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1、 南通大學附屬醫(yī)院 秦曉同一級預防，利國利民重任在肩，責無旁貸 形 勢 不 容 樂 觀n 高 血 壓 1.6億n 高 脂 血 癥 1.6億n 糖 尿 病 6000萬 n 吸 煙 者 1.2億n 超 重 或 肥 胖 2.6億n 靜 息 生 活 方 式 億 萬 人 全 面 控 制 危 險 因 素 ， 方 能 避 免 疲 于 應 付疾 病負 擔高 危 人 群 策 略患 者 管 理 全 人 群 策 略衛(wèi) 生 政 策 健 康 教 育健 康 的 環(huán) 境 什么是一級預防n心血管疾病一級預防概念： -指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段時采取預防措施、控制或減少心血管疾病危險因素，預防心血管事件，減少群體發(fā)病率

2、。 為什么要進行一級預防n發(fā)達國家，心血管疾病一級預防已獲得顯著成效： -美國1968年的冠心病死亡率高達336.5/10萬，此后政府加大疾病預防工作力度，到2000年冠心病死亡率已下降50%，其中一級預防措施的貢獻最大 -西歐各國近30年來因加強心血管疾病一級預防，冠心病死亡率平均下降了2040%歐美發(fā)達國家的經(jīng)驗提示，一級預防對降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率至關重要 一級預防-理論轉(zhuǎn)化為臨床實踐美國哈佛大學研究顯示：控制高危因素，可以降低冠 心 病 死 亡 率 腦 卒 中 發(fā) 生 率冠 心 病 發(fā) 生 率 腦 卒 中 死 亡 率8389% 7885% 6573%7076% Lancet 20

3、03, 362: 271 一 級 預 防改 善 生 活 方 式 降 壓調(diào) 脂阿 司 匹 林 降 糖 心腦血管疾病一級預防措施 1.Arch Intern Med. 2006;166:1403-1409 2. Circulation 2006;114;160-167生 活 方 式干 預 女 性 卒 中 風 險下 降 55男 性 冠 心 病 風 險下 降 27 冠 心 病 風 險下 降 20 1收縮壓每下降10mmHg 1.European Heart Journal (2002) 23, 286293 卒 中 死 亡 風 險下 降 30 22.Lancet ; 360 : 1903-12. 降

4、壓 治 療 降 低 心 腦 血 管 疾 病 風 險 冠 心 病 發(fā) 生 風 險下 降 20卒 中 發(fā) 生 風 險下 降 20Lancet. 2005 ;366(9493):1267-78. 降 脂 治 療 降 低 心 腦 血 管 疾 病 風 險 心 梗 下 降 14HbA1c每降低1卒 中 下 降 12BMJ 2000;321:405-412 降 糖 治 療 降 低 心 腦 血 管 疾 病 風 險 循證醫(yī)學臨床試驗證實阿斯匹林作用 冠心病事件減少1/3 腦梗塞事件減少1/3 心血管死亡減少1/6心腦血管疾病死亡的嚴重性 BMC Public Health 2007, 7:117 一 級 預 防

5、 更 有 效 降 低 心 血 管 死 亡1985-2000年 愛 爾 蘭 冠 心 病 死 亡 減 少 調(diào) 查死亡減少人數(shù) 2000150001000 5000 男 性 女 性 二 級 預 防一 級 預 防 新醫(yī)改的精髓就在于“抓好預防”“ 據(jù) 衛(wèi) 生 部 統(tǒng) 計 ， 目 前 中 國 死 亡 人 口 里 80%是 死于 慢 性 病 (高 血 壓 、 糖 尿 病 、 腫 瘤 等 )。 這 促 使 中國 的 醫(yī) 藥 衛(wèi) 生 體 制 從 “ 重 治 療 ” 向 “ 重 預 防 ” 轉(zhuǎn)變 。 ”“ 高 度 關 注 慢 性 病 ， 采 取 健 康 教 育 與 高 危 行 為 干預 的 方 式 使 公 民

6、提 高 意 識 ， 應 該 是 理 解 新 醫(yī) 改 的一 個 重 要 著 眼 點 。 ”2009年出臺的新醫(yī)改方案和“健康中國2020”戰(zhàn)略均明確提出“堅持預防為主，防治結合”的醫(yī)療方針 我國疾病預防現(xiàn)狀n最近期的權威統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國居民： -血壓控制率僅為6.1% -血脂控制率僅為50% -糖尿病患者糖化血紅蛋白達標率僅為25% -阿司匹林抗血小板治療用于一級預防的 - 使用率僅為10% 應提高危險因素知曉率及治療率 Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2010 Mar 2;90(8):529-34. 北 京 不 同 年 齡 組 社 區(qū) 居 民 冠 心 病 主 要 危 險 因

7、素 流 行 特 征 心血管疾病一級預防中國專家共識-阿司匹林篇2009年由中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會和中華內(nèi)科雜志共同發(fā)起，心血管科、神經(jīng)科、外周血 管科以及腎內(nèi)科專家共同討論 中華內(nèi)科雜志. 2010, (49) 2: 174-185 18血 栓 形 成 是 心 腦 血 管 事 件 的 最 后 共 同 途 徑 TXA2途 徑N Engl J Med.2005;353:2372-2383.環(huán) 氧 化 酶 （ COX） 抑 制 劑 2036.11%的心腦血管疾病歸因于高血壓 中 華 內(nèi) 科 雜 志 2004年 10月 第 43卷 第 10期44.10%23.17%高血壓引起 心腦血管事件發(fā)生

8、率 對 我 國 11省 市 31728人 進 行 的 前 瞻 性 隊 列 研 究 發(fā) 現(xiàn) ： 36.11%的 心腦 血 管 病 歸 因 于 高 血 壓 ， 其 中 冠 心 病 23.17%， 腦 卒 中 44.10% 22高 血 壓 患 者 腦 梗 死 發(fā) 生 率 下 降 24% （ P=0.02） 高 血 壓 患 者 卒 中 發(fā) 生 率 下 降 21% （ P=0.04）39876健 康 女 性 ,阿 司 匹 林 100mg 隔 日 一 次 vs. 安 慰 劑 ,10年N Engl J Med 2005, 352:1295-1304 血栓性疾病-糖尿病患者的頭號殺手 Morrish NJ,

9、et al. Diabetologia. 2001;44suppl 2:S14-S21 75% 的 糖 尿 病 患 者 最 終 死 于 心 血 管 疾 病2型 糖 尿 病 患 者 心 血 管 疾 病 死 亡 率 心 血 管 疾 病其 他 0% 20% 40% 60% 80% 100%LondonSwitzerlandWarsawBerlinZagredHong KongTokyoHavanaOklahomaArizona 糖 尿 病 人 群 腦 卒 中 54% 糖 尿 病 人 群 腦 梗 死 58% Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:

10、129-35 首 次 心 梗 41%糖 尿 病 人 群 首 次 心 梗 61% 阿司匹林顯著降低糖尿病患者大血管事件死亡率心腦血管事件死亡率（% ） P =0.00370.08 % 0.8 %JAMA. 2008 Nov 12;300(18):2134-41. Epub 2008 Nov 9.2539例 3085歲 無 心 血 管 疾 病 史 的 2型 糖 尿 病 患 者 ， 隨 機 分 配 至 每 日 接 受 81mg或 100mg小 劑 量 阿 司 匹 林 組 或 非 阿 司 匹 林 組 ， 平 均 隨 訪 4.37年 。 （ n = 1262） （ n = 1277） JAMA. 200

11、8;300(18):2134-214129J-PAD研 究 美 國 預 防 服 務 工 作 組 （ USPSTF） 美 國 預 防 服 務 工 作 組 （ USPSTF） 是 美 國 衛(wèi) 生 保 健研 究 與 質(zhì) 量 管 理 處 （ Agency for Healthcare Research and Quality） 主 管 USPSTF建 議 被 認 為 是 臨 床 預 防 服 務 的 “ 金 標 準 ”之 一 美 國 最 新 指 南 ： 阿 司 匹 林 用 于 一 級 預 防USPSTF 2009新 指 南 Ann Intern Med 2009(may), 150:396-404 復

12、習 2002年 以 來 的 文 獻 ， 著 重 于 新 證 據(jù) 新 證 據(jù) 按 照 性 別 進 行 復 習 和 合 成 分 析 鼓 勵 4579歲 的 男 子 使 用 阿 司 匹 林 （ A級 推 薦 ）鼓 勵 5579歲 的 婦 女 使 用 阿 司 匹 林 （ A級 推 薦 ） 新 指 南 ： 阿 司 匹 林 一 級 預 防 推 薦 內(nèi) 容 4579歲的男子，在減少心肌梗死的獲益超過增加胃腸道出血的風險時，推薦服用阿司匹林（A級推薦） 5579歲的婦女，在減少缺血性腦卒中的獲益超過增加胃腸道出血的風險時，推薦服用阿司匹林（A級推薦） 80歲以上老年人群，現(xiàn)有資料不足以評價阿司匹林一級預防的效

13、益與風險（危險程度高、出血風險大、如用先溝通） 不推薦55歲以下婦女用阿司匹林預防腦卒中或45歲以下男性用阿司匹林預防心肌梗死（危險程度低、預期獲益?。︰SPSTF 2009新指南Ann Intern Med 2009, 150:396-404 阿 司 匹 林 一 級 預 防 的 使 用 原 則 權衡獲益大于風險是使用基本原則 未來十年心血管風險大于10的高危人群 30歲以下人群因缺乏一級預防證據(jù)，不推薦使用 80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風險也明 顯 增高，應仔細權衡獲益-風險比并與患者充分溝 通后決定是否使用阿司匹林中 國 專 家 共 識建 議 ： 高血壓患者使用阿司匹林高 血 壓

14、患 者 且 血 壓 150/90mmHg， 同 時有 下 列 情 況 之 一 者 ， 應 服 用 阿 司 匹 林 預 防心 血 管 事 件 ： 年齡50歲以上 有靶器官損害（包括血肌酐中度增高） 糖尿病中 國 專 家 共 識建 議 ： 靶器官損傷：左室肥厚、IMT厚度、粥樣斑塊、PWV、踝臂指數(shù)、血肌酐、GFR或肌酐清除率、微量蛋白尿 糖尿病患者使用阿司匹林 糖 尿 病 患 者 40歲 以 上 ， 伴 有 如 下 1項 其 他心 血 管 危 險 因 素 者 ， 應 服 用 阿 司 匹 林 預防 心 血 管 事 件 ： 早發(fā)冠心病家族史、 吸煙 、 高血壓、 白蛋白尿或血脂異常中 國 專 家 共

15、 識建 議 ： 高 危 患 者 使 用 阿 司 匹 林未 來 10年 心 腦 血 管 事 件 危 險 10%的 患 者 或合 并 下 述 三 項 及 以 上 危 險 因 素 的 患 者 ， 應 服用 阿 司 匹 林 預 防 心 血 管 事 件 ： 血脂異常 吸煙 肥胖 年齡 50歲 早發(fā)心血管病家族史中 國 專 家 共 識建 議 ： 美國臨床預防措施分級CPB CE Total應用阿司匹林預防（男40歲，女50歲）5 5 10兒童時期免疫5 5 10戒煙5 5 10篩選大腸癌（50歲）4 4 8篩選高血壓（18歲）5 3 8流感疫苗（50歲）4 4 8膽固醇篩查和治療（男35歲，女45歲）5

16、2 7篩選宮頸癌4 3 7篩查肥胖3 2 5成人糖尿病篩查1 1 2阿 司 匹 林 是 最 有 效 的 醫(yī) 學 預 防 措 施 之 一 CPB： 預 防 措 施 的 健 康 獲 益 CE： 經(jīng) 濟 效 益Preventative Care.A National Profile on Use.2007 預 防 1例 心 腦 血 管 事 件 費 用 阿 司 匹 林 最 低 BMJ. BMJ. 2003;327:1264-1268 10年 心 血 管 事 件 風 險 為 10 的 人 群 , 每 預 防 1例 事 件 阿 司 匹 林 費 用 最 低604020 阿 司 匹 林 基 本降 壓 治 療

17、強 化降 壓 治 療 他 汀 氯 吡 格 雷 預防一例心腦血管事件費用（ 1000英 鎊 ） 3.5 12.6 18.3 60.1 61.4 獲 益 （ 事 件 減 少 ）風 險 （ 胃 腸 道 出 血 ）既 往 卒 中 /TIA患 者 急 性 卒 中患 者 既 往 心 肌梗 死 患 者 急 性 心 肌梗 死 患 者 BMJ 2002;324;71-86 每1000名患者 010203040 Health Affairs 26, no. 3 (2007): 636646; 39 最 佳 劑 量 75-150 mg/d -32% 阿 司 匹 林 劑 量 (mg/d) 血管事件風險降低比例% An

18、tithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86 P0.0001 500-1500 160-325 75-150 65歲使 用 糖 皮 質(zhì) 激 素消 化 不 良 或胃 食 管 反 流 病 癥 狀 是 是是 否評 估 消 化 道 出 血 風 險 抗 血 小 板 治 療 的 適 應 證共 識 推 薦 減 少 抗 血 小 板 治 療 消 化 道損 傷 的 處 理 流 程 共 識 不 推 薦 氯 吡 格 雷 替 代 阿 司 匹 林 +PPI 阿 司 匹 林 導 致 的 消 化 道 出 血 在 內(nèi) 鏡 下 止 血 后 治 療停 藥 組 阿

19、司 匹 林 聯(lián) 合 PPI治 療心腦血管事件 總死亡率 氯 吡 格 雷 替 代 治 療潰 瘍復 發(fā)及 出血 增加 Castroenterology， 2006， 130（ Suppl 2） ： A134 Am Heart J,2000,140:67-73N Engl J Med,2001,344:967-73. 回 顧 性 分 析 03.1006.1期 間 127家 醫(yī) 院 8205例 ACS患 者 資 料All P0.05 氯 吡 格 雷 (n=2961)氯 吡 格 雷 +PPI (n=5244) 死 亡 或 ACS再住 院 ACS再 住 院 血 運 重 建 全 因 死 亡 PPI與 氯 吡

20、 格 雷 合 用 增 加 ACS復 發(fā) JAMA. 2009;301: 937-944 拜 阿 司 匹 靈 包 衣 其 他 阿 司 匹 林 包 衣水 為 介 質(zhì)抗 酸 能 力 強腸 內(nèi) 釋 放 有 機 介 質(zhì)抗 酸 能 力 弱胃 內(nèi) 部 分 溶 解 012345 大 多 數(shù) 患 者 因 其 他 ASA不 耐 受 轉(zhuǎn) 而 接 受拜 阿 司 匹 靈 100mg治 療患 者 改 服 拜 阿 司 匹 靈 100mg兩 年 的 順 應 性 高 達時 間 ：1995年 11月 至 1998年 5月目 的 ：評 估 拜 阿 司 匹 靈 100mg腸 溶 片 在 預 防 心腦 血 管 發(fā) 病 療 效 和 長 期 應 用 時 的 耐 受 性結 果 ： 百 年 品 牌 -拜 阿 司 匹 靈 一級預防的重要性：n“上醫(yī)治未病”n機制：各危險因素相互作用，引發(fā)動脈粥樣硬化，最終形成血栓事件n一旦發(fā)生血栓事件，預后不佳n高危人群適宜在生活方式改善的基礎上，針對多重危險因素進行預防 Am J Cardiol 2001;88(suppl) 5K-9K