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1、 前 置 胎 盤 前置胎盤是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。其可致大量出血而危及孕婦、胎兒的生命發(fā)生率：國內(nèi)0.24-1.57% 國外0.3-0.9% 定 義 孕28周后胎盤附著于子宮下段，其下緣達(dá)到或覆蓋子宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤。 妊娠時(shí)胎盤正常附著于子宮體部的前、后、側(cè)壁。 病 因1.子宮內(nèi)膜損傷: 多次刮宮,多產(chǎn),產(chǎn)褥感染,子宮瘢痕等損傷子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜炎或內(nèi)膜萎縮蛻膜血管缺陷胎盤供血不足增大面積達(dá)子宮下段 約80-90%為經(jīng)產(chǎn)婦,子宮瘢痕危險(xiǎn)率高5倍 2.胎盤異常: 多胎妊娠、副胎盤,由于胎盤面積過大延伸至子宮下段。3.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩: 受精卵達(dá)到宮腔時(shí),滋養(yǎng)層尚未發(fā)

2、育到能著床的階段,而繼續(xù)下移, 著床于子宮下段.4.高危人群:高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦或多產(chǎn)婦、吸煙或吸食毒品。 臨 床 分 類按胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分類1.完全性前置胎盤或中央性前置胎盤: 宮頸內(nèi)口全被胎盤覆蓋2.部分性前置胎盤: 宮頸內(nèi)口部分被胎盤覆蓋3.邊緣性前置胎盤:胎盤下緣附著于子宮下段,但未超越宮頸內(nèi)口. 分類可隨妊娠的繼續(xù)、產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生變化 子宮下段逐漸伸展,臨產(chǎn)后宮頸管消失,宮頸內(nèi)口逐漸擴(kuò)展,胎盤下緣的位置亦發(fā)生變化. 以處理前最后一次檢查來確定其分類 前 置 胎 盤 臨 床 表 現(xiàn) 一. 在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí),突發(fā)性無誘因,無痛性陰道流血. 妊娠晚期子宮峽部形成下段,頸管展平成

3、為產(chǎn)道一部分,而胎盤不能伸展,因而與子宮附著處發(fā)生錯(cuò)位剝離,使血竇破裂出血. 完全性前置胎盤初次出血時(shí)間較早,常在28周左右,出血頻繁,量多.邊緣性前置胎盤初次出血時(shí)間較晚,往往發(fā)生在妊娠末期或臨產(chǎn),出血量少部分性前置胎盤介于兩者之間.后兩者在破膜后胎先露下降壓迫胎盤可使出血減少或停止 二.貧血、休克 其程度與陰道出血量成正比三. 胎位異常: 胎頭高浮,跨恥征陽性;1/3患者胎位異常,多為臀位 診 斷一.病史:孕晚期或臨產(chǎn)后有無痛性陰道出血,既往有多次刮宮及分娩史;二.體征:1.全身:貧血,休克等2.腹部:子宮無壓痛,宮縮有間歇,先露高浮,胎位異常,胎心異常,消失,血流雜音3.陰道檢查:目的明

4、確診斷,決定分娩方式. 條件備血,開發(fā)靜脈,隨時(shí)可手術(shù)懷疑前置胎盤時(shí)禁止肛診 三.輔助檢查1.超聲檢查:準(zhǔn)確率95%,安全,無創(chuàng),最有價(jià)值 可了解宮頸、胎盤、胎先露的關(guān)系。 后壁胎盤易漏診。 診斷時(shí)注意孕周，中期不宜診斷,34周后再下結(jié)論。2.磁共振檢查:3.產(chǎn)后檢查胎盤胎膜:胎盤邊緣陳舊血塊,胎膜破口具胎盤邊緣小于7cm,胎盤形態(tài)異常,副胎盤. 鑒 別 診 斷1.排除陰道壁病變,宮頸病變引起的出血2.胎盤早剝:見下一章3.帆狀胎盤前置血管破裂:胎盤位置正常,一般破膜時(shí)血管破裂,引起大量出血4.胎盤邊緣血竇破裂 對母兒的影響一.對母親的影響:1.產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血:子宮下段肌肉收縮力差胎盤不易剝離

5、,剝離后血竇不易閉合而大出血.前壁胎盤剖宮產(chǎn)時(shí),無法避開胎盤而大出血.2.植入性胎盤:子宮下段蛻膜發(fā)育不良,胎盤絨毛可植入肌層,造成胎盤剝離不全,而大出血.3.貧血,感染二.對胎兒影響:胎兒宮內(nèi)缺氧,宮內(nèi)窘迫,新生兒死亡率高 處 理原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血、 預(yù)防感染 依據(jù)：出血量、休克程度、妊娠周 數(shù)、胎兒存活情況 一.期待療法適應(yīng)征：出血不多,生命體征平穩(wěn),胎兒存活,胎齡36周,體重不足2300g.目的：保證孕婦安全情況下，提高圍產(chǎn)兒存 活率。條件：密切觀察，住院、備血、有急診手術(shù)條件。 1.絕對臥床休息:左側(cè)臥位,吸氧,禁性生活、陰道檢查、肛診、沖洗及任何刺激2.抑制宮縮：可減少胎

6、盤剝離。 硫酸鎂、利托君、舒喘靈、硝苯地平等3.胎兒肺成熟:胎齡大于32周者可用地塞米松靜脈、肌肉注射，緊急時(shí)還可羊膜腔內(nèi)注射4.糾正貧血5.預(yù)防感染 二.終止妊娠1.剖宮產(chǎn):1）中央性前置胎盤須行剖宮產(chǎn)術(shù)(36w), 部分、邊緣性也傾向剖宮產(chǎn)術(shù)（37）一旦出現(xiàn)嚴(yán)重出血，危及生命不論孕齡立即剖宮產(chǎn)。2）優(yōu)點(diǎn)：迅速終止妊娠，直視下處理胎盤止血 3)方法:術(shù)前 備血,輸液,糾正休克. 切口 隨胎盤情況而定,不宜穿透胎盤4)止血: 胎兒娩出后,肌壁和/或注射縮宮素、麥角新堿 手剝胎盤. 下段仍出血可壓迫、8字縫合止血，嚴(yán)重者行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，無效或胎盤植入應(yīng)行子宮切除術(shù)。 2.陰道分娩: 邊緣性前置胎盤,陰道出血不多,頭位,無頭盆不稱,宮口以開大. 如產(chǎn)程停滯或出血多,立即剖宮產(chǎn).3.緊急轉(zhuǎn)送:無條件搶救的地方,可在消毒下陰道填塞紗布,腹部加壓包扎,醫(yī)務(wù)人員護(hù)送. 謝 謝！