失血性休克的急救和護(hù)理十二病區(qū) 黃如娜休克的定義什么是休克？休克的病因和分類(lèi)休克的病因休克的病因失血與失液失血與失液燒傷燒傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷感染感染過(guò)敏過(guò)敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激強(qiáng)烈神經(jīng)刺激心臟和大血管病變心臟和大血管病變 hemorrhagic shock burn shockhemorrhagic shock burn shock traumatic shock infectious shock traumatic shock infectious shock anaphylactic shock neurogenic shock anaphylactic shock neurogenic shock cardiogenic shock cardiogenic shock休克的分類(lèi)失血與失液失血與失液失血與失液失血與失液燒傷燒傷燒傷燒傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷感染感染感染感染過(guò)敏過(guò)敏過(guò)敏過(guò)敏強(qiáng)烈神經(jīng)刺激強(qiáng)烈神經(jīng)刺激強(qiáng)烈神經(jīng)刺激強(qiáng)烈神經(jīng)刺激心臟和大血管病變心臟和大血管病變心臟和大血管病變心臟和大血管病變低血容低血容低血容低血容量性量性量性量性血管源性血管源性血管源性血管源性心源性心源性心源性心源性 按按按按病病病病因因因因分分分分類(lèi)類(lèi)類(lèi)類(lèi) 按按按按休休休休克克克克發(fā)發(fā)發(fā)發(fā)生生生生的的的的起起起起始始始始環(huán)環(huán)環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)節(jié)節(jié)分分分分類(lèi)類(lèi)類(lèi)類(lèi)休克的三個(gè)始動(dòng)環(huán)節(jié)血容量 心泵功能障礙血管容量 休克失血性休克的定義失血性休克：影響因素：影響因素影響因素失血量失血量失血速度失血速度一般一般15分鐘內(nèi)失血分鐘內(nèi)失血 全血量全血量20%休克休克 全血量全血量50%可能死亡可能死亡失血失液失血失液血容量急劇減少血容量急劇減少微血管痙攣微血管痙攣重要生命臟器和細(xì)胞代謝障礙及結(jié)構(gòu)損壞重要生命臟器和細(xì)胞代謝障礙及結(jié)構(gòu)損壞血壓下降血壓下降交感交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 兒茶酚胺大量釋放兒茶酚胺大量釋放微循環(huán)灌流量減少微循環(huán)灌流量減少組織缺氧組織缺氧,代謝性酸中毒代謝性酸中毒微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血DICDIC凝凝血血活活性性血管容量血管容量大量血漿滲出大量血漿滲出血壓血壓靜脈回流靜脈回流失失血血性性休休克克發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制休克的臨床表現(xiàn)休克前期煩躁不安面色蒼白脈搏100次/分呼吸變快血壓不變尿量正?；蛐∮?5-30ml/h休克中期表情淡漠反應(yīng)遲鈍皮膚黏膜發(fā)紺脈搏120次/分呼吸急促血壓下降尿量減少休克晚期意識(shí)模糊或昏迷皮膚明顯發(fā)紺脈搏微弱呼吸微弱血壓測(cè)不出體溫不升無(wú)尿休克的臨床表現(xiàn)總結(jié)表輕度休克中度休克重度休克神志神志清楚，表情痛苦神志尚清楚，表情淡漠意識(shí)模糊，甚至昏迷口渴程度口渴很口渴非?？诳势つw色澤開(kāi)始蒼白蒼白顯著蒼白、肢端青紫皮膚溫度正常，發(fā)涼發(fā)冷厥冷，肢端更明顯脈搏小于100次/分，尚有力100-140次/分速而細(xì)弱，或摸不清血壓收縮壓正?；蛏缘?0mmHg，舒張壓增高，脈壓縮小收縮壓70-80mmHg,脈壓差小收縮壓小于70mmHg,或測(cè)不到體表血管正常表淺靜脈塌陷毛細(xì)血管充盈遲緩表淺靜脈塌陷毛細(xì)血管充盈非常遲緩尿量正常（30ml/h）尿少(20ml/h)尿少或無(wú)尿估計(jì)失血量小于20%（小于800ml）20%-40%(800-1600ml)大于40%（大于1600ml）休克的病情評(píng)估 臨床觀察臨床觀察 血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查臨床觀察神志神志皮膚皮膚血壓血壓脈搏脈搏呼吸呼吸尿量尿量一看：看意識(shí)、膚色甲床、頸靜脈、呼吸二摸：摸肢體溫度、濕度和脈搏三測(cè)：測(cè)血壓和脈壓四量：尿量休克的早期診斷至關(guān)重要！血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓 CVP 肺毛細(xì)血管楔壓PCWP 心排血量CO心臟指數(shù)CI休克指數(shù)脈搏收縮壓（mmHg）中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理措施低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī) 動(dòng)脈血?dú)夥治?動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定 電解質(zhì)DIC的檢測(cè) 失血性休克的救治與護(hù)理 救護(hù)原則 重點(diǎn)盡快恢復(fù)組織灌注和保證供氧失血性休克的急救中心環(huán)節(jié)救治時(shí)間對(duì)創(chuàng)傷失血性休克患者的救治效果有著決定性影響，于“黃金 1h”內(nèi)進(jìn)行及時(shí)有效的手術(shù)治療創(chuàng)傷失血性休克患者臨床處理，可降低患者死亡率，改善患者預(yù)后情況1。11楊衛(wèi)楊衛(wèi).創(chuàng)傷失血性休克患者的急救時(shí)間窗創(chuàng)傷失血性休克患者的急救時(shí)間窗J.J.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)中國(guó)醫(yī)藥科學(xué).2015.9(5).99-101.2015.9(5).99-101失血性休克的急救制止出血 是治療低血容量性休克的關(guān)鍵。人凝血因子VIII保存配置的注意事項(xiàng)復(fù)溫。延瓶壁緩慢注入。不得劇烈搖動(dòng)?，F(xiàn)配現(xiàn)用。給藥速度宜慢。配制好的溶液不可再冷藏。失血性休克的急救取平臥位禁食保持呼吸有效通氣量確保輸液通道 失血性休克的急救補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、見(jiàn)：先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀尿補(bǔ)鉀 失血性休克的急救目前，對(duì)失血性休克患者采用的液體復(fù)蘇有兩種：傳統(tǒng)液體復(fù)蘇和限制性液體復(fù)蘇。傳統(tǒng)液體復(fù)蘇注重即時(shí)充分?jǐn)U容、早期輸注全血和膠體液，將患者血壓控制到正常水平。失血性休克的急救有學(xué)者的研究表明對(duì)失血性休克患者進(jìn)行輸液限制、并將患者的血壓維持在較低水平，可以使患者達(dá)到復(fù)蘇平衡點(diǎn)，這樣既可以通過(guò)液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)患者組織器官的血流灌注，又不會(huì)對(duì)患者機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生太大影響。李世松2等研究為限制性液體復(fù)蘇在急性上消化道出血致失血性休克中的臨床應(yīng)用提供了理論依據(jù)。2李世松.限制性液體復(fù)蘇在急性上消化道出血失血性休克中的臨床應(yīng)用（J）.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志.2015.3（25）.99-100失血性休克的急救如病情急，一時(shí)尚不能輸血，則可先輸血容量擴(kuò)張劑其擴(kuò)張血容量的作用可維持4小時(shí)左右。一般24小時(shí)不宜超過(guò)1000ml，因此在這同時(shí)，應(yīng)積極作好輸血準(zhǔn)備。失血性休克的急救l糾正酸中毒l輕度時(shí)補(bǔ)充平衡鹽l較嚴(yán)重休克補(bǔ)充堿性溶液。失血性休克的急救血管活性藥物使用原則：血管擴(kuò)張劑：微血管痙攣收縮階段 提高組織灌注 補(bǔ)足有效血容量血管收縮劑：增加回心血量激素：早期、足量、短程失血性休克的急救l凝血功能障礙的處理一旦發(fā)生DIC應(yīng)考慮用肝素失血性休克的護(hù)理措施維持生命體征的護(hù)理u 環(huán)境安靜、空氣新鮮u 休克體位u 盡快建立靜脈通路u 保持氣道通暢、吸氧失血性休克的護(hù)理措施擴(kuò)充血容量的護(hù)理u建立兩個(gè)以上靜脈通道u觀察生命體征及CVP，調(diào)整輸液的量及速度u觀察尿量與尿比重 30ml/hu記錄出入量失血性休克的護(hù)理措施改善組織灌注的護(hù)理u使用擴(kuò)血管藥物（血容量補(bǔ)足）u適時(shí)停用縮血管藥物u小劑量，低濃度，慢速度 失血性休克的護(hù)理措施預(yù)防感染的護(hù)理u嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作流程。u遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。u協(xié)助病人咳嗽、咳痰。u保持床單清潔、平整、干燥。病情許可時(shí)，每 2h翻身、拍背1次，按摩受壓部位皮膚，以預(yù) 防皮膚壓瘡。失血性休克的護(hù)理措施調(diào)節(jié)體溫的護(hù)理u密切觀察體溫變化。u保暖：可采用蓋棉被、羊毛毯等措施，也可通 過(guò)調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫度升高體溫，一般室內(nèi)溫度以20左右為宜。失血性休克的護(hù)理措施庫(kù)存血的復(fù)溫：低血容量性休克時(shí)，若為補(bǔ)充血容量而快速輸入低溫保存的大量庫(kù)存血，易使病人體溫降低。因此，輸血前應(yīng)注意將庫(kù)存血復(fù)溫后再輸入。失血性休克的護(hù)理措施預(yù)防意外損傷的護(hù)理煩躁神志不清