大承氣湯攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣是燥屎未形成， 攻之則脾胃受傷而見腹?jié)M不能食，此時不但 不能消谷，即飲水亦見嘔逆。 試探之后，觀潮熱便秘是邪熱又結于腸，可 用小承氣湯輕下以和胃氣 再復重一句，即用小承氣湯不轉(zhuǎn)矢氣，千萬 不可用大承氣湯攻下 2021/3/5 傷寒論 52 原文

27、 211條：發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫 語，脈短者死；脈自和者不死。 原文 203條：陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗， 病已瘥，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。 以亡津液，胃中干燥，故令大便硬，當問其 小便日幾行，今日再行，故知大便不久出。 今為小便數(shù)少，以津液當還入胃中，故知不 久必大便也。 提要：述陽明病中辨小便利否測（燥屎）大 便的方法及以能食否辨腑氣的通暢與否。 分析：自學 2021/3/5 傷寒論 53 原文 204：傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。 原文 205：陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻 之，利遂不止者死，利止者愈。 原文 206：陽明病，面合色赤，不可攻之。必發(fā) 熱，色

28、黃者，小便不利也。 原文 189：陽明中風，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā) 熱惡寒，脈浮而緊。若下之，則腹?jié)M、小便 難也。 原文 194：陽明病，不能食，攻其熱必噦，所以 然者，胃中虛冷故也。以其人本虛，攻其熱 必噦。 2021/3/5 傷寒論 54 提要：大承氣湯治禁 分析： 204“ 傷寒嘔多 ” 205“ 心下硬滿 ” 為邪熱與水飲互結的痞 不可 攻 206“ 面合色赤 ” 為陽明邪熱郁于經(jīng) 不可攻 189表證未解里實未成 不可攻 194陽明中寒（胃氣虛）不可攻 如熱擾胸膈 如少陽嘔吐 示病位向上者 不可攻 不可攻 2021/3/5 傷寒論 55 三、陽明病寒證 原文 190：陽明病，若能食，名

29、中風；不能食， 名中寒。 原文 191：陽明病，若中寒者，不能食，小便不 利，手足 濈 然汗出，此欲作固瘕，必大便初 硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故 也。 原文 226：若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦 提要：陽明寒證的辨證 2021/3/5 傷寒論 56 分析： 190 以能食與否辨陽明中風中寒，然而中風中 寒實質(zhì)是辨胃氣強弱 191 繼上條以中寒感受外邪的表現(xiàn)（胃虛感邪， 不能分清水谷，故不能食，小便不利，繼之 寒水凝后，氣不化津，津液外泄，手足汗出 大便先硬后溏） 226 胃中素體虛冷 不能食，噦 2021/3/5 傷寒論 57 原文 243：食谷欲嘔，屬陽明也。吳茱萸湯主之。 得

30、湯反劇者，屬上焦也。 提要：陽明虛寒證的證治 分析：食谷欲嘔 胃氣虛寒，濁陰上逆，是 陽明胃腑本身病變，只有嘔吐下利故云屬陽 明 得湯反劇者，屬上焦 言嘔吐有寒熱之別若服吳萸湯嘔吐加劇為熱嘔。 治法：溫胃散寒降逆止嘔 吳萸湯 方義：吳萸溫胃散寒 重用生姜配參草 補虛和中 2021/3/5 傷寒論 58 原文 197：陽明病，反無汗而小便不利，二三日 嘔而咳，手足厥者，必苦頭痛；若不咳、不 嘔、手足不厥者，頭不痛。 提要：本條與 191條為仲景述陽明中寒感受外 邪二種臨床表現(xiàn)。 2021/3/5 傷寒論 59 四、陽明病虛證 原文 196：陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲 行皮中狀者，此以外虛故

31、也。 提要：胃虛不能化津在外的表現(xiàn) 分析：反無汗 本應多汗，今無汗胃虛不能 化津肌肉失養(yǎng)故身癢 應用 :若皮膚癢 ,尤見老年人 ,可考慮補中健脾法 如四君子湯類方每每收效，其理論依據(jù) 就在此出。 2021/3/5 傷寒論 60 第三節(jié)、陽明病變證 一、發(fā)黃證 原文 199：陽明病，發(fā)汗，小便不利，心中懊 憹 ， 身必發(fā)黃。 原文 236：陽明病，發(fā)熱，汗出者，此為越熱， 不能發(fā)黃也。但頭汗出，身無汗，齊頸而還， 小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身 必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之。 原文 260：傷寒八九日，身黃如橘子色，小便不 利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。 2021/3/5 傷寒論 61 提要：述濕

32、熱發(fā)黃成因及濕熱發(fā)黃證治 分析： 無汗 熱不得外越 小便不利 濕不得 下泄 發(fā)黃 心中懊 憹 濕熱 郁蒸 濕熱郁滯 （“瘀熱 在里”） 于內(nèi)心神受擾 心中懊 憹 于外肌膚 身黃、黃如橘子色推之目黃 瘦黃意在其中 于上 身無汗劑頸而還 于中 胃腸氣機壅滯 腹脹滿大便溏或硬 灼傷胃津 口渴引水漿 于下 小便不利 2021/3/5 傷寒論 62 施治：清熱利濕退黃 茵陳蒿湯 方義：茵陳 清熱利濕退黃圣藥 梔子 清三焦?jié)駸?大黃同煎 清熱導滯 2021/3/5 傷寒論 63 原文 261：傷寒，身黃，發(fā)熱者，梔子柏皮湯主 之。 提要：濕熱發(fā)黃熱重于濕的證治 分析： 身黃 日黃溲黃意在其中，色澤鮮明 發(fā)

33、熱 心煩口渴舌紅苔黃脈數(shù)意在其中 治法：清泄?jié)駸嵬它S 梔子柏皮湯 方義：梔子清泄?jié)駸?黃柏助梔清熱 2021/3/5 傷寒論 64 原文 262：傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺 赤小豆湯主之。 提要：濕熱發(fā)黃兼表的證治 分析： “ 瘀熱在里 ” 與 “ 身必黃 ” 二句斷言 濕熱發(fā)黃證無疑 傷寒 太陽表證不言脈證屬省文 以方測證 濕熱發(fā)黃兼表 治法：清熱利濕兼解表 麻黃連喬赤小豆湯 鑒別： 茵陳蒿湯證 梔子柏皮證 麻黃連喬赤小豆證 異同之處 2021/3/5 傷寒論 65 原文 195：陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩 頭眩，必小便難，此欲作谷癉。雖下之，腹 滿如故，所以然者，脈遲故也。 提

34、要：胃虛食滯致黃疸的證例 分析： 脈遲，食難用飽 陽明中寒（胃氣虛寒） 飽則微煩頭眩 是繼前一句胃氣虛寒 小便難 的另一種臨床表現(xiàn) 討論：本條文必須與 259太陰篇乃能反映寒濕 發(fā)黃成因，表現(xiàn)，治則 2021/3/5 傷寒論 66 原文 200：陽明病，被火，額上生汗，而小便不 利者，必發(fā)黃。 提要：誤用火攻致濕熱發(fā)黃 分析：本條發(fā)黃與 199所述陽明發(fā)黃成因、證 候、病機無異，所不同的是發(fā)黃來路不同。 鑒別： 發(fā)黃成因 火劫發(fā)黃 6、 111條 瘀血發(fā)黃 125條 濕熱發(fā)黃 236、 260條 寒濕發(fā)黃 259條 2021/3/5 傷寒論 67 傷 退黃之法 瀉下退黃 解表退黃 清化退黃 溫

35、化退黃 逐瘀退黃 利尿退黃 2021/3/5 傷寒論 68 二、血熱證 原文 227：脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄。 原文 202：陽明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者， 此必衄 提要：陽明邪熱郁于經(jīng)輸 原文 216：陽明病，下血，譫語者，此為熱入血 室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之 濈 然汗出而愈。 提要：陽明邪熱侵入血分以針刺治療 2021/3/5 傷寒論 69 原文 237：陽明證，其人善忘者，必有畜血，所 以然者，本有久瘀血，故令善忘，屎雖硬， 大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。 原文 257：病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮 數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱 則消谷喜饑，至

36、六七日不大便者，有瘀血， 宜抵當湯。 原文 258：若脈數(shù)不解，而下不止，必協(xié)熱便膿 血也。 提要：述陽明蓄血證治 2021/3/5 傷寒論 70 分析： 喜忘 血熱上擾 屎雖硬，大便反易，其色必黑 血熱結于腸之 征 治同大陽蓄血證抵當湯。 2021/3/5 傷寒論 71 第四節(jié)、陽明病預后 原文第 210條：夫?qū)崉t譫語，虛則鄭聲，鄭聲者， 重語也。直視譫語，喘滿者死、下利者亦死。 原文第 211：發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽，譫 語，脈短者死；脈自和者不死。 提要：譫語之辨證 分析： 鄭聲：意識欠清，語言重復，聲音低微此為正 氣奪的虛證 譫語：意識欠清，語無倫次，此為腸中濁熱上 擾屬邪氣盛實的實證 2021/3/5 傷寒論 72 直視為陽明熱盛，陰液將竭 直視喘滿為陰竭而陽無所附 直視喘滿下利為中氣敗絕 脈短示氣血虧虛津液將竭 脈自和者示陰陽未竭 有生機 譫 語 伴 隨 危候 2021/3/5 傷寒論 73 第五節(jié)、陽明病欲解時 自學 備考原文中 234、 235條言陽明表證分別應用桂 枝湯或麻黃湯