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1、 關(guān) 于 卒 中目 前 世 界 上 導(dǎo) 致人 類 死 亡 的 第 2位 原 因 高 發(fā) 病 率 、 高 死亡 率 、 高 致 殘 率 一 級 預(yù) 防 ： 針 對卒 中 的 危 險 因 素積 極 進 行 早 期 干預(yù) 預(yù) 防 ， 減 少 卒中 的 發(fā) 生 我國2004-2005年完成的全國第3次死因回顧抽樣調(diào)查報告顯示，腦血管病已躍升為國民死因的首位。卒中也是單病種致殘率最高的疾病。本病的高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給社會、家庭和患者帶來沉重的負擔和巨大的痛苦。盡管近年腦血管病的診療技術(shù)已有很大進展，但是由于絕大部分卒中患者的病理生理過程無法逆轉(zhuǎn)，因此，減少卒中疾病負擔的最佳途徑還是預(yù)防，特別應(yīng)

2、強調(diào)一級預(yù)防，即針對卒中的危險因素積極地進行早期干預(yù)預(yù)防，減少卒中的發(fā)生 卒中的危險因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種p 年齡和性別是兩個不可干預(yù)的危險因素。隨著年齡的增長，卒中的危險性持續(xù)增加，55歲以后每10年卒中的危險性增加1倍。p 世界各國普遍存在性別之間的明顯差異，從總體看，卒中的發(fā)病率男性高于女性。p此外，不可干預(yù)的危險因素還有種族和家族遺傳性等。 可干預(yù)的一些主要危險因素包括高血壓、吸煙、糖尿病、心臟病、血脂異常、大量飲酒、缺乏體力活動、頸動脈狹窄等。 卒 中 危 險 因 素 年 齡 ： 55歲 性 別 ： 男 女 種 族 家 族 遺 傳 性不 可 干 預(yù) 高 血 壓 糖 尿 病 血

3、脂 異 常 炎 癥 阿 司 匹 林 的 應(yīng) 用 等可 干 預(yù) 一、高血壓u國內(nèi)外幾乎所有研究均證實，卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高有著十分密切的關(guān)系。這種關(guān)系是直接的、持續(xù)的、并且是獨立的u高向壓的治療目標主要是提高控制率，以減少卒中等合并癥的發(fā)生?；颊呤湛s壓與舒張壓的達標同等重要，且重點應(yīng)放在收縮壓的達標上u中國高血壓防治指南指出，在控制了其他危險因素后，收縮壓每升高10 mmHg ，卒中發(fā)病的相對危險增加49%，舒張壓每增加5 mm Hg，卒中發(fā)病的相對危險增加46% 指南推薦意見(1)各級醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測量血壓制度；各地應(yīng)積極創(chuàng)造條件建立一定規(guī)模的示范社區(qū)，定期篩查人群中的

4、高血壓患者并給予恰當?shù)闹委熀碗S診(I級推薦)。30歲以上者每年應(yīng)至少測量血壓1次，高血壓患者更應(yīng)經(jīng)常測量血壓，以調(diào)整服藥劑量(2)早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者，應(yīng)加用抗高血壓藥物治 療。中度以上高血壓患者除應(yīng)改進飲食習(xí)慣和不良生活方式外，應(yīng)進行持續(xù)性的、合理的藥物治療（I級推薦，A級證據(jù)） (3)降壓目標：普通高血壓患者將血壓降至 140/90 mm Hg；伴有糖尿病或腎病患者最好降至 130/80 mm Hg（I級推薦，A級證據(jù)）。老年人（65歲）收縮壓可根據(jù)具體情況降至 150 mm Hg，如能耐受，還可進一步降低（I級推薦）(4)正常高值血壓(120

5、-139/80 - 89 mm Hg)如伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎衰者，應(yīng)給予抗高血壓藥物治療（I級推薦，A級證據(jù)）。 收 縮 壓 每 升 高 10 mmHg， 卒 中 發(fā) 病 相 對 危 險 增 加 49%舒 張 壓 每 升 高 5 mmHg， 卒 中 發(fā) 病 相 對 危 險 增 加 46%降 壓 目 標 普 通 高 血 壓 患 者 140/90 mmHg 伴 有 糖 尿 病 /腎 病 患 者 130/80 mmHg 老 年 人 （ 65歲 ） 收 縮 壓 150 mmHg 二、吸煙經(jīng)常吸煙是缺血性卒中的危險因素。 32項研究結(jié)果的薈萃分析顯示，吸煙者與不吸煙者相比，缺血性

6、卒中的相對危險度（RR值）是1.9，蛛網(wǎng)膜下腔出血的RR值是2 .9。長期被動吸煙同樣是卒中的危險因素。發(fā)生卒中的相對危險增加1. 82倍，且在男性和女性中都有統(tǒng)計學(xué)意義。最有效的預(yù)防措施是不吸煙并且避免被動吸煙，戒煙也同樣可以降低卒中的風險，戒煙2年后卒中風險明顯下降，5年后接近不吸煙者的水平 指南推薦意見：(1)吸煙者應(yīng)戒煙；不吸煙者也應(yīng)避免被動吸煙(I級推薦，B級證據(jù))(2)動員全社會參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行干預(yù)，包括：心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等（級推薦，B級證據(jù)）(3)繼續(xù)加強宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危險性的認識。 三、糖尿病大量研究表明

7、，糖尿病是缺血性卒中的獨立危險因素，RR值波動在1.8-6.0之間。而針對糖尿病患者多種危險因素進行有效的干預(yù)治療后，其卒中風險是可以降低的常規(guī)療法基礎(chǔ)上加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑( ACEI)組的主要終點事件（心肌梗死、卒中和心血管死亡率）降低25%，而卒中發(fā)生率降低了33% 指南推薦意見：(1)有腦血管病危險因素的人應(yīng)定期檢測血糖（I級推薦），必要時測定糖化血紅蛋白和糖化血漿白蛋白或做糖耐量試驗(2)糖尿病患者應(yīng)改進生活方式，首先控制飲食，加強體育鍛煉。2-3個月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療 (3)糖尿病合并高血壓患者應(yīng)嚴格控制血壓在130/80 mm Hg以下。降

8、壓藥物選擇ACEI或ARB在降低心腦血管事件方面可能效果更明顯（I級推薦，A級證據(jù)）(4)糖尿病患者在嚴格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合他汀類調(diào)脂藥可有效降低卒中的風險（I級推薦，A級證據(jù)）。糖尿病患者可以考慮使用貝特類藥物降低卒中風險（II級推薦，B級證據(jù)）。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防卒中（B級證據(jù)） 糖 尿 病 ： 缺 血性 卒 中 的 獨 立危 險 因 素 ，RR值 波 動 在1.86.0之 間定 期 檢 測 血 糖 ， 測定 糖 化 血 紅 蛋 白（ HbA1c） 、 糖 化血 漿 白 蛋 白 /做 糖耐 量 試 驗 口 服 降 糖 藥 /胰 島素 控 制 血 糖 糖 尿

9、病 合 并 高 血 壓患 者 嚴 格 控 制 血 壓 130/80 mmHg降 壓 藥 物 可 選 擇 ACEI或 ARB 嚴 格 控 制 血 糖 、 血壓 基 礎(chǔ) 上 ， 聯(lián) 合 他汀 類 調(diào) 脂 藥 /貝 特類 ， 降 低 卒 中 風 險 四、心房顫動 研究顯示調(diào)整其他血管危險因素后單獨心房顫動可以使卒中的風險增加3 -4倍。我國14個省市共29 079人的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，心房顫動的人群發(fā)病率為0. 77%，男性略高于女性。心房顫動患者的卒中發(fā)生率達到12.1%，以缺血性卒中為主，明顯高于非心房顫動人群的2. 3% (P 70%、預(yù)期 壽命5年），在有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡發(fā)

10、生 率3%的醫(yī)院）可以考慮行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（I級推薦， A級證據(jù)） (4)對于行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)風險較高的患 者，可以考慮做血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）（級推薦，B級證據(jù)），但血管內(nèi)支架成形術(shù)CAS替代頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)CEA治療的可用性目前尚不明確（C級證據(jù)）(5)選擇頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)CEA或血管內(nèi)支架成形術(shù)CAS治療前，必需根據(jù)患者和家屬的意愿、有無其他合并癥、患者的身體狀況以及手術(shù)風險和獲益等進行全面評估(I級推薦，C級證據(jù))。 七、飲食和營養(yǎng)大量觀察性研究顯示，飲食中的一些營養(yǎng)素與卒中的危險性相關(guān)。水果和蔬菜的高攝入組相比低攝人組卒中事件的RR為0. 69。在至少每月1次進食魚類的人群中

11、，缺血性卒中風險降低31%。鈉的高攝人量伴隨卒中危險性增高，同時鉀攝人量增多伴隨卒中危險性降低 推薦意見：(l)每日飲食種類應(yīng)多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝人趨于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜（I級推薦，A級證據(jù)）(2)建議降低鈉攝人量和增加鉀攝人量，有益于降低血壓，從而降低卒中的危險性。推薦的食鹽攝人量6 g/d，鉀攝人量4. 7gd（I級推薦，A級證據(jù) ）(3)每日總脂肪攝人量應(yīng)總熱量的30%，飽和脂肪10%；每日攝人新鮮蔬菜400 -500g、水果100g、肉類50 -100g、魚蝦類50g；蛋類每周3 -4個；奶類每日250g；食油每日20 25

12、g；少吃糖類和甜食。 八、缺乏體力活動體力活動能夠降低不同性別、種族和不同年齡層次人群與不鍛煉的人群相比，中等運動程度能夠降低卒中風險20% 指南推薦意見：(1)應(yīng)采用適合自己的體力活動來降低卒中的危險性（I級推薦，B級證據(jù)）。中老年人和高血壓患者進行體力活動之前，應(yīng)考慮進行心臟應(yīng)激檢查，全方位考慮患者的運動限度，個體化制訂運動方案(2)成年人（部分高齡和身體因病不適合運動者除外）每周至少有5d，每天30 -45 min的體力活動（如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運動等；I級推薦，B級證據(jù)）。 九、肥胖有研究證據(jù)顯示肥胖人群易患心腦血管病，這與肥胖可導(dǎo)致高血壓、高血脂、高血糖是分不開的。國

13、內(nèi)對10個人群的前瞻性研究表明，肥胖者缺血性卒中發(fā)病的相對危險度為2.0。國外有研究顯示男性腹部肥胖和女性體質(zhì)指數(shù)(BMI)增高是卒中的獨立危險因素。 指南推薦意見：(1)肥胖和超重者應(yīng)減輕體重，以陣低卒中風險（I級推薦，A級證據(jù)）(2)肥胖和超重者可通過健康的生活方式、良好的飲食習(xí)慣、增加體力活動等措施減輕體重(I級推薦)。 十、代謝綜合征代謝綜合征包括腹型肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病、胰島素抵抗等。至今針對代謝綜合征尚無直接治療措施，其治療仍是針對各個組分和疾病狀態(tài)的組合進行的，包括降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖等。 指南推薦意見：(l)代謝綜合征患者應(yīng)從改變生活方式和藥物治療兩個方面給予

14、積極主動干預(yù)（I級推薦）(2)藥物治療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，針對不同的危險因素，實施個體化治療（包括降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖以及抗血小板治療等） 十一、飲酒過量大多數(shù)研究表明，酒精消耗和卒中發(fā)生的危險度之間有一種J形關(guān)系。也就是說，輕、中度飲酒有保護作用，而過量飲灑則會使卒中風險升高 指南推薦意見：(l)不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防心腦血管疾病(2)飲酒者應(yīng)適度，不要酗酒；男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過25g，女性減半（級推薦，B級證據(jù)） 十二、睡眠呼吸紊亂有流行病學(xué)調(diào)查研究表明，習(xí)慣性打鼾是缺血性卒中的獨立危險因素。另有一項病例對照研究顯示，由于阻塞性睡眠呼吸暫停導(dǎo)致的日間睡眠過度

15、與卒中之間存在相關(guān)性 指南推薦意見：成年人（尤其是腹型肥胖、心臟病和高血壓人群）應(yīng)注意有無睡眠呼吸紊亂癥狀。如有癥狀，應(yīng)進一步請有關(guān)?？漆t(yī)師對其進行遠期評估（I級推薦，A級證據(jù)）。 缺 血 性 卒中 RR值 ：吸 煙 者 ：不 吸 煙 者=1.9:1 出 血 性 卒中 風 險 升高 24倍 缺 血 性 卒中 發(fā) 病 的RR值 為 2.0 輕 中 度 飲酒 有 保 護作 用 ， 過量 飲 酒 卒 中 風 險 升高 水 果 、 蔬菜 ； 魚 類 ；鈉 ； 鉀 ；鈣 吸 煙 肥 胖飲 酒 過量飲 食 與營 養(yǎng) 十三、阿司匹林用于卒中一級預(yù)防一項薈萃分析收集T6個大型隨機試驗（人群平均年齡為64.4歲

16、，47293例應(yīng)用阿司匹林；45580例應(yīng)用安慰劑），評估阿司匹林在心腦血管事件一級預(yù)防中的效益，結(jié)果顯示阿司匹林沒有降低總體卒中的風險，但降低了冠狀動脈和心血管事件，也降低了心血管死亡率。女性健康研究(WHS)結(jié)果，阿司匹林使女性卒中降低l7%，其中缺血性卒中降低24% 最近，美國預(yù)防工作組和AHA更新了阿司匹林用于心腦血管病一級預(yù)防的建議，指出應(yīng)均衡個體對應(yīng)用阿司匹林的獲益風險比，然后決定是否將阿司匹林用于一級預(yù)肪。另有幾項新近完成的關(guān)于阿司匹林用于糖尿病患者預(yù)防卒中的研究。JPAD研究是阿司匹林對糖尿病患者動脈粥樣硬化事件的一級預(yù)防試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)阿司匹林對糖尿病患者的一級預(yù)防并無益處 指南推薦意見：(1)推薦在卒中風險足夠高（10年心腦血管事件風險為6%一10%）的個體中使用阿司匹林進行心腦血管病預(yù)防（I級推薦，A級證據(jù)）(2)阿司匹林(每日75 mg或隔日IOO mg)可用于風險足夠高的女性（治療益處超過風險）預(yù)防首次卒中（級推薦，B級證據(jù)）(3)不推薦阿司匹林用于低危人群的卒中一級預(yù)防（A級證據(jù)）(4)對于無其他明確的心血管病證據(jù)的糖尿病或糖尿病伴無癥狀周圍動脈性 疾病（定義為踝肱指數(shù)0.99）的患者，不推薦使用阿司匹林作為卒中一級預(yù)防（B級證據(jù)） 誰把春天打翻了