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1、陳姣 功 能 失 調(diào) 性 子 宮 出 血 (dysfunctional uterine bleeding， DUB)： 簡 稱 功 血 ， 是 由 下 丘 腦 -垂 體 -卵 巢 軸 功 能失 調(diào) 引 起 的 異 常 子 宮 出 血 。按 發(fā) 病 機(jī) 制 分 為 ：1） 無 排 卵 性 功 能 失 調(diào) 性 子 宮 出 血 anovulatory dysfunctional uterine bleeding2） 排 卵 性 功 能 失 調(diào) 性 子 宮 出 血ovulatory menstrual dysfunction 常 見 于 卵 巢 功 能 初 期 和 衰 退 期 。 各 種 原 因 導(dǎo)

2、致 卵 巢 不 排 卵 ， 子 宮內(nèi) 膜 僅 受 雌 激 素 作 用 ， 出 現(xiàn) 不 同 程 度增 殖 。 此 后 ， 因 此 激 素 不 足 導(dǎo) 致 子 宮內(nèi) 膜 突 破 性 出 血 ； 或 因 雌 激 素 持 續(xù) 作用 的 撤 退 ， 子 宮 內(nèi) 膜 自 限 機(jī) 制 異 常 ，出 現(xiàn) 經(jīng) 量 增 多 或 經(jīng) 期 延 長 。 病 因 ：1） 青 春 期 ： 下 丘 腦 -垂 體 -卵 巢 軸 未 成 熟 ， FSH低 水 平 ，卵 泡 不 能 發(fā) 育 成 熟 ， 合 成 分 泌 的 激 素 量 未 達(dá) 到排 卵 必 須 的 閾 值 。 生 理 、 心 理 急 劇 變 化 ， 易 影 響 下

3、丘 腦 -垂體 -卵 巢 軸 。2） 絕 境 過 渡 期 ： 卵 巢 功 能 衰 退 ， 卵 泡 耗 盡 ， 剩 余 卵 泡 對 促性 腺 激 素 反 應(yīng) 降 低 ， 卵 泡 未 能 發(fā) 育 成 熟 。 雌 激 素 分 泌 量 達(dá) 不 到 排 卵 前 高 峰 病 因 ： 3） 生 育 期 ： 流 產(chǎn) 、 手 術(shù) 、 勞 累 、 應(yīng) 激 內(nèi) 外 環(huán) 境 刺激 引 起 暫 時 無 排 卵 。 多 卵 巢 綜 合 癥 、 高 催 乳 素 血 癥 引 起 持續(xù) 不 排 卵 。 低 水 平 雌 激 素維 持 在 閾 值 水 平 子 宮 內(nèi) 膜 受 單 一 雌 激 素 刺 激 且 無 孕 酮 對 抗雌 激

4、 素 突 破 性 出血 雌 激 素 撤 退 性 出 血無 排 卵間 斷 性 少 量 出 血 ， 內(nèi) 膜修 復(fù) 慢 ， 出 血 時 間 延 長 內(nèi) 膜 增 厚 但 不 牢 固 ， 易 發(fā)生 急 性 突 破 出 血 ， 血 量 洶涌 多 數(shù) 生 長 卵 泡 退 化 閉 鎖高 水 平 雌 激 素且 維 持 在 有 效 濃 度雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血 6 無 排 卵 性 功 血病 生 理 ： 病 生 理 ： 子 宮 內(nèi) 膜 出 血 自 限 性 機(jī) 制 缺 陷 ： 組 織 脆 性 增 加 子 宮 內(nèi) 膜 脫 落 不 完 全 致 修 復(fù) 困 難 血 管 結(jié) 構(gòu) 與 功 能 異 常 凝

5、 血 與 纖 溶 異 常 血 管 舒 張 因 子 異 常 病 理1） 子 宮 內(nèi) 膜 增 生 癥 （ endometrial hyperplasia） 簡 單 型 增 生 (simple hyperplasia) 復(fù) 雜 型 增 生 (complex hyperplasia) 不 典 型 增 生 (atypital hyperplasia)2） 增 生 期 子 宮 內(nèi) 膜 (proliferative phase endometrium)3） 萎 縮 型 子 宮 內(nèi) 膜 (atrophic endometrium) 單純性增生 復(fù)雜性增生 不典型性增生 增殖期子宮內(nèi)膜 萎縮性子宮內(nèi)膜 臨 床

6、表 現(xiàn) ： 主 要 癥 狀 是 子 宮 不 規(guī) 則 出 血 間 隔 長 短 不 一 出 血 量 多 少 不 一 可 導(dǎo) 致 貧 血 或 休 克 不 伴 腹 痛 或 其 他 不 適 診斷：病史+體格檢查+輔助檢查病史 異常子宮出血表現(xiàn)、發(fā)病時間、病程經(jīng)過 出血前有無停經(jīng)史及診療經(jīng)過 患者年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史 全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病體格檢查 婦科檢查：排除生殖器官器質(zhì)性病變 全身檢查：排除全身性器質(zhì)性病變 輔助檢查 1）血常規(guī)：了解貧血情況 2）凝血功能測試：了解凝血功能 3）妊娠試驗(yàn)：排除妊娠及其相關(guān)疾病 4）超聲：了解子宮大小、形狀、宮腔有無贅生物 了解內(nèi)膜厚度

7、 5）診斷性刮宮：止血 取材做病理學(xué)檢查 6）宮腔鏡 輔助檢查 7）基礎(chǔ)體溫測定：單相型提示無排卵 8）激素測定 9）宮頸粘液結(jié)晶檢查：羊齒植物葉狀結(jié)晶 10）陰道脫落細(xì)胞學(xué)鏡檢：中低度雌激素影響 11）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：排除宮頸病變 鑒 別 診 斷 ： 主 要 與 病 理 性 子 宮 出 血 鑒 別 。 1） 異 常 妊 娠 或 妊 娠 并 發(fā) 癥 ： 流 產(chǎn) 、 異 位 妊 娠 、滋 養(yǎng) 細(xì) 胞 疾 病 。 主 要 依 靠 病 史 、 妊 娠 試 驗(yàn) 、 超 聲 。 2） 生 殖 器 官 腫 瘤 ： 內(nèi) 膜 癌 、 宮 頸 癌 、 子 宮 肌瘤 、 卵 巢 腫 瘤 。 主 要 依 靠 查 體

8、 、 超 聲 、 診 斷 性 刮 宮 。 3） 生 殖 器 官 感 染 ： 急 性 陰 道 炎 、 急 慢 性 內(nèi) 膜炎 。 主 要 依 靠 查 體 宮 體 壓 痛 、 血 常 規(guī) 。 4） 生 殖 道 損 傷 5） 性 激 素 藥 物 、 宮 內(nèi) 節(jié) 育 器 6） 全 身 性 疾 病 ： 血 液 病 、 肝 腎 衰 竭 、 甲 亢 。 治 療 ： 1） 一 般 治 療 ： 充 分 休 息 ， 加 強(qiáng) 營 養(yǎng) ， 糾 正 貧血 ， 預(yù) 防 感 染 。 2） 青 春 期 及 生 育 期 無 排 卵 功 血 治 療 ： 以 止 血 、調(diào) 整 周 期 為 原 則 ， 有 生 育 要 求 者 促 排

9、卵 。 3） 絕 經(jīng) 過 渡 期 無 排 卵 性 功 血 ： 以 止 血 、 調(diào) 整 周期 、 減 少 經(jīng) 量 ， 防 止 子 宮 內(nèi) 膜 病 變 為 原 則 。 4） 輔 助 治 療 ： 抗 纖 溶 藥 物 、 促 凝 藥 物 。 多 發(fā) 生 于 生 育 期 婦 女 有 排 卵 ， 但 黃 體 功 能 異 常 分 類 ： 1)黃 體 功 能 不 足 luteal phase defect, LPD 2)子 宮 內(nèi) 膜 不 規(guī) 則 脫 落 irregular shedding of endometrium 卵泡發(fā)育不良LH排卵高峰分泌不足LH排卵峰后低脈沖缺陷下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)紊亂；溶黃

10、體機(jī)制異常黃體萎縮不全內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響而不能如期完全剝脫黃體功能不足子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 黃 體 功 能 不 足 ： 子 宮 內(nèi) 膜 形 態(tài) 表 現(xiàn)為 分 泌 期 腺 體 呈 分 泌不 良 ， 間 質(zhì) 水 腫 不 明顯 或 腺 體 與 間 質(zhì) 發(fā) 育不 同 步 ， 或 內(nèi) 膜 各 部分 顯 示 分 泌 反 應(yīng) 不 均 。 活 檢 顯 示 分 泌 反 應(yīng)較 實(shí) 際 周 期 日 落 后=2天 。 子 宮 內(nèi) 膜 不 規(guī) 則 脫 落 ： 間 質(zhì) 致 密 ， 纖 體 皺縮 ， 腺 腔 呈 梅 花 狀 或星 狀 ， 腺 細(xì) 胞 透 亮 、核 固 縮 ， 簡 直 系 報(bào) 答 ，間 質(zhì) 中 螺 旋 血 管

11、 退 化 。 刮 宮 活 檢 呈 混 合 型子 宮 內(nèi) 膜。 黃 體 功 能 不 足 ： 一 般 表 現(xiàn) 為 月 經(jīng)周 期 縮 短 ； 育 齡 期婦 女 可 表 現(xiàn) 為 不 易受 孕 或 孕 早 期 流 產(chǎn) 。 子 宮 內(nèi) 膜 不 規(guī) 則 脫 落 ： 月 經(jīng) 周 期 正 常 ，但 經(jīng) 期 延 長 ， 且 出血 量 多 。 黃 體 功 能 不 足 ： 1） 病 史 ： 周 期 縮 短 ，不 孕 或 流 產(chǎn) 史 2） 查 體 ： 排 除 器 質(zhì) 性病 變 3） 基 礎(chǔ) 體 溫 ： 雙 相 型 ，排 卵 后 體 溫 上 升 ， 幅 度偏 低 ， 高 溫 持 續(xù) 期 少 于11天 4） 經(jīng) 前 內(nèi) 膜

12、 活 檢 ： 分泌 反 應(yīng) 落 后 至 少 2天 子 宮 內(nèi) 膜 不 規(guī) 則 脫 落 ：1） 病 史 ： 周 期 正 常 ， 經(jīng)期 延 長 ， 經(jīng) 量 增 多2） 基 礎(chǔ) 體 溫 ： 雙 相 型 ，下 降 緩 慢3） 月 經(jīng) 5-6天 內(nèi) 膜 活 檢 ：分 泌 期 、 出 血 期 、 增殖 期 內(nèi) 膜 并 存 。 黃 體 功 能 不 足 ： 1） 促 進(jìn) 卵 泡 發(fā) 育 ： 首 選氯 米 芬 2） 促 進(jìn) 月 經(jīng) 中 期 LH峰 形成 ： 絨 促 性 素 3） 黃 體 功 能 刺 激 療 法 ：hCG 4） 黃 體 功 能 替 代 療 法 ：黃 體 酮 ， 孕 酮 5） 黃 體 功 能 不 足 合 并 高催 乳 素 血 癥 ： 溴 隱 亭 子 宮 內(nèi) 膜 不 規(guī) 則 脫 落 ：1） 孕 激 素2） 絨 促 性 素