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1、講者：楊馥盈（中國臺灣）整理：張靜 安徽省淮北市人民醫(yī)院審稿：倪明珠 李若潔來源：安徽省第12屆醫(yī)院感染管理學(xué)術(shù)年會 楊馥盈臺灣康程醫(yī)院管理咨詢有限公司JCI暨等級醫(yī)院評審輔導(dǎo)部總經(jīng)理，專長：國際醫(yī)院認證（JCI）輔導(dǎo)，內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)、兒科、急診、重癥加臨床護理，癌癥病人安寧照護，F(xiàn)MEA/RCA/HVA課程培訓(xùn)，追蹤方法學(xué)。國際醫(yī)院評審標準（JCI）第六版內(nèi)容簡介JCI（Joint Commission International）是美國醫(yī)院評審標準，與美國保險支付相適配。美國人喜歡周游列國，如果美國人在其他國家罹患疾病時必須在通過JCI評審的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，才會得到美國保險業(yè)認同，因此美國

2、推出了國際版醫(yī)院評審標準。該標準已成為全世界公認的醫(yī)療服務(wù)標準，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平，無論有無條文修改，每3年都會更新版本。因此，2017年1月推出了第六版的JCI評審標準。那么最新的JCI評審標準與國內(nèi)最新醫(yī)院感染行業(yè)標準有哪些差異呢？對國內(nèi)的醫(yī)院感染防控工作有哪些啟發(fā)與促進呢？在安徽省第12屆醫(yī)院感染管理學(xué)術(shù)年會上，來自中國臺灣的楊馥盈女士通過改變較大的兩個條款詳細解讀了最新的JCI評審標準。一、JCI第六版各領(lǐng)域章節(jié)（符合APR規(guī)范）概要JCI認證的目的是以病人為中心，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全。在評審中，什么是以病人為中心的量化指標？就是通過JCI標準中14個章節(jié)1204個衡量要

3、素來反映出醫(yī)療機構(gòu)以病人為中心的服務(wù)理念，其中感染控制（PCI）是其中一項，而關(guān)于學(xué)術(shù)教研領(lǐng)域另有2個章節(jié)71個衡量要素評審醫(yī)院是否具有學(xué)術(shù)教育性質(zhì)。二、宏觀條款變化 1、審查程序變化：備審期間更長首次認證時，第五版JCI標準僅需要提供4個月的備審資料，而第六版修改為提供6個月的資料。比如，提供的病歷資料、各種規(guī)章制度執(zhí)行等有6個月的時間跨度。復(fù)評過程中，第五版需要提供1年的資料，如果按照第六版JCI評審標準評審的醫(yī)院在2021年復(fù)評時，必須需要提交從上次評審以來（3年）的改進資料。2、評分規(guī)則變化：通過門檻大幅調(diào)高單項分數(shù)：從原本每個章節(jié)平均分由8分提高到9分。平均分：從所有條款平均分由9分

4、提高到9.8分。由此可以看出，條款變化雖不多，但增加了深度廣度，并需看到3年來所有問題的改進情況。解讀感染控制新標準在JCI評審標準章節(jié)內(nèi)，很多章節(jié)都可以獲得滿分，只有醫(yī)院感染預(yù)防與控制（PCI）章節(jié)非常困難，至今為止，沒有一家醫(yī)院榮獲得滿分。僅一個手衛(wèi)生安全目標就很難達到，如果工作人員缺乏根深蒂固的手衛(wèi)生意識，未將手衛(wèi)生養(yǎng)成自然行為習(xí)慣，則很容易被抓到把柄。而PCI章節(jié)有13個條款，衡量要素100余個，這么大的范圍，重點在哪里？一、醫(yī)院感染預(yù)防與控制的范圍/含義醫(yī)院范圍內(nèi)的設(shè)施、設(shè)備、病人、家屬、訪客、員工等，凡是與“清潔、消毒、滅菌、防護”8個字相關(guān)的，都與感染控制相關(guān)。醫(yī)院感染控制涵蓋范

5、圍很廣，因此，需要通過醫(yī)院感染管理委員會有效的運作,才能降低醫(yī)院感染風(fēng)險。委員會的委員必須是醫(yī)院所有專業(yè)領(lǐng)域的代表，應(yīng)定期召開會議或遇特殊事件臨時開會，必須有詳細的記錄。清潔消毒與隔離涉及醫(yī)院各個角落，必須開展教育培訓(xùn)，讓眾多人員參與進來配合，讓每一個委員、每一個科室的人員知道并能夠發(fā)現(xiàn)自己科室或?qū)I(yè)存在的問題，感控的眼睛才會到達醫(yī)院每一個角落，才能對各種標準執(zhí)行落實到位。二、解讀主要變化條款及衡量要素更改條款衡量要素PCI.7 醫(yī)院通過充分的清洗、消毒、滅菌和恰當?shù)膬Σ兀瑏斫档团c醫(yī)療/手術(shù)的設(shè)備和物品有關(guān)的感染風(fēng)險，并實施管理失效物品的流程(合并原PCI7.1）（2.3.4.5為新增內(nèi)容）1

6、、醫(yī)院應(yīng)遵守專業(yè)操作指南對被滅菌設(shè)備和物資執(zhí)行最適宜的滅菌方法。（參見PCI.5， ME3、4 ）2、醫(yī)院應(yīng)遵守專業(yè)操作指南分別對高等級和低等級消毒設(shè)備和物資執(zhí)行最適宜的消毒方法。 （參見 GLD.7, ME3）3 、應(yīng)培訓(xùn)并確認負責(zé)處理醫(yī)療/手術(shù)設(shè)備、器械、 和物資的人員有能力進行清理、消毒和殺菌操作，并合理督導(dǎo)。 （參見GLD.4, ME1）4、在醫(yī)院內(nèi)協(xié)調(diào)并統(tǒng)一運用清潔、消毒和滅菌等醫(yī)療技術(shù)的使用方法。5、經(jīng)過清潔和消毒的設(shè)備應(yīng)合理置放在專門的存放區(qū)域，存放區(qū)域應(yīng)保持清潔和干燥，并能防塵防潮以及可維持溫度。 （參見ACC.6 ）6、醫(yī)院應(yīng)實施符合國家法律法規(guī)和專業(yè)標準的流程， 以此來管理

7、過期醫(yī)療用品。 （參見ACC.6; GLD.2, ME 5; GLD.7, ME 3)醫(yī)療設(shè)備和器械消毒可分為兩種：低效消毒：適用于聽診器、血糖儀、其他無創(chuàng)設(shè)備、計算機鍵盤、電話、電視或設(shè)備遙控器。如:使用75%酒精、 OPA消毒濕巾。高效消毒：軟式內(nèi)鏡、喉鏡。如：低溫等離子、環(huán)氧乙烷。備注：但當用物無法滅菌時至少要采用高效消毒方式。滅菌消毒型態(tài)：蒸汽滅菌法適用于耐熱、耐濕的物品。低溫滅菌法適用于對滅菌溫度和濕度敏感的器械或物品?？焖贉缇ㄖ苯诱羝麥缇┻m用于未打包進行的高壓飽和蒸汽滅菌。備注：醫(yī)院小型壓力蒸汽滅菌器的管理屬于消毒供應(yīng)室負責(zé)管理與培訓(xùn)。醫(yī)院常見清洗、消毒、滅菌區(qū)域：消毒供應(yīng)中心

8、、口腔科、內(nèi)鏡中心、手術(shù)室、腸道門診。同質(zhì)化管理：全院對清潔、消毒、滅菌與培訓(xùn)、考核、監(jiān)控，標準一致。醫(yī)院提供的各項醫(yī)療服務(wù)，每個操作都需要制定操作流程標準，以降低感染風(fēng)險。消毒供應(yīng)室人員崗位培訓(xùn)：消毒供應(yīng)中心培訓(xùn)證、內(nèi)鏡中心清洗、消毒培訓(xùn)證、大型壓力鍋操作證。妥善的儲存區(qū)域：做到清潔、干燥、免受塵、潮濕與溫度影響、防蟲蠅鼠蟻。貨架離墻5公分、離地15公分、離天花板50公分，遵循先進先出原則。理想情況下無菌物品與清潔物品需分開存放，加強無菌物品存放區(qū)的管理。內(nèi)鏡清洗后需懸掛晾干，不能接觸地面、不能懸掛呈現(xiàn)【J】 型，避免液體聚集于底部、打水打氣孔沖吸清洗。容易被遺忘的角落：救護車、非常態(tài)開設(shè)診

9、療區(qū)。應(yīng)明確規(guī)范醫(yī)療用品開瓶日期與有效期限，人員對所有物品儲存、使用均需注意使用期限，先進先用、定量使用。醫(yī)院應(yīng)制定失效物品的處理流程，常見醫(yī)療耗材：輸液、導(dǎo)管、縫線等。消毒供應(yīng)室外包的質(zhì)量管理：外包不等于和自己醫(yī)院沒有關(guān)系，需要增加外包合同，還要到外包廠家調(diào)查是否符合國家標準要求并提出自己醫(yī)院的要求。廠商選擇需要注意：優(yōu)良信譽、費用、交通便利性、關(guān)系企業(yè)等。合同規(guī)范內(nèi)容：人員資質(zhì)、健康情況、收送時段、物品供應(yīng)即時性、無菌物品交接運送要求、合格培養(yǎng)報告、不良事件召回情況、物品遺失或損壞賠償與責(zé)任歸屬、考核不良時有權(quán)提出修正、或訂定不良處逞罰規(guī)范，或違約更換廠家。新增條款衡量要素新增條文:PCI

10、8.2醫(yī)院應(yīng)制定、實施、 測試應(yīng)對全球性傳染病爆發(fā)的應(yīng)急準備預(yù)案1、 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)以及傳染病預(yù)防控制相關(guān)負責(zé)人應(yīng)負責(zé)制定并實施一套包含含義中a)到e）的應(yīng)對全球性傳染病的應(yīng)急預(yù)案。 （參見FMS.6, ME 3）2、 醫(yī)院應(yīng)識別病人從入院開始的第一接觸人/點，并重視早期識別和早期行動的培訓(xùn)。 （參見ACC.1.1, ME 1）3、 應(yīng)每年對此預(yù)案進行測試。4、 總結(jié)時，對測試情況進行點評。 （參見FMS.6, ME 5）5、 對于測試中發(fā)現(xiàn)的問題或不足，采取后續(xù)措施來改進a)與參與全球性監(jiān)測活動的組織進行溝通; b)制定并實施分離及隔離策略;c)培訓(xùn)，包括演示如何使用適用于傳染病的個人防護設(shè)備;

11、d)溝通策略的制定和實施;e)員工角色和職責(zé)的規(guī)定和分配。這個條款在第五版比較簡單，修訂后醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案條款比較嚴謹。每年測試應(yīng)急預(yù)案，確保真的傳染病發(fā)生時能正確應(yīng)對若醫(yī)院經(jīng)歷一次真的傳染病疫情時，啟動預(yù)案，并在結(jié)束后進行匯報總結(jié)，年度或?qū)嶋H傳染病疫情事件后的匯報，可確定需要被重新評估的脆弱流程WHO已確定早期發(fā)現(xiàn)傳染病疫情的爆發(fā)對阻止死亡、疾病傳播與潛在影響的重要性。檢測與限制傳播是有效管理的重要因素, 包含當?shù)卣c公共衛(wèi)生機構(gòu)與疾控中心參與的全球疫情監(jiān)控活動并交流，以識別和跟蹤全球傳染情況，如英國公共衛(wèi)生實驗室、法國巴斯德研究所、流行病學(xué)與公共衛(wèi)生干預(yù)網(wǎng)路的培訓(xùn)（TEPHINET）和美國疾

12、控中心。當患者進入醫(yī)院的第一個點（門診、急診），培訓(xùn)員工早期識別傳染病尤為重要，不只單只知道某一種傳染?。▍^(qū)域性、季節(jié)性、旅游城市），包含非臨床的一線人員都需知曉，如掛號登記員。早期識別出傳染病時可盡早給予有效防護措施，降低或避免員工與其他患者不必要的暴露。 培訓(xùn)及提示員工早期識別傳染病(發(fā)熱、 旅游史、接觸史、職業(yè)史、群聚史(TOCC)感悟JCI認證是個嚴謹?shù)捏w系，國內(nèi)目前有95家醫(yī)院通過評審，由于JCI標準只提供行動的框架，如果國家標準高于JCI時以國家標準為主，而低于JCI標準時則以JCI為標準。通過上述解讀內(nèi)容可以看出，國內(nèi)最新頒布的醫(yī)院感染行業(yè)標準，與JCI評審標準要求基本一致。而國

13、內(nèi)現(xiàn)行的等級醫(yī)院評審標準基本與JCI第四版接軌，期待著國內(nèi)最新版等級醫(yī)院評審標準頒布，與時俱進，以評促改，持續(xù)改進醫(yī)院感染防控質(zhì)量。為促進安徽省醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的科學(xué)發(fā)展，加強各醫(yī)院之間的學(xué)術(shù)交流。2017年11月25日27日，由安徽省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會主辦，安醫(yī)二附院承辦的安徽省醫(yī)院協(xié)會第12屆醫(yī)院感染管理學(xué)術(shù)年會在合肥隆重召開。會議緊緊圍繞“科學(xué)防控，有效管理”為主題，為全省醫(yī)院感染管理學(xué)術(shù)、技術(shù)交流搭建了一個優(yōu)質(zhì)的平臺。來自安徽省各市縣數(shù)百名醫(yī)院感染管理工作者參加了會議。為給安徽本地感控同道提供便利，給全國感控同仁提供借鑒指引，SIFIC感染官微擬在近幾周內(nèi)連續(xù)推出“安徽年會感控筆記”系列，分享來自安徽省的先進的感控管理經(jīng)驗，一同造福全國感控同道，讓我們非常期待哦！圖文編輯：小小牧童