護(hù)理查房 2017.08 劉xx1優(yōu)秀課件病例介紹1橫紋肌溶解相關(guān)知識2橫紋肌溶解特殊化驗指標(biāo)3橫紋肌溶解患者的病情觀察及搶救4護(hù)理診斷及護(hù)理措施5容內(nèi)內(nèi)2優(yōu)秀課件病例介紹病例介紹13優(yōu)秀課件病例介紹患者王xx，男，37歲，因“四肢肌肉痙攣疼痛1天”為主訴于2017-08-06 11:00步行入病房。入 科 查 體：T：36.5，P：80次/分 ，R：18次/分，BP:123/77mmHg。神志清，精神一般，未訴明顯不適，飲食、睡眠好，大小便正常，四肢肌力級，肌張力稍高。入院診斷：1.熱射病 2.橫紋肌溶解既往體檢，父母體健，無家族史。4優(yōu)秀課件病例介紹現(xiàn)病史：患者于08月05日于室外工作時大量出汗后出現(xiàn)四肢肌肉痙攣疼痛，四肢僵硬不能活動，伴面部麻木感，無關(guān)節(jié)疼痛、體溫升高，無胸悶、氣喘等不適，急診120來我院，急查血生化：日期日期 項目項目 谷草谷草（U/L）0-40谷丙谷丙（U/L）0-50尿素氮尿素氮（mmol/L）2.5-8.3肌酐肌酐（mmol/L）44-118CK（U/L）30-200CK-MB（U/L）0-25肌紅蛋白肌紅蛋白（ug/L）0-90C-反應(yīng)蛋反應(yīng)蛋白白（mg/L）0-6 08-05（急診）501168.120867445未查未查08-06（復(fù)診）3441336.6108.724290未查332928.25優(yōu)秀課件病例介紹住院經(jīng)過：入院后給予泮托拉唑抑酸護(hù)胃、還原性谷胱甘肽保肝降酶、頭孢曲松預(yù)防感染、黃芪補(bǔ)中益氣保腎及補(bǔ)液等對癥支持治療后癥狀好轉(zhuǎn)，無后遺癥。于08-07復(fù)查血生化：日期日期 項目項目 谷草谷草（U/L）0-40谷丙谷丙（U/L）0-50尿素氮尿素氮（mmol/L）2.5-8.3肌酐肌酐（mmol/L）44-118CK（U/L）30-200CK-MB（U/L）0-25肌紅蛋白肌紅蛋白（ug/L）0-90C-反應(yīng)蛋反應(yīng)蛋白白（mg/L）0-6 08-05（急診）501168.120867445未查未查08-06（復(fù)診）3441336.6108.724290未查332928.208-07286133480.41487024631615.76優(yōu)秀課件病例介紹患者無自覺不適，拒絕進(jìn)一步治療，強(qiáng)烈要求出院，告知病情無效，遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù)。囑其注意休息，不適隨診。7優(yōu)秀課件橫紋肌溶解橫紋肌溶解相關(guān)知識相關(guān)知識28優(yōu)秀課件橫紋肌溶解的定義橫紋肌溶解癥是由于擠壓、運(yùn)動、高熱、藥物、炎癥等原因所導(dǎo)致橫紋肌破壞和溶解，導(dǎo)致肌酸激酶、肌紅蛋白等肌細(xì)胞內(nèi)的成分進(jìn)入細(xì)胞外液及血液循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎衰竭等組織器官損害的臨床綜合征。橫紋肌長什么樣？9優(yōu)秀課件骨骼肌又稱橫紋肌，肌肉中的一種。人體大約有600多塊骨骼肌。骨骼肌（在此之后只稱作肌肉）是由數(shù)以千計，具有收縮能力的肌細(xì)胞（亦稱肌纖維）所組成，并且由結(jié)締組織所覆蓋和接合在一起。任何的體育活動，都是骨骼肌收縮的成果，人體共有600多條骨骼肌，約占全身重量的40%。什么叫橫紋??？10優(yōu)秀課件橫紋肌溶解的病因擠壓與創(chuàng)傷擠壓與創(chuàng)傷運(yùn)動與肌肉過度活動運(yùn)動與肌肉過度活動電擊電擊高熱高熱物理性原因非物理性原因藥物藥物毒物毒物感染感染電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂自身免疫性疾病自身免疫性疾病內(nèi)分泌及遺傳代謝性疾病內(nèi)分泌及遺傳代謝性疾病11優(yōu)秀課件橫紋肌溶解的病因小龍蝦的蝦頭易潛伏細(xì)菌、寄生蟲，所以一般不要食用;洗蝦粉中含有工業(yè)強(qiáng)酸“草酸”.12優(yōu)秀課件橫紋肌溶解的病因物理性原因擠壓與創(chuàng)傷任何原因所致的軀體、尤其是肢體受壓，均可導(dǎo)致橫紋肌溶解。地震、塌方、戰(zhàn)爭、交通事故等災(zāi)害引起的橫紋肌溶解為主要表現(xiàn)的擠壓綜合征，在臨床比較常見。一氧化碳中毒、究竟中毒所引起的昏睡、腦血管意外等所致的肢體長期受壓。各種肌肉創(chuàng)傷，包括拷打和外傷。13優(yōu)秀課件橫紋肌溶解的病因非物理性原因藥物成癮藥降脂藥他汀類 貝特類 其他：如利尿劑、抗生素、免疫抑制劑等成癮藥降脂藥他汀類 貝特類 其他：如利尿劑、抗生素、免疫抑制劑等抗組胺劑苯海拉明抗精神病藥抗抑郁藥 奮乃靜、氯丙嗪鎮(zhèn)靜催眠藥巴比妥、苯二氮類14優(yōu)秀課件橫紋肌溶解的發(fā)病機(jī)制病因病因引起細(xì)胞破壞的機(jī)制引起細(xì)胞破壞的機(jī)制擠壓、創(chuàng)傷、劇烈運(yùn)動或肌肉活動過度、電擊直接損傷細(xì)胞內(nèi)膜血管閉塞、受壓、休克、高熱及各種原因所致的肌細(xì)胞缺血缺氧肌細(xì)胞能量耗竭，進(jìn)而影響鈉-鉀-ATP酶和鈣-鈉的交換低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂影響鈉-鉀泵的功能共同通路細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高。細(xì)胞內(nèi)鈣超載對肌動蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響,激活細(xì)胞內(nèi)蛋白酶，引起肌肉破壞和肌纖維壞死。15優(yōu)秀課件橫紋肌溶解的病理生理任何原因所致的橫紋肌溶解肌細(xì)胞內(nèi)的物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞外液和血循環(huán)一系列病理生理學(xué)變化 主要表現(xiàn)為血清肌酸激酶、肌紅蛋白、尿酸、鉀和磷主要表現(xiàn)為血清肌酸激酶、肌紅蛋白、尿酸、鉀和磷 增高，影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，導(dǎo)致急性腎衰竭。增高，影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，導(dǎo)致急性腎衰竭。嚴(yán)嚴(yán)重重患患者者可可出出現(xiàn)現(xiàn)昏昏迷迷、彌彌漫漫性性血血管管內(nèi)內(nèi)凝凝血血(DIC)(DIC)、肝肝損損害害、呼呼吸吸窘窘迫迫綜綜合合征征、循循環(huán)環(huán)衰衰竭竭等等多多器器官官功功能能障障礙礙，甚甚至死亡。至死亡。16優(yōu)秀課件橫紋肌溶解并發(fā)急性腎衰竭的機(jī)制誘發(fā)氧自由基形成誘發(fā)氧自由基形成小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷小管缺血性損傷小管缺血性損傷急性腎衰竭管腔內(nèi)壓力增高管腔內(nèi)壓力增高腎小球濾過受阻腎小球濾過受阻大量骨骼肌細(xì)胞破壞大量骨骼肌細(xì)胞破壞肌紅蛋白肌紅蛋白經(jīng)腎小球濾過，腎小管內(nèi)濃度升高經(jīng)腎小球濾過，腎小管內(nèi)濃度升高肌細(xì)胞內(nèi)肌細(xì)胞內(nèi)肌紅蛋白肌紅蛋白入血入血分解為分解為亞鐵血紅素亞鐵血紅素和珠蛋白和珠蛋白尿液酸性環(huán)境下尿液酸性環(huán)境下形成形成管型阻塞腎小管管型阻塞腎小管誘發(fā)氧自由基形成誘發(fā)氧自由基形成小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷小管上皮細(xì)胞脂質(zhì)過氧化損傷管腔內(nèi)壓力增高管腔內(nèi)壓力增高腎小球濾過受阻腎小球濾過受阻大量骨骼肌細(xì)胞破壞大量骨骼肌細(xì)胞破壞肌紅蛋白肌紅蛋白經(jīng)腎小球濾過，腎小管內(nèi)濃度升高經(jīng)腎小球濾過，腎小管內(nèi)濃度升高肌細(xì)胞內(nèi)肌細(xì)胞內(nèi)肌紅蛋白肌紅蛋白入血入血分解為分解為亞鐵血紅素亞鐵血紅素和珠蛋白和珠蛋白尿液酸性環(huán)境下尿液酸性環(huán)境下形成形成管型阻塞腎小管管型阻塞腎小管大量骨骼肌細(xì)胞破壞大量骨骼肌細(xì)胞破壞肌紅蛋白肌紅蛋白經(jīng)腎小球濾過，腎小管內(nèi)濃度升高經(jīng)腎小球濾過，腎小管內(nèi)濃度升高肌細(xì)胞內(nèi)肌細(xì)胞內(nèi)肌紅蛋白肌紅蛋白入血入血尿液酸性環(huán)境下尿液酸性環(huán)境下清除血管舒張因子清除血管舒張因子NONO誘因低血容量或脫水血液重新分布 腎臟缺血酸性尿17優(yōu)秀課件橫紋肌溶解的臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無力，如昏睡所致單側(cè)肢體受壓，表現(xiàn)為受壓肢體比對側(cè)明顯腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。全身表現(xiàn)：全身乏力、發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐等。局部表現(xiàn)：受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無力，如昏睡所致單側(cè)肢體受壓，表現(xiàn)為受壓肢體比對側(cè)明顯腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。全身表現(xiàn)：全身乏力、發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐等。橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”:肌痛、乏力和深色尿18優(yōu)秀課件橫紋肌溶解的治療1病因治療2橫紋肌溶解本身的治療 3并發(fā)癥或合并癥的防治19優(yōu)秀課件橫紋肌溶解的治療治療原則治療原則：及時、積極地補(bǔ)液、充分水化，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，清除對及時、積極地補(bǔ)液、充分水化，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，清除對機(jī)體有害的物質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時行血液濾過、血液透析等腎臟替機(jī)體有害的物質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，必要時行血液濾過、血液透析等腎臟替代、器官支持治療。代、器官支持治療。20優(yōu)秀課件特殊化驗指特殊化驗指標(biāo)解讀標(biāo)解讀321優(yōu)秀課件肌酸激酶肌肌酸酸激激酶酶（CKCK）是是反反映映肌肌細(xì)細(xì)胞胞損損傷傷最最敏敏感感的的指指標(biāo)標(biāo)，不不僅僅用用于于診斷，還可以反映預(yù)后。診斷，還可以反映預(yù)后。CKCK在在發(fā)發(fā)生生肌肌肉肉損損傷傷后后1212小小時時內(nèi)內(nèi)開開始始升升高高，1-31-3天天達(dá)達(dá)到到高高峰峰，3-3-5 5天天后后開開始始下下降降，如如下下降降速速度度緩緩慢慢則則提提示示可可能能存存在在進(jìn)進(jìn)行行性性的的肌肌肉損傷。肉損傷。CKCK超超過過正正常常峰峰值值5 5倍倍以以上上對對橫橫紋紋肌肌溶溶解解有有診診斷斷意意義義，尤尤其其是是CK-MMCK-MM同功酶增高的患者。同功酶增高的患者。22優(yōu)秀課件肌酸激酶血清肌酶學(xué)指標(biāo)血清肌酶學(xué)指標(biāo) 肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CKCK）升高是最可靠、最敏感的指標(biāo)）升高是最可靠、最敏感的指標(biāo) CK1000U/L,CK1000U/L,提示肌肉損傷提示肌肉損傷 CK20000U/LCK20000U/L，出現(xiàn)肌紅蛋白尿，出現(xiàn)肌紅蛋白尿23優(yōu)秀課件血、尿肌紅蛋白肌紅蛋白肌紅蛋白 血肌紅蛋白陽性率為血肌紅蛋白陽性率為50%50%肌紅蛋白肌紅蛋白0.5-1.5mg/dl0.5-1.5mg/dl時，開始從腎臟濾出，出現(xiàn)肌紅蛋白尿時，開始從腎臟濾出，出現(xiàn)肌紅蛋白尿 肌紅蛋白尿時顯微鏡檢無肌紅蛋白尿時顯微鏡檢無RBCRBC，而尿隱血試驗陽性，而尿隱血試驗陽性 肌肌紅紅蛋蛋白白在在肝肝中中代代謝謝較較快快，且且代代謝謝率率難難以以預(yù)預(yù)測測，血血中中或或尿尿液液中中肌肌紅紅蛋白檢測敏感性不高蛋白檢測敏感性不高24優(yōu)秀課件血、尿肌紅蛋白 正正常常情情況況下下，血血清清肌肌紅紅蛋蛋白白含含量量很很少少。當(dāng)當(dāng)大大量量肌肌肉肉組組織織破破壞壞時時，肌肌紅紅蛋蛋白白從從細(xì)細(xì)胞胞中中釋釋放放入入血血并并從從腎腎臟臟濾濾過過，使使血血、尿尿肌肌紅紅蛋蛋白白濃濃度度明明顯顯升升高高，出出現(xiàn)現(xiàn)深深紅紅棕棕色色的的肌肌紅紅蛋蛋白白尿尿，尿尿隱隱血血試試驗驗陽陽性性而而鏡鏡檢檢可可無無明明顯顯紅紅細(xì)細(xì)胞胞，尿尿沉沉渣渣檢檢查查可可見見棕色色素管型和腎小管上皮細(xì)胞。棕色色素管型和腎小管上皮細(xì)胞。25優(yōu)秀課件血生化 腎功能異常 血尿素氮/肌酐比率低 正常情況下血尿素氮與肌酐的比例約為10:1,橫紋肌溶解時會降至6:1或更低。內(nèi)環(huán)境紊亂 高鉀血癥、高磷酸血癥、低鈣血癥 代謝性酸中毒、乳酸酸中毒 低容量性休克 血小板減少或DIC PLT減少，纖維蛋白原降低 PT、APTT延長26優(yōu)秀課件血清降鈣素原（PCT）PCT：是一種多肽激素，在正常人血中低于0.5ng/ml，在膿毒血癥、敗血癥患者其濃度顯著增高，可達(dá)1000ng/ml，是正常人的2000倍。PCT濃度和炎癥嚴(yán)重程度成正比，并隨著炎癥的控制和病情的緩解而降低至正常水平，因而PCT又可作為診斷和監(jiān)控嚴(yán)重細(xì)菌感染及膿毒血癥、敗血癥等疾病的理想指標(biāo)。PCT結(jié)果分為：正常：0.5ng/ml；輕度升高0.5-2 ng/ml；明顯升高：10 ng/ml）27優(yōu)秀課件病情觀察及病情觀察及搶救搶救428優(yōu)秀課件病情觀察與搶救準(zhǔn)備1、密切觀察患者的意識、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏、心率、體溫等生命體征變化。2、準(zhǔn)確記錄24小時出入量，觀察尿色，尿排出量應(yīng)維持在300ml/h，防止急性腎功能衰竭。3、密切觀察電解質(zhì)變化，RM多合并高鉀血癥，可引起嚴(yán)重心率失常或心跳驟停，給患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。4、觀察患肢腫脹程度、皮膚張力、色澤，有無瘀斑、瘀點(diǎn)，謹(jǐn)防DIC的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時告知醫(yī)師。5、備好吸痰裝置。保證搶救車物品齊全、性能良好，以備不時之需。29優(yōu)秀課件護(hù)理診斷及護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理措施530優(yōu)秀課件護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷：主要護(hù)理診斷：P1、活動無耐力：與肢體橫紋肌受損有關(guān)。P2、低效性呼吸型態(tài)：與呼吸肌無力有關(guān)。P3、自理缺陷（沐浴、衛(wèi)生、入廁）：與意識障礙有關(guān)。P4、PC：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：與橫紋肌溶解及 腎功能受損有關(guān)。P5、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量:與能量消耗大及攝入 不足有關(guān)。P6、有感染的危險：與留置管道等侵入性操作有關(guān)。P7、有受傷的危險：與神志障礙有關(guān)。P8、有皮膚受損的危險：與神志障礙及抽搐有關(guān)。P9、體溫高熱：與組織吸收及感染有關(guān)。31優(yōu)秀課件護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理：基礎(chǔ)護(hù)理：1、指導(dǎo)患者臥床休息，注意保暖。2、加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、會陰部護(hù)理，保持床單位清潔平整，增加病人舒適度。3、密切觀察患者受壓部位的皮膚，協(xié)助患者翻身，動作輕柔，及時更換臟、濕的衣服、被套，對于不愿翻身的患者，告知翻身的重要性，必要時給予壓瘡帖保護(hù)。4、加強(qiáng)空氣流通，定期空氣消毒機(jī)消毒，保持病室清潔。32優(yōu)秀課件護(hù)理措施飲食護(hù)理：飲食護(hù)理：加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，給予低鹽優(yōu)質(zhì)高白質(zhì)飲食，食鹽攝入量1-2g/d，選用瘦肉、雞蛋、牛奶等富含必需氨基酸 的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。透析病人蛋白質(zhì)攝入量1.0-1.2g/(kg.d)。飲食宜低鉀。高熱時可給于高熱量、高維生素、易消化的食物保證充足的營養(yǎng)。33優(yōu)秀課件護(hù)理措施疼痛護(hù)理：疼痛護(hù)理：1、觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及患者所能夠忍受的范圍。2、觀察病人的伴隨癥狀，有無惡心、嘔吐等。3、遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，并觀察用藥效果。4、觀察患者生命體征的變化，如有異常，立即報告醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備。5、指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法 （1）疼痛時盡量深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力。（2）取舒適的體位。（3）局部輕輕按摩，不可用力。（4）保持情緒穩(wěn)定，防止焦慮情緒引起疼痛加深。（6）保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，耐心聽取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高痛閾。34優(yōu)秀課件護(hù)理措施心理護(hù)理：心理護(hù)理：由于起病突然，病情兇險，預(yù)后不良，甚至危及生命，患者一時不能接受，可出現(xiàn)恐懼、焦慮情緒，護(hù)士應(yīng)主動與患者溝通，說明疾病原因，治療方法及配合要求，并予以心理安撫，消除患者緊張、焦慮情緒，積極配合治療和護(hù)理。知識宣教：知識宣教：由于無力、肌痛及肌肉腫脹,患者不愿翻身,容易影響局部血液循環(huán)并形成壓瘡。要向患者詳細(xì)講解翻身的必要性并協(xié)助翻身。并指導(dǎo)患者或協(xié)助其活動肢體，以防下肢DVT。35優(yōu)秀課件THANK YOU36優(yōu)秀課件