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1、 骨科下肢深靜脈血栓的形 成，預防及護理 徐春喜 兵 團 醫(yī) 院 近年來隨著下肢創(chuàng)傷，外傷性截癱患者的增多以及人工髖關(guān)節(jié)， 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的普遍應(yīng)用，骨科在靜脈血栓栓塞性疾病發(fā)病率較 高 深靜脈血栓形成 (DVT)指 :血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病 癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落可以起肺栓塞（ PTE） ,靜脈血栓 栓塞癥 (VTE)=PTE+DVT,DVT和 PTE是同一種疾?。?VTE）的 不同發(fā)展階段。 概述 提出背景 DVT是骨科手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一 國外文獻報道 ,擇期骨科手術(shù) DVT的發(fā)生 率為 5 2 % ,人工全髖關(guān)節(jié) 、 全膝關(guān)節(jié)置 換術(shù)為 5 0 % 60 % ,脊髓損傷

2、引起癱瘓 者為 75 % 80 % 。 為什么我們平時看到的病例并不多？只是 它的冰山一角 問題存在于：我們無法預測，無癥狀的 DVT何時 發(fā)展為肺栓塞 (PE),甚至是致死性的肺栓塞。 下肢靜脈的解剖 下肢靜脈分成深淺兩組。 深靜脈位于肌肉中間與 動脈伴行，在小腿稱 脛 靜脈 ，進腘窩稱 腘靜脈 ， 到大腿稱 股靜脈 ，是后 續(xù)于髂外靜脈。 淺組靜脈于皮下，主要 為大隱和小隱靜脈。大 隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng) 的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上 行至腹股溝韌帶下方卵 圓窩處進入股靜脈。 DVP常見部位： 以下肢多見，通常首先 發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)， 向上可以延伸至 腘 靜脈、 股靜脈和髂靜脈；上肢 深靜脈血栓

3、較少見，可 繼發(fā)于靜脈炎和導管留 置術(shù)后。 DVT形成機制 血液的高凝狀態(tài) 血管壁損傷 血流緩慢 三個因素中，單一因素較少致病，常常 是 2個或 3個因素的綜合作用造成深靜脈血栓 形成，而其中 血液成分改變導致高凝狀態(tài)是 最重要的原因。 DVT的輔助檢查 血漿 D二聚體測定 彩色多普勒超聲探查（可作為 ICU患者 DVT 的常規(guī)檢查方法） 靜脈造影：是 DVT診斷的 “ 金標準 ” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋 CT靜脈造影 DVT相關(guān)危險因素 年齡 預期臥床超過 72小時 DIV./PE病史 靜脈曲張 肥胖（超過理想體重的 20%） 骨盆手術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換 既往大手術(shù)史 中心靜脈穿刺 創(chuàng)傷 大

4、手術(shù)（ 45分鐘） 急性脊髓損傷 骨盆手術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換 惡性腫瘤 懷孕期或產(chǎn)后（一個月） 嚴重感染 激素治療 高凝狀態(tài) 血型 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 技術(shù)手段與方法 DVT風險因素的評估： 對可疑 DVT 快速的評分判斷工具表 WellL臨床 DVT評分表 臨床特征 分值 腫瘤 1 癱瘓、輕癱、或近期下肢石膏固定 1 臥床 3天或過去 4周內(nèi)接受過大型手術(shù) 1 沿著深靜脈走形的局部壓痛 1 整腿腫脹 1 單側(cè)腿腫 3CM 1 單側(cè)凹陷性水腫 1 既往 DVT病史 1 伴行淺表靜脈（非靜脈曲張性） 1 其他診斷（可能性大于或等于 DVT） 1 臨床可能性： 3，高度可能 12，中度可能： 1低度可能

5、DVT風險因素評估表 床號： - 姓名： - - 科室： - 診斷： - 每個風險代表下列分值 1分 2分 3分 5分 肥胖 年齡 60-70 年齡 71-80 年齡 80 年齡 41-60 外科大手術(shù) 2h 心腦血管及糖尿 病、高凝狀態(tài) 髖、骨盆或腿骨 折 大手術(shù)史 預計臥床時間 72h 高凝狀態(tài) 下肢感覺運動障 礙 靜脈曲張 下肢石膏固定 淤滯 血管損傷 外科小手術(shù) （ 3h 外科大手術(shù) 4h 病人及家屬主動 合作 下肢制動 病人不合作，家 屬合作 病人及家屬不合 作 病人合作，家屬 不合作 有 DVT/PE病史 擇期下肢大手術(shù) 極高危人群 8分； 高危人群 6分； 中危人群 4分； 低危

6、人群 1分； 風險因素分層推薦預防方法 低危預防 中危預防 高危預防 超高危預防 無需特別措施 盡早活動梯度 壓力襪 盡早活動 充氣壓力泵或 梯度壓力襪或 低劑量肝素（ bid）或低分子 肝素 盡早活動 充氣壓力泵或 梯度壓力襪 低劑量肝素（ bid）或低分子 肝素 及早活動梯度 壓力襪和充氣 壓力泵 +（低劑 量肝素或低分 子肝素）或調(diào) 整劑量肝素或 低分子肝素口 服抗凝劑 護理措施 建立深靜脈血栓觀察表 定時記錄下肢皮膚溫度、色澤、足背動脈搏動、 腫脹程度、局部的張力、有無水泡及破潰情況 觀察下肢周徑 每日測量雙下肢膝上 10cm處、膝下 10cm處周徑 準確記錄數(shù)值與術(shù)前及健側(cè)周徑比較

7、觀察患肢感覺及運動情況 詢問病人有無患肢疼痛、麻木、受冷、感覺等異 常情況 出現(xiàn)異常及時通報醫(yī)生 責任護士 ： 完成評估表 為患者提供 DVT預防教育指南 測量患者下肢，選取壓力襪尺寸 每四小時檢查一次壓力襪是否在合適的位置 每八小時脫下壓力襪檢查皮膚情況后立即將壓力 襪穿上（ 30分鐘以內(nèi)） 每小時讓患者活動踝關(guān)節(jié) 12次 如果使用間歇壓力裝置，需使用 30分鐘以上 預 防 措 施 基本預防措施 物理預防措施 藥物預防措施 基 本 預 防 措 施 操作應(yīng)輕巧、精細，避免靜脈內(nèi)膜損傷 規(guī)范止血帶的應(yīng)用，最好使用電動止血帶 術(shù)后 抬高患肢 鼓勵病人早期 主動活動 ，盡早下床活動 術(shù)中和術(shù)后的補液

8、， 多飲水， 避免脫水而增加 血液粘度 改善 生活方式 ，戒煙戒酒，控制血糖血脂 物 理 預 防 措 施 物理預防：及利用肢體活動或被動裝置改 善肢體血流淤滯促使下肢靜脈血流加速 物理預防開始時間 :可在術(shù)前，術(shù)中或者術(shù) 后應(yīng)用 物理預防不會增加出血風險 推薦與藥物預防聯(lián)合應(yīng)用 物理預防措施 禁忌癥 充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫 下肢深靜脈血栓癥 ,血栓性靜脈炎或肺栓塞 下肢局部情況異常 (皮炎 ,壞疽 ,近期接受皮膚 移植術(shù) ),下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管 病及下肢嚴重畸形等 藥 物 預 防 措 施 阿斯匹林 華法林 低分子右旋糖酐 小劑量肝素 低分子肝素（速碧凝） 藥物預防方法 不推薦阿司匹林單獨用于患者 DVT的預防 (因為阿司匹林抗血小板凝集對 A效果較好 , 對 V效果不理想 ) 對有出血風險的患者應(yīng)權(quán)衡預防下肢深靜 脈血栓形成于增加出血風險的利弊 . 藥物預防方法 華法林 :長期抗凝藥 ,廉價 但因患者用藥后個體差異大 ,需根據(jù)凝血指 標指導用藥 ,且起效慢 ,從使用至達到良好而 穩(wěn)定的凝血狀態(tài)約需 2周 華法林不用于患者 DVT急性期的預防 預防 DVT的開始時間時限 骨科大手術(shù)圍手術(shù)期 DVT 高發(fā)期 術(shù)后 2h內(nèi) 可持續(xù) 3個月 權(quán)衡預防和出血的利弊決定開始用藥時間 藥物預防最少 10天，可延長至 11 35天