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1、 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀 質(zhì)控辦 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第10號(hào)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 2016年7月26日經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委主任會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2016年11月1日起施行。 主任：李斌 2016年9月25日 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法解讀一、為什么要制定醫(yī)療質(zhì)量管理辦法？ 二、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法主要內(nèi)容是什么？ 三、18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度分別是什么？醫(yī)療質(zhì)量管理工具包括哪些？ 一、為什么要制定醫(yī)療質(zhì)量管理辦法？醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到人民群眾的健康權(quán)益和對(duì)醫(yī)療服務(wù)的切身感受。持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，是衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的重要內(nèi)容和基礎(chǔ)，對(duì)當(dāng)前構(gòu)

2、建分級(jí)診療體系等改革措施的落實(shí)和醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要意義。多年來(lái)，在黨中央、國(guó)務(wù)院的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，在各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力下，我國(guó)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全水平呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步提升的態(tài)勢(shì)。但是，醫(yī)療質(zhì)量管理工作作為一項(xiàng)長(zhǎng)期工作任務(wù)，需要從制度層面進(jìn)一步加強(qiáng)保障和約束，實(shí)現(xiàn)全行業(yè)的統(tǒng)一管理和戰(zhàn)線全覆蓋。辦法旨在通過(guò)頂層制度設(shè)計(jì)，進(jìn)一步建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，創(chuàng)新醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法，充分發(fā)揮信息化管理的積極作用，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)化、精細(xì)化水平,提高不同地區(qū)、不同層級(jí)、不同類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化程度，更好地保障廣大人民群眾的身體健康和生命安全。 二、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

3、主要內(nèi)容是什么？ 辦法共分8章48條。在高度凝練總結(jié)我國(guó)改革開(kāi)放以來(lái)醫(yī)療質(zhì)量管理工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，充分借鑒國(guó)際先進(jìn)做法，重點(diǎn)進(jìn)行了以下制度設(shè)計(jì): （一）建立國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度。 一是建立國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制制度。 確定各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)依托專(zhuān)業(yè)組織開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管控的工作機(jī)制，充分發(fā)揮信息化手段在醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域的重要作用。 二是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理評(píng)估制度。 完善評(píng)估機(jī)制和方法，將醫(yī)療質(zhì)量管理情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系。 三是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理制度。 鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。 四是建立醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度體系。

4、 總結(jié)提煉了18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中嚴(yán)格執(zhí)行。 （二）明確醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任主體、組織形式、工作機(jī)制和重點(diǎn)環(huán)節(jié)。 明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量的責(zé)任主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行院、科兩級(jí)責(zé)任制，理順工作機(jī)制。對(duì)門(mén)診、急診、藥學(xué)、醫(yī)技等重點(diǎn)部門(mén)和醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院感染等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量管理提出明確要求。 （三）強(qiáng)化監(jiān)督管理和法律責(zé)任。進(jìn)一步明確各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管責(zé)任，提出醫(yī)療質(zhì)量信息化監(jiān)管的機(jī)制與方法。同時(shí)，在鼓勵(lì)地方建立醫(yī)療質(zhì)量管理激勵(lì)機(jī)制的前提下，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員涉及醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的

5、法律責(zé)任。 三、18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度及醫(yī)療質(zhì)量管理工具 18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度分別是什么？醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。 醫(yī)療質(zhì)量管理工具包括哪些？ 醫(yī)療質(zhì)量管理工具是指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如

6、全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績(jī)效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等。 第一章 總則加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為保障醫(yī)療安全根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。 主要內(nèi)容 1.醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的“核心” 2.“醫(yī)院” 是醫(yī)療質(zhì)量是第一責(zé)任主體 第二章 組織機(jī)構(gòu)和職責(zé) 醫(yī)療質(zhì)量管理：院、科兩級(jí)責(zé)任制 醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人-是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人 科室主要負(fù)責(zé)人 是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人 臨床科室 藥學(xué) 護(hù)理醫(yī)技 二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任:主要負(fù)責(zé)人委員:醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤

7、等相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人以及相關(guān)臨床、藥學(xué)、醫(yī)技等科室負(fù)責(zé)人組成，指定或者成立專(zhuān)門(mén)部門(mén)具體負(fù)責(zé)日常管理工作。 質(zhì)量-監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、考核、評(píng)估、反饋（第十一條）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的主要職責(zé)制定：管理制度工作計(jì)劃實(shí)施方案人員培訓(xùn) 二級(jí)以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室 成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組 組長(zhǎng)：科室主要負(fù)責(zé)人 主要職責(zé)：管理控制 分析評(píng)估 整改提高 教育培訓(xùn) 報(bào)送信息 （第十二條） 第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障 醫(yī)療質(zhì)量保障（一） 職責(zé)：履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。 依法執(zhí)業(yè)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開(kāi)展診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)。 遵守法規(guī)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)

8、應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開(kāi)展診療活動(dòng)。 遵循：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開(kāi)展診療工作。 遵守：嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用 藥、合理治療。 醫(yī)療質(zhì)量保障（二） 藥事質(zhì)量管理 醫(yī)院感染管理 護(hù)理質(zhì)量管理 病歷質(zhì)量管理 醫(yī)技質(zhì)量管理 中醫(yī)治療管理 門(mén)急診質(zhì)量管理 患者知情同意 八個(gè)方面 第四章 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)

9、要求，積極配合質(zhì)控組織開(kāi)展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 全 全員 參與 全過(guò)程 覆蓋A B 以患者為中心 以疾病為鏈條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床專(zhuān)科服務(wù)能力建設(shè)，重視專(zhuān)科協(xié)同發(fā)展，制訂專(zhuān)科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，重視人才培養(yǎng)、臨床技術(shù)創(chuàng)新性研究和成果轉(zhuǎn)化，提高專(zhuān)科臨床服務(wù)能力與水平。多學(xué)科診療模式 滿(mǎn)意度監(jiān)測(cè) 就醫(yī)體驗(yàn) 職業(yè)感受 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿(mǎn)意度監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不斷完善，定期開(kāi)展患者和員工滿(mǎn)意度監(jiān)測(cè)，努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。 患 者 員 工A B 醫(yī)療 質(zhì)量 醫(yī)療 安全內(nèi)部公示制度內(nèi)部公示制度聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重

10、要指標(biāo)。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警有效干預(yù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和抽查，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部公示制度，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標(biāo)的完成情況予以?xún)?nèi)部公示。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理要求執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)收集的醫(yī)療質(zhì)量信息進(jìn)行及時(shí)分析和反饋，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)采取有效干預(yù)措施，并評(píng)估干預(yù)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 第五章 醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件： -信息采集 -記錄報(bào)告 國(guó)家建立醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件報(bào)告制度，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

11、和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)上報(bào)臨床診療過(guò)程中的不良事件，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎(chǔ)工作。 提高醫(yī)療安全意識(shí) 建立醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系-防范、處理醫(yī)療糾紛預(yù)案-完善投訴管理保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高醫(yī)療安全意識(shí)，建立醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系，完善醫(yī)療安全管理相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門(mén)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的安全與風(fēng)險(xiǎn)管理，落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，建立完善相關(guān)制度，利用醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、醫(yī)療意外保險(xiǎn)等風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)形式，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。制訂防范、處理醫(yī)療糾

12、紛的預(yù)案，預(yù)防、 減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善投訴管理，及時(shí)化解和妥善處理醫(yī)療糾紛。 第六章 監(jiān)督管理縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生委（局）質(zhì)控重點(diǎn)132縣醫(yī)院基層醫(yī)院民營(yíng)醫(yī)院 縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和各級(jí)質(zhì)控組織應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)縣級(jí) 醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督。 第七章 法律責(zé)任非法診療（范圍、資質(zhì)、違規(guī)項(xiàng)目）使用不合格藥品、醫(yī)療器械、耗材1234由縣級(jí)以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)責(zé)令限期改正逾期不改的，給予警告并處三萬(wàn)元以下罰款依法追究刑事責(zé)任 1.首診負(fù)責(zé)制度 3.會(huì)診制度 5.值班和交接班制度 7.急危重患者搶救制度 9.死亡病例討論制度11.手術(shù)安全核查制度13.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度15.病歷管理制度 17.臨床用血審核制度醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度 2.三級(jí)查房制度4.分級(jí)護(hù)理制度6.疑難病例討論制度8.術(shù)前討論制度10.查對(duì)制度12.手術(shù)分級(jí)管理制度14.危急值報(bào)告制度16.抗菌藥物分級(jí)管理制度 18.信息安全管理制度等。 第八章 附則 謝謝聆聽(tīng)