慢性腎臟病患者慢性腎臟病患者血磷、血鈣的控制血磷、血鈣的控制1優(yōu)秀課件前言前言l鈣磷代謝紊亂及腎性骨病是慢性腎衰竭病人的重鈣磷代謝紊亂及腎性骨病是慢性腎衰竭病人的重要并發(fā)癥之一，它可發(fā)生在其早期，并貫穿在進(jìn)要并發(fā)癥之一，它可發(fā)生在其早期，并貫穿在進(jìn)行性腎臟功能喪失的過程中行性腎臟功能喪失的過程中,且受到各種治療因且受到各種治療因素的影響。素的影響。l大量的證據(jù)表明：大量的證據(jù)表明：CRFCRF時(shí)的鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)時(shí)的鈣磷代謝紊亂及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)與增加的發(fā)病率及死亡率相性甲狀旁腺功能亢進(jìn)與增加的發(fā)病率及死亡率相關(guān)。關(guān)。2優(yōu)秀課件內(nèi)容內(nèi)容l何時(shí)開始骨代謝及其疾病的評價(jià)及評價(jià)指何時(shí)開始骨代謝及其疾病的評價(jià)及評價(jià)指標(biāo)標(biāo)l血磷的控制血磷的控制l調(diào)整血鈣在合適的范圍調(diào)整血鈣在合適的范圍3優(yōu)秀課件何時(shí)開始骨代謝及其疾病的評價(jià)何時(shí)開始骨代謝及其疾病的評價(jià)及評價(jià)指標(biāo)及評價(jià)指標(biāo)l慢性腎臟病特別是當(dāng)慢性腎臟病特別是當(dāng)GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m2 2的患的患者都應(yīng)該進(jìn)行血鈣、磷和者都應(yīng)該進(jìn)行血鈣、磷和iPTH iPTH 水平的檢測。水平的檢測。（證據(jù)）（證據(jù)）美國美國NKF-K/DOQINKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝關(guān)于慢性腎臟病骨代謝 及其疾病的臨床實(shí)踐指南及其疾病的臨床實(shí)踐指南4優(yōu)秀課件何時(shí)開始骨代謝及其疾病的評價(jià)何時(shí)開始骨代謝及其疾病的評價(jià)及評價(jià)指標(biāo)及評價(jià)指標(biāo)l研究表明：在研究表明：在GFRGFR60ml/min60ml/min或更低的病人，或更低的病人，可以檢測到可以檢測到PTHPTH升高、尿磷排泄減少、血磷升升高、尿磷排泄減少、血磷升高，血鈣下降。高，血鈣下降。l在慢性腎臟病的早期階段也可以見到骨病的組在慢性腎臟病的早期階段也可以見到骨病的組織學(xué)改變?？棇W(xué)改變。5優(yōu)秀課件血鈣、血磷、iPTH的控制目標(biāo)范圍與腎功能相關(guān)美國腎病基金會.慢性腎病中骨代謝與疾病實(shí)踐指南.AJKD,2003,42(4 Suppl 3):S1-S135.分期 GFR(ml/min/1.73m2)血鈣(mg/dl)血磷(mg/dl)iPTH(pg/ml)345 8.4-9.58.4-9.58.4-9.52.1-2.37mmol/L2.7-4.62.7-4.63.5-5.535-7035-7070-11070-110150-300150-30030-5915-29 4.6mg/dl(1.49mmol/l)(4.6mg/dl(1.49mmol/l)(觀點(diǎn)）觀點(diǎn)）CKD5CKD5期，如果血磷期，如果血磷5.5mg/dl(1.78mmol/l)5.5mg/dl(1.78mmol/l)（證據(jù)）（證據(jù)）開始飲食限磷后，應(yīng)每月檢測血磷（觀點(diǎn)）開始飲食限磷后，應(yīng)每月檢測血磷（觀點(diǎn)）14優(yōu)秀課件p使用磷的結(jié)合劑使用磷的結(jié)合劑如果通過飲食中磷的限制不能將血磷及如果通過飲食中磷的限制不能將血磷及iPTHiPTH控制在目控制在目標(biāo)值則應(yīng)用磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）。標(biāo)值則應(yīng)用磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）。磷結(jié)合劑都能有效降低血磷（證據(jù)）。磷結(jié)合劑都能有效降低血磷（證據(jù)）。15優(yōu)秀課件第一個(gè)問題：有哪些磷結(jié)合劑？16優(yōu)秀課件磷結(jié)合劑磷結(jié)合劑含鈣的磷結(jié)合劑含鈣的磷結(jié)合劑含鋁的磷結(jié)合劑含鋁的磷結(jié)合劑含鎂的磷結(jié)合劑含鎂的磷結(jié)合劑不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑17優(yōu)秀課件磷結(jié)合劑的應(yīng)用磷結(jié)合劑的應(yīng)用l含鈣的磷結(jié)合劑：含鈣的磷結(jié)合劑：碳酸鈣碳酸鈣碳酸鈣碳酸鈣（含鈣（含鈣40%40%）醋酸鈣（含鈣醋酸鈣（含鈣25%25%）（餐中餐中或或餐前餐前10-1510-15分鐘服用）分鐘服用）l每日含鈣的磷結(jié)合劑中離子鈣的劑量不要超過每日含鈣的磷結(jié)合劑中離子鈣的劑量不要超過1500mg,1500mg,每日總離子鈣的攝入不要超過每日總離子鈣的攝入不要超過2000mg2000mg（觀點(diǎn)）（觀點(diǎn)）以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用18優(yōu)秀課件碳酸鈣碳酸鈣可以有效減少腸道磷的吸收，降低血磷?？梢杂行p少腸道磷的吸收，降低血磷。3 3和和4 4期期慢慢性性腎腎病病患患者者，在在限限制制飲飲食食無無法法控控制制血血磷磷時(shí)，含鈣的磷結(jié)合劑（如碳酸鈣）首選。時(shí)，含鈣的磷結(jié)合劑（如碳酸鈣）首選。5 5期期慢慢性性腎腎病病患患者者，鈣鈣和和不不含含鈣鈣的的磷磷結(jié)結(jié)合合劑劑均均可可以以作為首選的磷結(jié)合劑。作為首選的磷結(jié)合劑。19優(yōu)秀課件第二個(gè)問題：如果血鈣高、血磷亦高的慢性腎臟病患者應(yīng)如何處理？20優(yōu)秀課件p 透析病人如果連續(xù)兩次化驗(yàn)均有高血鈣（校正的血鈣透析病人如果連續(xù)兩次化驗(yàn)均有高血鈣（校正的血鈣 10.210.2mg/dl,2.54mmol/L)mg/dl,2.54mmol/L)，不要使用含鈣的磷結(jié)合劑。，不要使用含鈣的磷結(jié)合劑。（證據(jù)）（證據(jù)）p 正在使用的病人如果正在使用的病人如果校正的血鈣校正的血鈣10.2mg/dl10.2mg/dl（2.54mmol/L2.54mmol/L）應(yīng)該減量或應(yīng)該減量或使用不含鈣鎂鋁的使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）（觀點(diǎn)）以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用以鈣為基礎(chǔ)的磷結(jié)合劑的應(yīng)用21優(yōu)秀課件 不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑 鹽酸鹽酸 SevelamerSevelamer（RenagelRenagel），化學(xué)名：，化學(xué)名：2-2-丙烯丙烯-1-1胺，胺，環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物環(huán)氧乙烷氯甲烷基聚合物p SevelamerSevelamer（司維拉姆司維拉姆）是一種非吸收性的陽離子聚）是一種非吸收性的陽離子聚合物，通過離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化合物，通過離子交換和氫化結(jié)合磷酸根離子，在消化道中結(jié)合食物中的磷。用法：每日道中結(jié)合食物中的磷。用法：每日3 3次，餐中服用，每次，餐中服用，每次次2-42-4片。片。p 臨床研究已證明：有效降低血磷臨床研究已證明：有效降低血磷,高鈣血癥發(fā)生低。高鈣血癥發(fā)生低。Am J Kidney Dis 1999,33:694-701Am J Kidney Dis 1999,33:694-70122優(yōu)秀課件 不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑 Lanthanum Carbonate(Lanthanum Carbonate(FosrenolFosrenolTMTM)多中心前瞻對照研究已證明：多中心前瞻對照研究已證明：有效控制血磷有效控制血磷 高鈣血癥發(fā)生率低于碳酸鈣（高鈣血癥發(fā)生率低于碳酸鈣（6%vs 49%6%vs 49%）Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-78Kidney Int 2003,(Suppl)85:73-7823優(yōu)秀課件含鋁的磷結(jié)合劑含鋁的磷結(jié)合劑p 如果病人血清磷水平持續(xù)如果病人血清磷水平持續(xù) 7.07.0mg/dl,mg/dl,可以短可以短期應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑（期應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑（周周），然后換用其），然后換用其他類型制劑（觀點(diǎn)）。對這樣的病人應(yīng)考慮增他類型制劑（觀點(diǎn)）。對這樣的病人應(yīng)考慮增加透析頻率（證據(jù)）。加透析頻率（證據(jù)）。p 接受接受鋁劑鋁劑治療的病人應(yīng)治療的病人應(yīng)避免使用避免使用枸櫞酸制劑枸櫞酸制劑！24優(yōu)秀課件含鎂的磷結(jié)合劑含鎂的磷結(jié)合劑l目前還缺乏使用鎂作為磷結(jié)合劑的療效和安全目前還缺乏使用鎂作為磷結(jié)合劑的療效和安全性的遠(yuǎn)期研究性的遠(yuǎn)期研究l需降低透析液鎂的濃度需降低透析液鎂的濃度l只有當(dāng)其他磷結(jié)合劑都無效且采取了適當(dāng)預(yù)防只有當(dāng)其他磷結(jié)合劑都無效且采取了適當(dāng)預(yù)防措施的情況下，才可以考慮使用措施的情況下，才可以考慮使用25優(yōu)秀課件不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑應(yīng)用指征不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑應(yīng)用指征p透析病人初始或應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑時(shí)校正的血鈣水透析病人初始或應(yīng)用含鈣的磷結(jié)合劑時(shí)校正的血鈣水平平10.210.2mg/dlmg/dl（2.54mmol/L2.54mmol/L），應(yīng)該使用不含鈣鎂鋁），應(yīng)該使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）p合并嚴(yán)重血管鈣化或其他軟組織鈣化的病人最好使用合并嚴(yán)重血管鈣化或其他軟組織鈣化的病人最好使用不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）不含鈣鎂鋁的磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）p透析病人如果使用某種磷結(jié)合劑不能將血磷控制在透析病人如果使用某種磷結(jié)合劑不能將血磷控制在5.5mg/dl,5.5mg/dl,可同時(shí)使用上述兩種磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）可同時(shí)使用上述兩種磷結(jié)合劑（觀點(diǎn)）26優(yōu)秀課件高磷血癥的治療高磷血癥的治療p充分透析充分透析l血液透析病人通過增加透析頻率可以增加磷的血液透析病人通過增加透析頻率可以增加磷的清除清除當(dāng)增加磷結(jié)合劑的劑量不足以控制血磷水平當(dāng)增加磷結(jié)合劑的劑量不足以控制血磷水平對磷結(jié)合劑不耐受對磷結(jié)合劑不耐受27優(yōu)秀課件l何時(shí)開始骨代謝及其疾病的評價(jià)及評何時(shí)開始骨代謝及其疾病的評價(jià)及評價(jià)指標(biāo)價(jià)指標(biāo)l血磷的控制血磷的控制l調(diào)整血鈣在合適的范圍調(diào)整血鈣在合適的范圍28優(yōu)秀課件調(diào)整血鈣水平在目標(biāo)值范圍調(diào)整血鈣水平在目標(biāo)值范圍 磷潴留磷潴留 骨骼對骨骼對PTHPTH脫鈣脫鈣 維生素維生素D D 作用的抵抗作用的抵抗 代謝異常代謝異常 低血鈣低血鈣29優(yōu)秀課件調(diào)整血鈣水平在目標(biāo)值范圍調(diào)整血鈣水平在目標(biāo)值范圍l如果校正的血鈣低于正常值低限（如果校正的血鈣低于正常值低限（8.4mg/dl8.4mg/dl即即 2.1mmol/L2.1mmol/L）并伴有以下情況時(shí)應(yīng)給予治療糾）并伴有以下情況時(shí)應(yīng)給予治療糾 正低血鈣正低血鈣有低鈣的臨床癥狀和體征（觀點(diǎn)）或有低鈣的臨床癥狀和體征（觀點(diǎn)）或血血i iPTHPTH水平高于腎臟病分期的目標(biāo)值（觀點(diǎn)）水平高于腎臟病分期的目標(biāo)值（觀點(diǎn)）l治療治療 鈣鹽和鈣鹽和/或口服活性維生素或口服活性維生素D D（證據(jù)）（證據(jù)）30優(yōu)秀課件調(diào)整血鈣水平在目標(biāo)值范圍調(diào)整血鈣水平在目標(biāo)值范圍如果即使調(diào)整了活性維生素如果即使調(diào)整了活性維生素D D的劑量和的劑量和/或停用或停用了含鈣的磷結(jié)合劑仍有高鈣血癥（校正的血清了含鈣的磷結(jié)合劑仍有高鈣血癥（校正的血清總鈣水平總鈣水平 10.2mg/ml 2.54mmol/L10.2mg/ml 2.54mmol/L）應(yīng)該使用）應(yīng)該使用低鈣透析液透析（低鈣透析液透析（0.75-1.0mmol/L0.75-1.0mmol/L）3-43-4周（觀周（觀點(diǎn)）點(diǎn)）31優(yōu)秀課件 第三個(gè)問題：透前血鈣水平正常甚至升高的患者應(yīng)用何種鈣離子濃度的透析液合？32優(yōu)秀課件透析液鈣離子濃度透析液鈣離子濃度血液透析或腹膜透析病人透析液鈣離子濃度應(yīng)為血液透析或腹膜透析病人透析液鈣離子濃度應(yīng)為1.25mmol/L1.25mmol/L（觀點(diǎn)）（觀點(diǎn)）更高或更低鈣離子濃度的透析液可根據(jù)病人情況選用更高或更低鈣離子濃度的透析液可根據(jù)病人情況選用（觀點(diǎn)）（觀點(diǎn)）美國美國NKF-K/DOQINKF-K/DOQI關(guān)于慢性腎臟病骨代謝關(guān)于慢性腎臟病骨代謝 及其疾病的臨床實(shí)踐指南及其疾病的臨床實(shí)踐指南33優(yōu)秀課件34優(yōu)秀課件