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1、卒中的一級(jí)預(yù)防Primary Prevention of Stroke 上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 陳錦瓊 上醫(yī)治未病卒中一級(jí)預(yù)防的概念規(guī)范控制各種危險(xiǎn)因素從而使卒中不發(fā)生或者推遲發(fā)生 一級(jí)預(yù)防的要點(diǎn)包括合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、控制體重、心理平衡等 包括年齡、性別、低出生體重、種族、遺傳因素等 包括高血壓、吸煙、糖尿病、心房顫動(dòng)、其他心臟疾病、血脂異常、無癥狀頸動(dòng)脈狹窄、不合理的飲食與營養(yǎng)、缺乏身體活動(dòng)、肥胖等 包括偏頭痛、代謝綜合征、飲酒、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥、絕經(jīng)后激素治療、睡眠呼吸紊亂、高凝狀態(tài)、藥物濫用、脂蛋白（a）水平增高、炎癥和感染等生活方式干預(yù)不可改變的危險(xiǎn)因

2、素證據(jù)充分且可以控制的危險(xiǎn)因素證據(jù)不充分或潛在可控制的危險(xiǎn)因素 高血壓推薦對(duì)高血壓患者進(jìn)行定期血壓篩查并給予適當(dāng)?shù)闹委煟ㄉ罘绞礁淖兒退幬镏委煟?jí)推薦； 級(jí)證據(jù)）推薦對(duì)高血壓前期患者（ 或 ）每年進(jìn)行 次高血壓篩查并實(shí)施促進(jìn)健康的生活方式改變（級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)）高血壓患者應(yīng)接受抗高血壓藥治療，血壓目標(biāo)值為 （級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)）對(duì)于降低卒中風(fēng)險(xiǎn)而言，成功地降低血壓比選擇特定的藥物更加重要，應(yīng)根據(jù)患者特征和藥物耐受性進(jìn)行個(gè)體化治療（級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)）推薦進(jìn)行自我血壓監(jiān)測(cè)來改善血壓控制（級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 糖尿病 根據(jù) 公告，推薦對(duì) 型或 型糖尿 病 患 者 進(jìn) 行 血 壓 控 制， 目 標(biāo) 值

3、 為 （級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)）推薦對(duì)成年糖尿病患者進(jìn)行他汀類藥物治療以降低首次卒中風(fēng)險(xiǎn)，特別是當(dāng)伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)（級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)）對(duì)于 年 風(fēng)險(xiǎn)較低的糖尿病患者，阿司匹林在卒中一級(jí)預(yù)防方面的效用尚不清楚（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)）在接受他汀類藥物的糖尿病患者中，加用貝特類藥物對(duì)降低卒中風(fēng)險(xiǎn)無效（級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 血脂異常40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢查；腦卒中高危人群建議定期(6個(gè)月)檢測(cè)血脂(I級(jí)推薦)血脂異常患者依據(jù)其危險(xiǎn)分層決定血脂的目標(biāo)值。首先應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式改變，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療，藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平及血脂異常分型決定(I級(jí)推薦)血

4、脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管病患者為腦卒中高危極高危狀態(tài)，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，將LDLC降至18 mmolL以下或使LDL-C水平比基線時(shí)下降3040(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))對(duì)于他汀類藥物無法耐受的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例如貝特類、依折麥布、煙酸等，但這些藥物降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的作用尚未得到證實(shí)(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。 可以考慮將煙酸用于HDL-C降低或脂蛋白(a)Lp(a)升高者，但其對(duì)預(yù)防缺血性腦卒中的作用尚未得到證實(shí)。因煙酸治療有增加肌病的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用(B級(jí)證據(jù))?？煽紤]貝特類藥物用于高甘油三酯血癥患者，但其對(duì)缺血性腦卒

5、中預(yù)防的有效性尚未得到證實(shí)(級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù)) 血脂管理目標(biāo)值 其他危險(xiǎn)因素：年齡：男性4 5歲，女性5 5歲；吸煙；HDL-C1 .0 4 mmol/L（4 0 mg/dL）；BMI2 8 kg/m2；早發(fā)缺血性心血管病家族史中國成人血脂異常指南（2 0 1 6年修訂版） 他汀治療獲益人群 J Am Coll Cardiol, 2 0 1 7 , 7 0 : 1 7 8 5 -1 8 2 2 . 年齡21歲，LDL-C基線水平4.94mmol/L，服用他汀進(jìn)行一級(jí)預(yù)防年齡4075歲，無ASCVD，但患有糖尿病，且LDL-C基線水平1.8-4.94mmol/L，服用他汀進(jìn)行一級(jí)預(yù)防年齡4075

6、歲，無ASCVD及糖尿病，LDL-C基線水平1.8-4.94mmol/L ，且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)7.5%，服用他汀進(jìn)行一級(jí)預(yù)防 心房顫動(dòng)對(duì)于具有卒中高危風(fēng)險(xiǎn)（即 評(píng)分 分）且出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低的瓣膜性 患者，推薦長期口服華法林進(jìn)行抗凝治療（ 目標(biāo)值范圍 ）（級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 對(duì)于 評(píng)分 分且出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低的非瓣膜性 患者，推薦口服抗凝治療（級(jí)推薦）。 藥物選擇包括華法林（ 目標(biāo)范圍 ） （ 級(jí)證據(jù)）、達(dá)比加群（ 級(jí)證據(jù)）、阿哌沙班（ 級(jí)證據(jù)） 和利伐沙班（ 級(jí)證據(jù)）。 應(yīng)根據(jù)患者危險(xiǎn)因素（特別是顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)）、成本、耐受性、患者偏好、潛在的藥物相互作用以及其他臨床特征，包括服用華法

7、林的患者 處于治療目標(biāo)的時(shí)間，對(duì)抗栓藥進(jìn)行個(gè)體化選擇 在初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對(duì) 歲以上患者通過脈搏評(píng)估然后根據(jù)需要進(jìn)行心電圖檢查來積極篩查 是有效的（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)）對(duì)于 評(píng)分為 分的非瓣膜性 患者，無需抗栓治療（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 對(duì)于 評(píng)分為 分且出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低的非瓣膜性 患者，既可考慮不進(jìn)行抗栓治療，也可以考慮給予抗凝治療或阿司匹林治療（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 對(duì)于不適合抗凝治療的 患者，如能耐受術(shù)后至少 的抗凝治療風(fēng)險(xiǎn)，可考慮在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低的醫(yī)療中心進(jìn)行左心耳封堵術(shù)（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 其他心臟病對(duì)于既往發(fā)生過栓塞事件的二尖瓣狹窄患者，即使為竇性心律， 也有必要給予

8、抗凝治療（級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)）。伴左心房血栓的二尖瓣狹窄患者有必要給予抗凝治療（級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)）對(duì)于無危險(xiǎn)因素（包括 、既往血栓栓塞史、左心室功能障礙及血液高凝狀態(tài)）的患者，在應(yīng)用雙葉機(jī)械瓣或新一代的單傾斜碟瓣進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，有必要使用華法林（目標(biāo)值范圍 ） 和小劑量阿司匹林聯(lián)合治療（級(jí)推薦， 級(jí)證據(jù)）；對(duì)于伴有上述危險(xiǎn)因素的患者，在主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)后有必要給予更高強(qiáng)度的華法林（ 目標(biāo)范圍 ）和小劑量阿司匹林聯(lián)合治療（級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)）；對(duì)于應(yīng)用任何機(jī)械瓣膜進(jìn)行二尖瓣置換術(shù)的患者，有必要給予更高強(qiáng)度的華法林（ 目標(biāo)范圍 ）和小劑量阿司匹林聯(lián)合治療（級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 推薦通過外科手

9、術(shù)切除治療心房黏液瘤（級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 推薦對(duì)有癥狀彈性纖維瘤以及即使尚無癥狀但瘤體直徑 或已出現(xiàn)移動(dòng)者進(jìn)行手術(shù)治療（級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 在應(yīng)用生物瓣膜進(jìn)行主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置換術(shù)后進(jìn)行阿司匹林治療是合理的（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 其他心臟病應(yīng)用生物瓣膜進(jìn)行主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置換術(shù)后最初 個(gè)月內(nèi)給予華法林（ 目標(biāo)值范圍 ）治療是合理的（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 對(duì)無 或既往血栓栓塞事件史的心力衰竭患者給予 抗凝 藥或抗 血小 板藥是合理的（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 對(duì)伴有無癥狀左心室附壁血栓的 患者給予維生素 拮抗藥治療是合理的（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 對(duì)于超聲心動(dòng)圖顯示左心房?jī)?nèi)徑 的無癥狀嚴(yán)重二尖瓣狹窄患

10、者，可考慮給予抗凝治療（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 對(duì)于嚴(yán)重二尖瓣狹窄、左心房擴(kuò)大且超聲心動(dòng)圖顯示自發(fā)顯影的患者，可考慮給予抗凝治療（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 對(duì)于伴有前壁心尖部無運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)障礙的 患者，可考慮給予抗凝治 療（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 不推薦對(duì) 患者以卒中一級(jí)預(yù)防為目的進(jìn)行抗栓治療和導(dǎo)管封堵治療（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 無癥狀頸動(dòng)脈狹窄 應(yīng)對(duì)無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者處方阿司匹林和他汀類藥物，同時(shí)篩查其他可治療的卒中危險(xiǎn)因素，并啟動(dòng)適當(dāng)?shù)闹委煼椒ê蜕罘绞礁淖儯?jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 對(duì)于接受 治療的患者，如果無禁忌證，則推薦在圍手術(shù)期和術(shù)后服用阿司匹（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)）對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄 的無癥狀患者

11、，如果圍手術(shù)期卒中、 和死亡風(fēng)險(xiǎn) ，則考慮行 治療是合理的。 然而，其相對(duì)于現(xiàn)代最佳 藥物 管理 的 療 效尚 未得 到充 分 證實(shí)（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 對(duì)于頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄 的患者，在經(jīng)過認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室由具備資質(zhì)的技術(shù)人員每年重復(fù)進(jìn)行 次雙功能超聲檢查來評(píng)估疾病的進(jìn)展 或消 退以 及 對(duì) 治療 的反 應(yīng)是 合 理的（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 可在經(jīng)過慎重選擇的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者（血管造影顯示狹窄，多普勒超聲顯示狹窄）中考慮預(yù)防性 ，但在這種情況下其相對(duì)于單純 藥物治療的有效性尚未得到充分證實(shí)（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 對(duì)于通過 或 進(jìn)行血管重建的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，血管重建術(shù)相

12、對(duì)于單純藥物治療的有效性尚未得到充分證實(shí)（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 吸煙對(duì)于主動(dòng)吸煙者，推薦進(jìn)行心理輔導(dǎo)聯(lián)合尼古丁替代、安非他酮或伐尼克蘭等藥物治療以幫助戒煙（級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)）鑒于流行病學(xué)研究顯示吸煙與缺血性卒中和 存在明確和一致的聯(lián)系，推薦從不吸煙者戒絕吸煙（級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)）為了降低卒中和 風(fēng)險(xiǎn)，在社區(qū)或全州范圍的公共場(chǎng)所內(nèi)禁煙是合理的 （ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 缺乏體力活動(dòng) 積極參加體力活動(dòng)的男性和女性發(fā)生卒中和死亡的 風(fēng) 險(xiǎn) 較 極 少 參 加 體 力 活 動(dòng) 者 降 低 推薦參與體力活動(dòng)，以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)（級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 健康成年人每周應(yīng)至少進(jìn)行 次，每次至少 的中等到高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)

13、 （級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 飲食和營養(yǎng) 每日飲食種類應(yīng)多樣化，使能量和營養(yǎng)的攝入趨于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))建議降低鈉攝入量和增加鉀攝人量，有益于降低血壓，從而降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。推薦的食鹽攝人量6 gd，鉀攝入量47 gd(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))強(qiáng)調(diào)增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的攝人并減少飽和脂肪的攝入：每日總脂肪攝入量應(yīng)小于總熱量的30，飽和脂肪小于10；每日攝入新鮮蔬菜400500 g、水果100 g、肉類50100 g、魚蝦類50 g；蛋類每周34個(gè)；奶類每日250 g；食油每日2025 g；少吃糖類和甜食(I級(jí)推薦，A級(jí)證

14、據(jù)) 肥胖和體脂分布 在超重（ ） 和肥胖（ ） 患 者 中， 推 薦 減 肥 以 降 低 血 壓（級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 在超重（ ） 和肥胖（ ）患者中，推薦減肥以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)（級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 鐮狀細(xì)胞病建議 患兒從 歲開始進(jìn)行 篩查，每年 次，持續(xù)到 歲（級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 輸血治療（目標(biāo)是將血紅蛋白 降至 ）可有效降低卒中高危患兒的卒中風(fēng)險(xiǎn)（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 盡管最理想的篩查間隔時(shí)間尚未確定，但對(duì)幼兒和具有臨界異常 血流速度的患者進(jìn)行更加頻繁的篩查以發(fā)現(xiàn)需要干預(yù)的高危 指征是合理的（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 在得到進(jìn)一步的研究結(jié)果之前，即使 血流速度恢復(fù)正常，很可能仍有必要繼續(xù)輸血治療

15、（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)）對(duì)于不能或不愿意接受定期紅細(xì)胞輸注治療的卒中高?；純?，考慮給予羥基脲或骨髓移植治療可能是合理的（ 級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)） 選擇需要使用輸血治療作為卒中一級(jí)預(yù)防措施的 患兒的 和 篩查標(biāo)準(zhǔn)尚未確定，不推薦出于該目的以這些檢查取代（級(jí)推薦； 級(jí)證據(jù)）。 偏頭痛強(qiáng)烈推薦女性MA患者戒煙(I級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù))女性活動(dòng)期MA患者可考慮使用OCs(尤其是包含雌激素類)的替代品(IIb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù))采用降低偏頭痛頻率的治療對(duì)于降低卒中風(fēng)險(xiǎn)可能是合理的(IIb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù))不推薦在偏頭痛患者中使用PFO封堵術(shù)預(yù)防卒中(級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)) 代謝綜合征代謝綜合征定義為符合以下3條標(biāo)準(zhǔn)：(

16、1)腹型肥胖，即男性腰圍102 cm，女性腰圍88 cm；(2)三酰甘油169 mmolL；(3)男性HDL-C103 mmolL，女性HDLC61 mmolL推薦對(duì)代謝綜合征的各個(gè)組分進(jìn)行管理，包括生活方式干預(yù)(即鍛煉、適當(dāng)減肥和合理飲食)和藥物治療(即降壓、降脂、控制血糖和抗血小板治療) 口服避孕藥不推薦年齡35歲，有吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或既往血栓栓塞病史等危險(xiǎn)因素的女性使用口服避孕藥(B級(jí)證據(jù)）對(duì)于那些使用口服避孕藥，并由此而導(dǎo)致腦卒中危險(xiǎn)增加者，應(yīng)更加積極治療已有的腦卒中危險(xiǎn)因素(級(jí)推薦，c級(jí)證據(jù))推薦在使用激素類避孕藥之前進(jìn)行血壓測(cè)量和管理(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)) 絕經(jīng)后激素治

17、療多數(shù)研究顯示絕經(jīng)后激素替代治療(hormone replacement treatment，HRT)可增高腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不推薦絕經(jīng)后激素替代或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(如雷洛昔芬、他莫西芬或替勃龍)治療用于腦卒中一級(jí)預(yù)防(A級(jí)證據(jù)) 飲酒(1)飲酒者不提倡大量飲酒(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預(yù)防心腦血管疾病。(2)飲酒者應(yīng)適度，男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過25 g，女性減半。即男性每天較適宜的飲酒量為高度白酒不超過50ml(1兩，酒精含量20 mgdl的患者進(jìn)行治療以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)(IIb級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)) 阿司匹林一級(jí)預(yù)防人群 中國心血管病預(yù)防指南（2 0 1 7

18、） 10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)10%；糖尿病患者，年齡50歲，伴有以下至少一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素：早發(fā)心腦血管疾病家族史（男55歲、女65歲發(fā)病史）、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍虬椎鞍?肌酐比值30 mg/g）；高血壓患者，血壓控制良好（150/90 mmHg），伴有以下3項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少2項(xiàng)：吸煙、低HDL-C、男性45歲或女性55歲；慢性腎臟疾病患者，估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）3045 mlmin-11.73m2；不符合以上條件者，同時(shí)具備以下5項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少4項(xiàng)：吸煙，男性45歲或女性55歲，早發(fā)心腦血管疾病家族史（男55歲、女65歲發(fā)病史），肥胖（BMI28 kg/m2），血脂異常

19、 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2010和2014年美國AHA/ASA腦卒中一級(jí)預(yù)防指南均推薦使用弗萊明翰卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Framingham stroke profile，F(xiàn)SP）進(jìn)行腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 弗萊明翰卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（Framingham stroke profile，F(xiàn)SP） OutcomeStroke Duration of follow-up10 years Population of interestIndividuals aged 55 to 84 years, free of stroke at baseline Predictors Age Systolic blood pressure Diabetes mellitus Cigarette smoking Prior cardiovascular disease Atrial fibrillation Left ventricular hypertrophy Use of hypertensive medicationhttps:/www.framinghamheartstudy.org/fhs-risk-functions/stroke/ 總結(jié)改變不健康的生活方式規(guī)范控制各種危險(xiǎn)因素 腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估合理使用抗血小板及他汀藥物