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1、學(xué) 習(xí) ： 中 國 腦 血 管 病 一 級(jí) 預(yù) 防 指 南 2015 合 肥 工 業(yè) 大 學(xué) 醫(yī) 院 ： 劉 安 銀 其他心臟病血脂異常無癥狀頸動(dòng)脈狹窄中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組 死因首位-致殘率最高的疾病 2004-2005年完成的全國第3次死因回顧性抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，腦血管病已躍升至我國疾病死因的首位。急性腦血管病(腦卒中)是單病種致殘率最高的疾病，其高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率給社會(huì)、家庭和患者帶來沉重的負(fù)擔(dān)和巨大的痛苦。 腦卒中的主要危險(xiǎn)因素：高血壓研究證實(shí)，腦卒中發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高關(guān)系密切，高血壓是腦卒中的主要危險(xiǎn)因素，血壓和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)

2、系是連續(xù)、分級(jí)、一致、獨(dú)立、可預(yù)測的，而且在病因?qū)W上有顯著性；血壓越高，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)越高。中國高血壓防治指南2010指出，在控制其他危險(xiǎn)因素后，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中的相對(duì)發(fā)病危險(xiǎn)增加49；舒張壓每升高5 mmHg，腦卒中相對(duì)發(fā)病危險(xiǎn)增加46。 高血壓高血壓的治療目標(biāo)主要是提高控制率以減少腦卒中等合并癥的發(fā)生。患者收縮壓與舒張壓的達(dá)標(biāo)同等重要，但重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓的達(dá)標(biāo)上。健康的生活方式對(duì)防治高血壓非常重要，特別是正常血壓高值者(收縮壓120139 mmHg或舒張壓8089mmHg)建議應(yīng)用非藥物或調(diào)整生活方式以降低血壓。早期或輕度高血壓患者應(yīng)首先采用改變生活方式治療，3個(gè)月效果仍不佳者

3、，應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。一旦患者開始應(yīng)用抗高血壓藥物治療，需按時(shí)隨診，及時(shí)調(diào)整用藥或劑量，直至達(dá)到目標(biāo)血壓水平。最近證據(jù)指出除血壓均值增高可引起腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加外，個(gè)體血壓的變異性也會(huì)導(dǎo)致其風(fēng)險(xiǎn)增加 高血壓推薦意見(1)高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血壓，規(guī)律藥物控制治療，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。積極推薦家庭自測血壓以促進(jìn)血壓控制。(2)早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個(gè)月效果仍不佳者，應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓患者除應(yīng)改進(jìn)飲食習(xí)慣和不良生活方式外，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)、合理的藥物治療(3)降壓目標(biāo)：普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至140/90mmHg；伴糖尿病或腎病的高血壓患者依據(jù)其危險(xiǎn)分層及耐

4、受性還可進(jìn)一步降低。老年人(65歲)收縮壓可根據(jù)具體情況降至150 mmHg；但如能耐受，應(yīng)進(jìn)一步降低。(4)正常血壓高值者(收縮壓120139 mmHg或舒張壓8089mmHg)應(yīng)促進(jìn)健康生活方式并每年篩查高血壓；如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎病者，應(yīng)給予抗高血壓藥物治療。(5)若能有效降壓，各類抗高血壓藥物均應(yīng)推薦以降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)具體藥物選擇應(yīng)基于患者特點(diǎn)和藥物耐受性進(jìn)行個(gè)體化治療。 吸煙吸煙是缺血性腦卒中的一項(xiàng)強(qiáng)有力的危險(xiǎn)因素，可使其風(fēng)險(xiǎn)增加近1倍，使蛛網(wǎng)膜下腔出血的風(fēng)險(xiǎn)增加24倍。研究證實(shí)被動(dòng)吸煙同樣也是腦卒中的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)幾乎是主動(dòng)吸煙的2倍去除年齡、性

5、別、高血壓、心臟病和糖尿病史的影響后，長期被動(dòng)吸煙者腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比不暴露于吸煙環(huán)境者的相對(duì)危險(xiǎn)增加1.82倍國內(nèi)有研究指出，戒煙可使腦卒中和其他心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)迅速降低，可降至接近卻無法達(dá)到從不吸煙者的水平。 吸煙推薦意見(1)吸煙者應(yīng)戒煙；(2)不吸煙者應(yīng)避免被動(dòng)吸煙。(3)繼續(xù)加強(qiáng)宣傳教育，提高公眾對(duì)主動(dòng)與被動(dòng)吸煙危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)。 糖尿病糖尿病是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病可以將腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍以上，而大約20的糖尿病患者最終將死于腦卒中。糖尿病患病期間同樣增加非出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)(患病期間每年增加3)。對(duì)于那些糖尿病前期患者，空腹高血糖水平與腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。美國糖尿病協(xié)會(huì)已經(jīng)

6、建議將糖化血紅蛋白目標(biāo)值降為65歲的患者，建議在初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)通過脈搏評(píng)估聯(lián)合常規(guī)心電圖檢查進(jìn)行心房顫動(dòng)篩查。(2)應(yīng)根據(jù)心房顫動(dòng)患者的絕對(duì)危險(xiǎn)因素分層、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者意愿以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否可以進(jìn)行必要的抗凝監(jiān)測，決定進(jìn)行何種抗栓治療。 其 他 心 臟 病除心房顫動(dòng)外，其他類型的心臟病也可能增加腦卒中的危險(xiǎn)。有分析報(bào)道，阿司匹林聯(lián)合華法林比單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林更能降低死亡、非致死性心梗與非致死性血栓栓塞性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，但是大出血風(fēng)險(xiǎn)卻可加倍。心率增快是高血壓患者心血管事件的重要預(yù)測因素和預(yù)后不良的標(biāo)志。對(duì)于高血壓患者，心率80次min即應(yīng)啟動(dòng)干預(yù)治療，靶心率應(yīng)設(shè)為6075次min。B受體阻滯劑

7、是心率控制的首選用藥 其他心臟病推薦意見： 成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心臟病。懷疑為心臟病的患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療；可根據(jù)患者的總體情況及可能存在的其他危險(xiǎn)因素制定具體的腦卒中預(yù)防方案。 血脂異常血脂異常與缺血性腦卒中發(fā)生率之間存在明顯相關(guān)性。血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管病患者為腦卒中高危極高危狀態(tài)，此類患者不論基線低密度脂蛋白膽固醇水平如何，均提倡采用他汀類藥物治療，將LDL降至1.8mmolL以下或使LDL水平比基線時(shí)下降3040。 患者的治療性生活方式改變是治療血脂異常的首要步驟，必須貫穿治療的全過程。包括：減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝人、選擇能降低LDL水平的食物，如植物甾醇和可

8、溶性黏性纖維、戒煙、減輕體重、增加有規(guī)律的體力活動(dòng)等。藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平及血脂異常分型來決定。治療過程中應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，包括肝腎功能、肌酶水平等。他汀類藥物治療可降低動(dòng)脈粥樣硬化性患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，其對(duì)缺血性腦卒中產(chǎn)生的有益作用最可能與延緩和逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化程度有關(guān)。他汀類藥物治療可延緩頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)的進(jìn)展，并且強(qiáng)化他汀類藥物治療對(duì)IMT產(chǎn)生的有益作用更加明顯 辛伐他汀聯(lián)合依折麥布可使患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低14，且安全性良好，不增加患者的肝臟、肌病等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。 血脂異常推薦意見(1)40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢查；腦卒中高危人群建議定期(6個(gè)月

9、)檢測血脂。(2)血脂異?；颊咭罁?jù)其危險(xiǎn)分層決定血脂的目標(biāo)值。首先應(yīng)進(jìn)行治療 性生活方式改變，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療，藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平及血脂異常分型決定。(3)血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管病患者為腦卒中高危極高危狀態(tài)，此類患者不論基線LDL水平如何，均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，將LDL降至1.8 mmolL以下或使LDL水平比基線時(shí)下降3040。(4)對(duì)于他汀類藥物無法耐受的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例如貝特類、依折麥布、煙酸等，但這些藥物降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的作用尚未得到證實(shí)。(5)可以考慮將煙酸用于HDL降低或脂蛋白升高者，但其對(duì)預(yù)防

10、缺血性腦卒中的作用尚未得到證實(shí)。因煙酸治療有增加肌病的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。 (6)可考慮貝特類藥物用于高甘油三酯血癥患者，但其對(duì)缺血性腦卒中預(yù)防的有效性尚未得到證實(shí)。 無癥狀頸動(dòng)脈狹窄無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)已經(jīng)得出了一致結(jié)論，盡管手術(shù)降低了狹窄同側(cè)腦卒中和總體腦卒中的發(fā)生率，但是絕對(duì)獲益較小(每年大約1)，圍手術(shù)期并發(fā)癥(所有腦卒中和死亡)發(fā)生率超過2.73.1時(shí)，手術(shù)獲益就被并發(fā)癥完全抵消。因此，藥物治療對(duì)于大多數(shù)無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者是最適當(dāng)?shù)姆椒▋H腦卒中高?；颊?男性、狹窄70、預(yù)期壽命5年)在圍手術(shù)期并發(fā)癥(所有腦卒中和死亡)發(fā)生率70)，在有條件的醫(yī)院(圍手術(shù)期腦卒

11、中和死亡發(fā)生率70)，在有條件的醫(yī)院可以考慮行預(yù)防性CAS，但CAS與單純藥物治療相比的有效性尚未得到充分證實(shí)。(4)對(duì)無癥狀頸動(dòng)脈狹窄50的患者，建議在有條件的醫(yī)院定期進(jìn)行超聲隨訪，評(píng)估疾病的進(jìn)展。 飲食和營養(yǎng)研究顯示飲食中的一些營養(yǎng)素與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。水果和蔬菜的高攝人組相比低攝人組腦卒中事件的RR=0.69，在至少每月1次進(jìn)食魚類人群中，缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低31。鈉的高攝入量伴隨腦卒中的危險(xiǎn)性增高，同時(shí)鉀攝人量增多伴隨腦卒中的危險(xiǎn)性降低，鈉和鉀在腦卒中危險(xiǎn)性方面的潛在作用至少有部分通過血壓介導(dǎo)，增加鉀攝入可降低血壓并對(duì)抗鈉的升壓作用。美國飲食指南推薦一般人群的鈉攝人量2.3 gd，鉀攝入

12、量為至少4.7 gd；高血壓、糖尿病、慢性腎病和年齡大于51歲的患者，建議鈉攝人量65歲的女性如果血壓得到控制，應(yīng)考慮給予阿司匹林，其預(yù)防缺血性腦卒中和心肌梗死的獲益程度超過發(fā)生胃腸道出血和出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)預(yù)防缺血性腦卒中的獲益可能超出其并發(fā)癥時(shí)，也應(yīng)考慮在10)，使用阿司匹林預(yù)防腦血管疾病是合理的，其獲益遠(yuǎn)超過風(fēng)險(xiǎn)。(4)可以考慮阿司匹林用于預(yù)防慢性腎病患者首次腦卒中的發(fā)生。但這一建議并不適用于嚴(yán)重腎病患者 缺乏身體活動(dòng)身體活動(dòng)可降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，且不受性別或年齡的影響。2008年美國身體活動(dòng)指南指出積極參加身體活動(dòng)的男性和女性腦卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)較極少活動(dòng)的人降低2530推薦意見：(1)應(yīng)

13、選擇適合自己的體力活動(dòng)來降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。中老年人和高血壓患者進(jìn)行體力活動(dòng)前，應(yīng)考慮進(jìn)行心臟應(yīng)激檢查，全方位考慮患者的運(yùn)動(dòng)限度，個(gè)體化制定運(yùn)動(dòng)方案。(2)健康成人每周應(yīng)至少有34次、每次至少持續(xù)40 min中等或中等以上強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運(yùn)動(dòng)等 肥 胖伴發(fā)高血壓、心臟病及糖尿病的腦卒中與超重或肥胖相關(guān)。國內(nèi)前瞻研究表明，肥胖者缺血性腦卒中發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.0。無論男女，腦卒中與腹部體脂量均具有顯著相關(guān)性，然而此相關(guān)性并不獨(dú)立于糖尿病、吸煙與高血壓。研究證實(shí)，體重指數(shù)是缺血性腦卒中的獨(dú)立預(yù)測因素。薈萃分析顯示，體重每下降5.1 kg，平均收縮壓和舒張壓分別降低

14、4.4 mmHg和3.6mmHg。雖然有充足證據(jù)表明，體重增加與腦卒中發(fā)病率的上升相關(guān)，特別是缺血性腦卒中事件，但是仍然有許多問題尚未解決。推薦意見：(1)在超重和肥胖者中，推薦減輕體重，降低血壓，以減少腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。(2)超重和肥胖者可通過健康的生活方式、良好的飲食習(xí)慣、增加身體活動(dòng)等措施減輕體重。 代謝綜合征是由一組獨(dú)立疾病組成的疾病群，其定義或診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一. 目前針對(duì)代謝綜合征的治療仍是針對(duì)各個(gè)獨(dú)立疾病進(jìn)行的，包括降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖等。推薦意見：(1)代謝綜合征患者應(yīng)從改變生活方式和藥物治療2個(gè)方面給予積極主動(dòng)干預(yù)，針對(duì)代謝綜合征的各個(gè)獨(dú)立疾病進(jìn)行管理。(2)藥物治療應(yīng)根據(jù)患

15、者的具體情況，針對(duì)不同危險(xiǎn)因素，實(shí)施個(gè)體化治療(包括降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、控制血糖及抗血小板治療等) 飲酒輕、中度飲酒可能具有一定保護(hù)作用，而過量飲酒則會(huì)使腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)升高。酒精攝人量與腦出血存在線性關(guān)系。大量飲酒能夠?qū)е赂哐獕?、高凝狀態(tài)、減少腦血流量以及增加心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。大量飲酒的高血壓患者的血壓難以控制，并因此增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。男性每天較適宜的飲酒量為高度白酒不超過50ml(1兩，酒精含量35歲，有吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或既往血栓栓塞病史等危險(xiǎn)因素的女性使用口服避孕藥。(2)對(duì)于那些使用口服避孕藥，并由此而導(dǎo)致腦卒中危險(xiǎn)增加者，應(yīng)更加積極治療已有的腦卒中危險(xiǎn)因素。(3)推薦在使用激素類避

16、孕藥之前進(jìn)行血壓測量和管理。 偏頭痛先兆性偏頭痛患者腦卒中特別是缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，且女性高于男性；有證據(jù)顯示吸煙、使用口服避孕藥可使年齡45歲的女性偏頭痛患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。女性健康研究45歲且不伴心血管疾病的女性患者中，先兆性偏頭痛患者發(fā)作頻率增加能夠增加缺血性腦卒中發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，不伴惡心、嘔吐者更明顯。研究還發(fā)現(xiàn)有先兆性偏頭痛的女性患者發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)升高。推薦意見：(1)對(duì)于有先兆的女性偏頭痛患者，應(yīng)重視腦卒中的預(yù)防。吸煙者建議戒煙。(2)通過降低偏頭痛發(fā)作頻率有可能減少腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)避免過度使用收縮血管的藥物。 特別說明該P(yáng)PT原文引自中華神經(jīng)科雜志2015年8月第48卷第8期629-643該P(yáng)PT全部文字為原文節(jié)錄，未做任何文字改動(dòng)。