血脂異?；鶎釉\療指南何成毓何成毓1優(yōu)秀課件02020404目目錄錄0101概述、定義及分類概述、定義及分類血脂異常的篩查血脂異常的篩查0707轉(zhuǎn)診建議轉(zhuǎn)診建議血脂異常診斷流程血脂異常診斷流程0505血脂異常的干預血脂異常的干預0303血脂合適水平和異常切點血脂合適水平和異常切點0606血脂異常治療后復查血脂異常治療后復查2優(yōu)秀課件01概述、定義及分類3優(yōu)秀課件 近年我國冠心病死亡率不斷增加，首位原因為膽固醇水平升高的影響，占77，明顯超過糖尿病和吸煙，成為首要致病性危險因素。近30年來，中國人群的血脂水平逐步升高，血脂異常患病率明顯增加。2012年全國調(diào)查結果顯示，成人TC平均值為4.50 mmolL，高膽同醇血癥的患病率為4.9；TG平均值為1.38mmolL，高TG的患病率為13.1；HDL-C平均值為1.19 mmolL，低HDL-C血癥的患病率為33.9。中國成人血脂異?？傮w患病率高達40.40。01概述概述4優(yōu)秀課件通常指血清中TC和或TG水平升高，因為脂質(zhì)不溶或微溶于水，必須與蛋白質(zhì)結合以脂蛋白形式存在才能在血液中循環(huán)，所以是通過高脂蛋白血癥表現(xiàn)出來的，統(tǒng)稱為高脂蛋白血癥，簡稱為高脂血癥。實際上血脂異常也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂異常。血脂異常血脂異常血脂異常的定義血脂異常的定義01015優(yōu)秀課件家族性高甘油三酯血癥是單一基因突變所致。重度高TG(10 mmol/L)通常是參與TG代謝的LPa,或ApoCII,或ApoA5基因突變導致的,其發(fā)病率1/百萬。輕中度的高TG血癥(210mmol/L)通常具有多個基因突變特性。特別要指出的是,許多高脂血癥患者是繼發(fā)和原發(fā)病因的混合。病因分類病因分類原發(fā)性高脂血癥原發(fā)性高脂血癥血脂異常的分類血脂異常的分類01016優(yōu)秀課件繼發(fā)繼發(fā)性高脂血癥性高脂血癥繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。此外，某些藥物也可能引起繼發(fā)性血脂升高。此外，某些藥物也可能引起繼發(fā)性血脂升高。糖尿病糖尿病腎病綜合征腎病綜合征甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎功能衰竭腎功能衰竭肝臟疾病肝臟疾病糖原累積癥糖原累積癥骨髓瘤骨髓瘤脂肪萎縮癥脂肪萎縮癥急性卟啉病急性卟啉病多囊卵巢綜合征等多囊卵巢綜合征等系統(tǒng)性疾病系統(tǒng)性疾病其他疾病其他疾病藥物藥物利尿劑利尿劑-受體阻滯劑受體阻滯劑糖皮質(zhì)激素等糖皮質(zhì)激素等病因分類病因分類01017優(yōu)秀課件臨床分類臨床分類01018優(yōu)秀課件02血脂異常的篩查9優(yōu)秀課件早期檢出血脂異常個體，監(jiān)測其血脂水平變化，是有效實施ASCVD防治措施的重要基礎。1 12040歲至少每5年檢測1次血脂。2 240歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每 年檢測血脂。3 3ASCVD患者及其高危人群，應每 36個月檢測1次血脂。4 4因ASCVD住院患者，應在人院時 或人院24 h內(nèi)檢測血脂。建議建議重點檢測對象重點檢測對象1 1有ASCVD病史者。2 2存在多項ASCVD危險因素(如高血 壓、糖尿病、肥胖、吸煙)的人群。3 3有早發(fā)性心血管病家族史者，或有 家族性高脂血癥患者。4 4皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。血脂異常的篩查血脂異常的篩查2 210優(yōu)秀課件03血脂合適水平和異常切點11優(yōu)秀課件我國我國ASCVDASCVD一級預防血脂分層標準一級預防血脂分層標準血脂合適水平和異常切點血脂合適水平和異常切點 3 3血脂合適水平和異常切點主要適用于一級預防血脂合適水平和異常切點主要適用于一級預防12優(yōu)秀課件04血脂異常診斷流程13優(yōu)秀課件 干預血脂異常是為預防ASCVD。LDL-C或TC水平對ASCVD發(fā)病危險具有獨立的作用。全面評價ASCVD總體危險是防治血脂異常的必要前提。血脂異常的診斷流程血脂異常的診斷流程 4 414優(yōu)秀課件極高危高危中危低危LDL-C 1.8mmol/L 2.6mmol/L 3.4mmol/L3.4mmol/L疾病或危險因素ASCVD患者1.LDL-C4.9或TC7.22.DM1.8LDL-C4.9或3.1TC7.2 且40y3.高血壓+2項及以上危險因素1.無高血壓，2項及以上危 險因素2.高血壓+1項危險因素1.無高血壓，01項危險 因 素2.高血壓，無危險因素ASCVD包括ACS、UA、血運重建術后、缺血性心肌病、缺血性腦卒中、TIA、外周AS危險因素：吸煙、年齡（男45、女55y）、HDL-C1.0mmol/L血脂異常危險分層及目標值血脂異常危險分層及目標值 4 415優(yōu)秀課件ASCVDASCVD的的1010年發(fā)病危險分層年發(fā)病危險分層危險因素個數(shù)包括：1.吸煙 2.低HDL-C 3.男性 45歲或女性 55歲16優(yōu)秀課件05血脂異常的干預17優(yōu)秀課件 盡量避免使用對血脂有不利影響的藥物，如治療高血壓時，避免使用-R（-）和噻嗪類利尿劑，宜選用ACEI、CCB或-R（-）作為治療老年人高血壓病的一線藥物。(二二)生活方式改變生活方式改變1.每日攝入TC 300 mg，攝入脂肪不應超過總能量的 20%30%，優(yōu)先選擇富含 n-3 多不飽和脂肪酸的食物，用富含膳食纖維和低升糖指數(shù)的碳水化合物替代飽和脂肪酸。2.戒煙，限酒；3.中等強度代謝運動5-7d/w，30min/次4.BMI20-24Kg/m2(一一)一般治療一般治療生活方式改變生活方式改變050518優(yōu)秀課件無論是否藥物治療均需控制飲食和改善生活方式無論是否藥物治療均需控制飲食和改善生活方式生活方式改變生活方式改變050519優(yōu)秀課件食物多樣食物多樣谷類為主谷類為主 要求每日膳食應包括谷薯類、蔬菜水果類、畜、禽、魚、蛋、奶類、大豆堅果類等食物。平均每天攝入12種以上食物，每周25種以上。吃動平衡吃動平衡健康體重健康體重 維持健康體重(BMI：20.023.9 kgm2)，每周中等強度運動57 d、每次30 min(ASCVD患者應先進行運動負荷試驗)。每天步行6 000步。減少久坐時間，每小時起來動一動。多吃蔬果、多吃蔬果、奶類、大豆奶類、大豆 餐餐有蔬菜，天天吃水果，保證每天攝人300500 g蔬菜，深色蔬菜應占1/2，每天攝人200350 g新鮮水果，果汁不能代替鮮果。吃各種各樣的奶制品，每天液態(tài)奶300 g。適量吃魚、適量吃魚、禽、蛋、瘦肉禽、蛋、瘦肉 魚、禽、蛋和瘦肉攝人要適量。每周食用魚類280525 g，畜禽肉280-525 g，蛋類280350 g，平均每天攝人總量120200 g。優(yōu)先選擇魚和禽。吃雞蛋不棄蛋黃。少鹽少油少鹽少油控糖限酒控糖限酒 成人每天食鹽6 g，TC300 mg，添加糖的攝入量不超過50 g，最好少于25g。足量飲水，成年人每天78杯(1 5001 700 m1)，成人如飲酒，每日飲用酒的酒精量，男性不超過25 g，女性不超過15 g。生活方式改變生活方式改變050520優(yōu)秀課件 治療宗旨：防控ASCVD，降低心肌梗死、缺血性腦卒中或冠心病死亡等心腦血管病臨床事件發(fā)生危險。LDL-C作為調(diào)脂治療首要靶點，非HDL-C作為次要靶點。需要設定調(diào)脂目標，根據(jù)危險分層設定調(diào)脂目標。調(diào)脂達標策略首選他汀類調(diào)脂藥物，建議起始應用中等強度他汀。飲食治療和生活方式改善是治療的基礎，低中危干預觀察6個月，高危以上立即聯(lián)合藥物。監(jiān)測：生活方式：3-6個月復查，穩(wěn)定6-12個月 藥物治療：首次或調(diào)整：1-2月復查，未控制：3-6個月復查，穩(wěn)定：6-12個月復查。治療目標和原則治療目標和原則050521優(yōu)秀課件他汀類藥物仍是各指南治療的首選推薦他汀類藥物仍是各指南治療的首選推薦作用機制：作用機制：抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA 還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調(diào)細胞表面LDL 受體，加速血清LDL 分解代謝。抑制VLDL 合成。調(diào)脂作用：調(diào)脂作用：顯著降低血清TC、LDL-C 和Apo B 水平。降低血清TG 水平。輕度升高HDL-C 水平。降脂藥物降脂藥物他汀藥物他汀藥物050522優(yōu)秀課件高強度高強度（每日劑量可降低LDL-C50%50%）中等強度中等強度（每日劑量可降低LDL-C 25%25%50%50%）阿托伐他汀4080mg*瑞舒伐他汀20mg*阿托伐他汀80mg國人經(jīng)驗不足，請謹慎使用；阿托伐他汀1020mg瑞舒伐他汀510mg氟伐他汀80mg洛伐他汀40mg匹伐他汀24mg普伐他汀40mg辛伐他汀2040mg血脂康 1.2g 他汀不耐受或LDL-C不達標考慮與非他汀類如依者麥布合用指南推薦中等強度的他汀起始治療指南推薦中等強度的他汀起始治療中等強度他汀類藥物中等強度他汀類藥物050523優(yōu)秀課件ASCVD一級預防：對低、中危者首先生活方式干預，3-6月未達標啟動低中強度治療；對高危者生活方式干預同時立即啟動中等強度他汀。ASCVD二級預防：立即啟動中等強度他汀，LDL-C1.8mmol/L,不達標者至少降低50%；極高危者LDL-C基線在目標值以內(nèi)仍應降低30%他汀的應用他汀的應用050524優(yōu)秀課件他汀的安全問題他汀的安全問題0505他汀引起肝功能異常他汀引起肝功能異常他汀引起肌病他汀引起肌病轉(zhuǎn)氨酶升高在正常值上限3 倍以內(nèi)者，可在原劑量或減量的基礎上進行觀察，部分患者可恢復正常。ALT和（或）AST升高達正常值上限3 倍以上及合并總膽紅素升高患者，應減量或停藥。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應用禁忌證。肌病易感人群要測定基線CK。服用他汀后注意監(jiān)測患者肌肉癥狀，有無肌痛、肌無力等。ASCVD極高危選擇小劑量他?。啥?.5mg/d立普妥5mg/d）隔日或每周3次合用依者麥布。CK5XULN停用原他汀，權衡風險與獲益后考慮換用其他他汀的低劑量。他汀治療4-8W復查肝功能，無異常調(diào)整為6-12個月25優(yōu)秀課件他汀的安全問題他汀的安全問題0505 長期服用增加DM風險9%-12%，但益處大于風險，有適應癥均需要服用糖尿病合并血脂異常主要表現(xiàn)為TG升高，HDLC降低，LDLC升高或正常。根據(jù)心血管疾病危險程度而確定LDLC目標水平。40歲及以上糖尿病患者血清LDLC水平應控制在2.6 以下，保持HDLC目標值在1.0 mmol/L以上。根據(jù)血脂異常特點，首選他汀類藥物治療，如合并高TG伴或不伴低HDLC者，可采用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應用。26優(yōu)秀課件他汀的安全問題他汀的安全問題0505 認知功能障礙：多為一過性。其它不良反應：頭痛、失眠、消化道癥狀。孕婦、哺乳期、妊娠不建議使用。27優(yōu)秀課件貝特類：主要降低血中的TG，輕度降低LDL，高HDL。膽固醇吸收抑制劑：與他汀合用可再降低LDL-C18%。高純度魚油制劑：主要成分n-3脂肪酸，明顯降低TG，可能升高LDL,只適用于單純的高TG血癥。PCSK9：阻止LDL-R降解，可降低LDL-C50-70%降脂藥物降脂藥物050528優(yōu)秀課件TG水平以(禁食12h以上)1.7mmol/L為合適水平TG2.3mmol/L為升高。TG2.3mmol/L者患 ASCVD風險增加;TG5.6mmol/L時，除 ASCVD風險外，急性胰腺炎風險明顯增高。以下情況需啟動降TG治療：(1)TG5.6mmol/兒L時預防急性胰腺炎。(2)LDL-C已達標但TG仍2.3mmol/L的心血管疾病高風險患者(如糖尿病患者)的一級預防。(3)LDL-C已達標但TG仍2.3mmol/L的ASCVD患者的二級預防。降TG藥物首選貝特類藥物或高純度魚油，治療過程中需注意監(jiān)測安全性指標，使非HDL-C達標(LDL-C目標值+0.8mmol/L)。降脂藥物降脂藥物高高TGTG5 529優(yōu)秀課件高齡老年人（高齡老年人（80y80y）他汀治療的靶目標不做特別推薦）他汀治療的靶目標不做特別推薦老年心血管危險人群同樣應進行積極的調(diào)脂治療。在肝腎功能正常的老年人，調(diào)脂藥物的劑量一般無需特別考慮。老年人?；加卸嗖　⒍嗨幹委煟瑫r老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥代動力學改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應，藥物和劑量的選擇需要個體化。起始小劑量，在監(jiān)測肝腎功能和肌酶的條件下，合理調(diào)整藥物用量。在出現(xiàn)肌無力、肌痛等癥狀時需與老年性骨、關節(jié)和肌肉疾病鑒別，及時復查血清CK水平。降脂治療降脂治療高齡老年人高齡老年人5 530優(yōu)秀課件家族性高膽固醇血癥（家族性高膽固醇血癥（FHFH）對于FH患者，均須采取強化的治療性生活方式改變，包括飲食、運動和行為習慣。強調(diào)防治其他危險因素，如高血壓和糖尿病。FH患者從青少年起即應開始長期堅持他汀類治療，可顯著降低ASCVD危險。FH患者常需要兩種或更多種調(diào)脂藥物的聯(lián)合治療。血脂異常的管理血脂異常的管理家族性高膽固醇血癥患者家族性高膽固醇血癥患者5 531優(yōu)秀課件06治療后復查及轉(zhuǎn)診32優(yōu)秀課件1調(diào)脂治療目標值：極高危者LDLC1.8 mmol/L，高危者LDLC2.6 mmol/L，中危和低危者LDLC3.4 mmol/L。2服藥4-8W復查血脂、肝功能、CK,血脂達標6-12月復查，長期達標1年復查一次。3不達標調(diào)整藥物劑量或種類，或聯(lián)合用藥。4每次調(diào)整藥物種類或劑量均應6w內(nèi)復查。復查復查0 06 633優(yōu)秀課件轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診0 07 71反復調(diào)整治療方案效果不佳。2轉(zhuǎn)向綜合醫(yī)院。34優(yōu)秀課件謝謝！謝謝！35優(yōu)秀課件