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1、一月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)呼 吸 心 跳 驟 停 患 者 的 護 理 廖瀾陽 呼 吸 心 跳 驟 停 患 者 的 護 理 心 跳 驟 停：是指各種原因引起的心臟停止跳動，有效泵血功能消失，引起全身嚴(yán)重缺血、缺氧。 心臟驟停的臨床表現(xiàn)心臟機械功能消失-心音消失、大動脈搏動消失神智突然喪失患者對刺激無反應(yīng)無自主呼吸或瀕死喘息等面色蒼白或紫紺瞳孔散大 心臟驟停-時間就是生命心跳停止3秒鐘黑朦心跳停止5 -1 0秒暈厥心跳停止1 5秒鐘昏厥或抽搐心跳停止4 5秒鐘瞳孔散大心跳停止1 -2分鐘瞳孔固定心跳停止4 -5分鐘大腦細(xì)胞不可逆損害 無氧缺血時腦細(xì)胞損傷的進程腦循環(huán)中斷1 0秒腦氧儲備耗盡2 0 -3 0秒腦電

2、活動消失4分鐘腦內(nèi)葡萄糖耗盡糖無氧代謝停止5分鐘腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止4 -6分鐘腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變6分鐘腦組織均勻性溶解 爭 分 奪 秒 -大量實踐證明4分鐘內(nèi)進行復(fù)蘇者，可能一半人被救活。4 -6分鐘內(nèi)進行復(fù)蘇者，1 0 %被救活。超過6分鐘存活率僅4 %超過1 0分鐘存活率幾乎為0 . 一、思維提示1、心跳驟停在臨床上十分緊急的情況，如不及時搶救，機體和各組織將發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的代謝、病理的改變而迅速導(dǎo)致死亡。心臟驟停的診斷一旦確定，必須立即同時施行有效的心臟按壓和人工呼吸，盡快恢復(fù)心肺功能，以維持腦細(xì)胞代謝。因此，在詢問病史時應(yīng)簡明扼要，切忌因了解病史而延誤搶救時機。

3、思維提示2、確保氣道通暢是復(fù)蘇的關(guān)鍵。氣管內(nèi)插管在心肺腦復(fù)蘇中，是快速建立人工氣道的最佳方法之一，也是最有效的供氧手段，同時可有效的保證呼吸道通暢并防止嘔吐物誤吸，故在心臟呼吸驟停患者中應(yīng)及早由熟練急救人員進行氣管插管。在場護理人員應(yīng)快速準(zhǔn)備好經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管的用物，做好插管前準(zhǔn)備。 思維提示3、由于復(fù)蘇初期，心臟電生理存在不穩(wěn)定性，心臟隨時可能再次停跳，所以，要務(wù)必備好各種搶救器械和藥品，早期識別危險性心律失常，由于其往往是心臟停搏的先兆，如頻發(fā)多源或有R-on-T現(xiàn)象的室性期前收縮，陣發(fā)性、扭轉(zhuǎn)型心動過速，完全性房室傳導(dǎo)阻滯等，因此護士一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即匯報，給予及時恰當(dāng)?shù)木o急處理。 護理評

4、估患者有出現(xiàn)呼吸功能衰竭，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，缺血缺氧性腦病等危及生命的癥狀和體征。 1、低效型呼吸型態(tài)：與呼吸心搏驟停有關(guān)。護理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，SPO2：9 0 %。 護理措施：患者病情危重，嚴(yán)重低氧血癥，血氧飽和度小于9 0 %，呼吸機輔助呼吸，無自主觸發(fā)呼吸，保持人工氣道通暢，機械通氣的管理是護士的首要任務(wù)。A、維持安全有效的通氣治療：實施專護，任何時間床邊都有護士進行連續(xù)性及緊密的監(jiān)測，確保呼吸機正常運作，呼吸機報警系統(tǒng)保持開啟，床邊有簡易呼吸囊和吸氧裝備，每班監(jiān)測其性能，供意外脫管時使用。 護理措施：B、維持足夠的供氧和通氣：開始時選擇控制通氣方式給予純氧、自主呼吸心跳恢復(fù)后可根

5、據(jù)動脈血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)同期方式及呼吸機參數(shù)。每小時觀察呼吸機參數(shù)；密切觀察正壓通氣效果，包括SpO2、氣道壓力、膚色、聽診呼吸音、血氣分析和肺部X線片，嚴(yán)格管理確保低平臺壓小于3 5 cmH2 O，避免壓力性肺損傷。 護理措施：C、氣管插管的固定：用膠布固定氣管插管，每天更換膠布或有松脫、潮濕隨時更換。每天更換氣管插管在口腔內(nèi)的位置，防止口唇壓瘡，翻身時使用C、E手法固定氣管插管防止滑脫。D、人工氣道濕化：采用加溫濕化器。溫度調(diào)到3 7 .0 ，保證足夠濕化。 護理措施：E、按需吸痰：通過聽診肺部呼吸音以確定兩側(cè)肺部的入氣量和有無氣道阻力增加。應(yīng)用密閉式吸痰管，保證吸痰時氣道的持續(xù)密閉，吸痰前

6、后給予1 0 0 %氧氣兩分鐘，每次吸痰后觀察痰液的顏色、量及性質(zhì)，定期抽吸口腔和鼻腔的分泌物。 2、心排血量下降，血流動力學(xué)紊亂：與心搏驟停有關(guān)。護理目標(biāo)：維持患者有效循環(huán)穩(wěn)定，生命體征的安全，及時觀察患者生命體征的改變，并給予針對性的處理。 護理措施：患者血流動力學(xué)紊亂，需要大量的去甲腎上腺素、腎上腺素等血管活性藥物維持生命體征，護士協(xié)助醫(yī)師建立有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、中心靜脈壓、漂浮導(dǎo)管等血流動力學(xué)監(jiān)測手段，密切觀察生命體征的變化，調(diào)整血管活性藥物的劑量。A、建立維持生命體征監(jiān)測和血流動力學(xué)監(jiān)測手段：盡早發(fā)現(xiàn)血流力學(xué)紊亂及時處理。建立持續(xù)有創(chuàng)動脈血壓檢測，血壓一般維持在9 0 -1 0 0 /

7、6 0 -7 0 mmHg，對高血壓患者，收縮壓不應(yīng)低于其基礎(chǔ)壓的2 0 -3 0 %，脈動壓若小于2 0 mmHg時，意識著組織關(guān)注量減少，將進一步致組織缺氧及酸中毒。護士應(yīng)能辨認(rèn)常見的心律失常，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處理，減少意外情況的發(fā)生，防止心肝再次停搏。 護理措施：B：建立深靜脈通道：建立理想的給藥途徑是心肺復(fù)蘇的重要問題。有學(xué)者研究，外周靜脈注射時用2 0 ml的液體稀釋后推注，循環(huán)時間可縮短4 0 %，基本上與中心靜脈給藥相似。持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓，正確的體液復(fù)蘇，復(fù)蘇目標(biāo)為是心靜脈壓5 -1 2 mmH2 O，平均動脈壓6 5 mmHg，尿量0 .5 ml/（kg.h）。 護理措

8、施:C：合理計劃輸液，觀察藥物間征和副作用。護士在應(yīng)用藥物起搏過程中，注藥迅速到位，爭取搶救的“黃金時間”密切觀察藥物效應(yīng)，做好心電監(jiān)測并記錄。D：正確、及時給予抗凝、溶栓和擴張冠狀動脈等藥物，應(yīng)密切觀察出血情況，隨時觀察有無皮膚黏膜出血、嘔血、便血、牙齦出血和注射部位淤血，注意患者意識、瞳孔的變化，警惕顱內(nèi)出血、消化道出血的發(fā)生，密切監(jiān)測凝血功能和床邊心1 2導(dǎo)心電圖。根據(jù)醫(yī)囑及時抽取血標(biāo)本電解質(zhì)和心肌酶化驗。 護理措施：E、詳細(xì)每小時出入量，觀察腎功能。F：做好有創(chuàng)血流動力學(xué)檢測手段的護理，觀察穿刺部位滲出情況和肢體循環(huán)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 二、思維提示1、心搏驟停后腦部血液供應(yīng)受到嚴(yán)重影

9、響，引起廣泛腦組織損傷及腦水腫。心肺復(fù)蘇最關(guān)鍵的是腦復(fù)蘇，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，促使患者意識恢復(fù)。主要腦復(fù)蘇措施有降溫、脫水、藥物防止抽搐、高壓氧治療及神經(jīng)保護劑。而降溫是重要的護理措施，瞳孔對光反射是判斷腦循環(huán)的良好指標(biāo)。因此，復(fù)蘇后、護理人員應(yīng)密切觀察患者的神智、瞳孔變化和肢體活動情況。 思維提示2、亞低溫（3 2 -3 4 ）對腦組織具有明顯的保護作用，而對心血管等其他系統(tǒng)無不良影響，是腦復(fù)蘇中降溫的常用標(biāo)準(zhǔn)，在不影響CPR的情況下，盡早進行腦部降溫。護士最好在5分鐘內(nèi)（最晚不超過3 0分鐘）給予患者頭部置冰帽和冰敷體表大血管行經(jīng)處，降溫速度要快，在1 .0 -1 .5小時內(nèi)降到需要的

10、溫度（3 0 -3 4）；持續(xù)時間要長，直到大腦皮層功能開始復(fù)蘇，出現(xiàn)聽覺為止，才逐漸復(fù)溫，其過程中護士要密切觀察患者的體溫、瞳孔、意識狀態(tài)，有無抽搐等變化。 思維提示3、高壓氧治療是要求患者在一個特定的高壓艙內(nèi)，在高于1個大氣壓的環(huán)境下或高濃度氧，使血氧含量較常壓下吸氧增加數(shù)倍以至數(shù)十倍，而達(dá)到 一般吸氧治療所不能達(dá)到的治療效果。在為急重癥患者治療中，其療效也得以肯定，對于心肺復(fù)蘇后的腦復(fù)蘇治療有決定性的意義。 護理評估患者病情好轉(zhuǎn)，淺昏迷，氣管切開，脫離呼吸機，中流量給氧，呼吸平順，停用血管活性藥物，持續(xù)腦復(fù)蘇治療，并送高壓氧治療。 1、缺血缺氧性腦病，意識障礙：與心跳呼吸驟停后腦缺血和缺

11、氧有關(guān)。護理目標(biāo)：腦復(fù)蘇順利實施，準(zhǔn)確監(jiān)測患者的神經(jīng)系統(tǒng)變化。 護理措施：美國心臟協(xié)會在高級生命支持指南中規(guī)定，所有復(fù)蘇的首要目標(biāo)是健康的大腦。加強監(jiān)護，供給充足的氧氣和腦灌注壓，有助于實現(xiàn)這一目標(biāo)，在進行CPR的同時盡快采取頭部降溫，采用亞低溫治療儀給予頭部以及全身降溫，從而降低大腦氧代謝率，減輕再灌注腦損傷，病情穩(wěn)定好再給予高壓氧治療，促進腦恢復(fù)。心肺復(fù)蘇患者處于昏迷狀態(tài)，又是氣管切開，高壓氧治療轉(zhuǎn)動過程風(fēng)險大，給高壓氧治療過程中監(jiān)護帶來更多的困難，因此，護理顯得特別重要。 護理措施：A、保證充分供氧：控制過度換氣，使動脈po2控制在1 0 0 mmHg以上，pCO2分壓在3 5 -4 5

12、 mmHg，避免過度通氣。B、亞低溫治療法：降溫開始越早越好，可用冰帽頭部重點降溫，在體表大血管放置冰袋，用冰毛巾全身擦洗或覆蓋。有條件者要使用降溫毯全身降溫。注意體溫低于3 1 時可誘發(fā)室顫。為防止降溫過程中患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)，可以靜脈輸注冬眠藥物。在降溫過程中，護士要嚴(yán)密觀察患者的體溫、瞳孔、意識狀態(tài)，有無抽搐等變化。C、利尿脫水：執(zhí)行醫(yī)囑時，正確輸注甘露醇、呋塞米和白蛋白等脫水藥物，密切觀察尿量和電解質(zhì)情況。觀察低鉀血癥的臨床表現(xiàn)，及時補充含甲溶液。 護理措施：D、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：使用甲潑尼松或地塞米松等藥物后，患者免疫力低下，注意給予保護性隔離，防止各種感染并發(fā)癥的出現(xiàn)。E、高壓氧治療

13、的管理：危重患者行高壓氧治療對陪護人員要求較高，為保護患者和陪護人員的安全，需要由受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)護人員進倉陪護。為保證重癥患者和陪艙人員的安全，陪護護士應(yīng)有豐富經(jīng)驗、責(zé)任心強、安全意識高和應(yīng)急能力強。需要護士在艙前、中、后均要進行全面的評估，嚴(yán)密觀察患者的病情變化。病情發(fā)生變化時及時采取對癥處理，并與艙內(nèi)及時聯(lián)系，減壓出艙。 護理措施：F、在腦復(fù)蘇期間，體溫檢測時亞低溫治療中的一個重點項目；同時觀察患者有無寒戰(zhàn)，患者的聽覺、痛覺及四肢活動情況，嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔、肢體肌力和神經(jīng)系統(tǒng)反射，每班執(zhí)行個格拉斯哥昏迷評分和肌力評分，如有任何異常，及時通知醫(yī)生。 2、體溫過低：與使用低溫治療有關(guān)

14、護理目標(biāo)：體溫維持在亞低溫范圍內(nèi)3 2 -3 4 。 護理措施：亞低溫療法是腦復(fù)蘇的重要措施，在低溫過程中，患者存在較多的并發(fā)癥，護士必須要嚴(yán)密觀察，保證亞低溫有療法的效果和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 護理措施：A：體位護理：使用冰毯時，一般采取斜坡下平臥位，以使身體與降溫毯面廣泛接觸。無禁忌證的情況下，床頭太高 3 0 -4 5度，防止呼吸機相關(guān)性肺炎和誤吸的發(fā)生。B、生命體征的監(jiān)測：因低溫可引起心率減慢，血壓下降和心率失常，因此在進行亞低溫治療的過程中，必須嚴(yán)密觀察患者的血壓和心率，體溫用肛溫監(jiān)測，避免腋溫受冰敷的影響。 護理措施：C、營養(yǎng)管理：患者吞咽障礙給予持續(xù)胃腸內(nèi)營養(yǎng)，停留胃管，持續(xù)鼻飼液

15、，保證足夠的熱量。鼻飼液的溫度在3 0 -3 2度或不超過當(dāng)時體溫為宜，保持床頭太高，預(yù)防誤吸。觀察腹部和排便的情況，必要時給予開塞露通便。 護理措施：D、預(yù)防皮膚凍傷和壓瘡：低溫、皮膚血管收縮，血液循環(huán)減弱，抵抗力差，易發(fā)生凍傷，因此，應(yīng)加強皮膚的護理，首先降溫毯面應(yīng)平鋪于床單下，勿折疊和褶皺，如若床單因降溫毯霧水滲溫要及時更換，保持床單清潔干燥。其次，按時翻身按摩，每小時翻身一次，檢查皮膚有無發(fā)紅、硬結(jié)，并涂潤滑油或使用泡沫敷料于壓皮膚處。持續(xù)使用充氣床墊。 護理措施：E、預(yù)防下肢深靜脈血栓：由于長期臥床、低溫療法和肢體活動障礙，常易并發(fā)下肢深靜脈血栓的形成，給患者穿彈力襪和肢氣壓治療，并

16、請理療科會診，行肢體被動康復(fù)無運動。 三、思維提示 1、心搏驟停都屬于意外，一般患者病情復(fù)雜，變化快，住院時間及治療費難以估計，患者及家屬都要承受較重的心理負(fù)擔(dān)，搶救時擔(dān)憂能否存活，病情穩(wěn)定后，考慮是否會有并發(fā)癥，療程長短，恢復(fù)期擔(dān)心能否恢復(fù)正常的生活，家屬及患者常會產(chǎn)生恐懼和焦慮情緒。做好家屬和患者的心理護理是搶救成功的關(guān)鍵。 2、植物人的隨意運動喪失，肢體對疼痛性刺激有時屈曲性逃避反應(yīng)。這種患者不能自行行動或變換體位，只能躺在床上，必須由別人護理和照料。植物人雖無意識、有認(rèn)知功能障礙，但往往對聽覺刺激有反應(yīng)。所以護士應(yīng)鼓勵家屬多做親情療法，要求家屬像對正常人一樣和他聊天、講講故事。 護理評

17、估患者診斷為植物人狀態(tài)，家屬表現(xiàn)出極度的悲傷。 家屬焦慮：與患者診斷為植物人有關(guān)。護理目標(biāo)：家屬能主動表達(dá)出心理問題。 護理措施：患者無清醒，家屬要面對親人成為植物人狀態(tài)的事實。此時，護士對家屬進行心理護理和指導(dǎo)親情療法非常重要。A：護士以整潔大方的儀表、熱情誠懇的態(tài)度，親切的語言接待家屬，做護理操作時應(yīng)以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度和嫻熟的操作技術(shù)增加家屬的信任感，建立良好的信任關(guān)系。 護理措施：B、創(chuàng)造安全、舒適的探視環(huán)境，保持床單干凈整潔，適當(dāng)放寬探視時間，適當(dāng)?shù)臅r候為患者及家人提供單獨空間。C：尊重患者及家人的文化、信仰，盡量滿足家屬要求，帶患者喜好的物品，給患者聽喜歡的音樂。 護理措施：D：醫(yī)護人

18、員向患者家屬宣傳現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對植物人新的治療和護理方法，解除家屬的心理壓力鼓勵家屬戰(zhàn)勝疾病的信心，同時介紹關(guān)于壓瘡發(fā)生發(fā)展和護理方面的知識，使其密切配合醫(yī)務(wù)人員做好患者的生活護理和臨床觀察。積極主動參與親情護理治療當(dāng)中。 安全提示：1、院內(nèi)心肺復(fù)蘇，尤其是ICU內(nèi)，心肺復(fù)蘇時，都是由團隊共同搶救，ABC應(yīng)同時進行才合理。例如發(fā)現(xiàn)心搏驟停后，由第一人組織，第二人按壓，第三人開放氣道，第四人準(zhǔn)備除顫，其他人準(zhǔn)備呼吸機、搶救藥物、腦復(fù)蘇和聯(lián)系家屬，同時進行。此時，復(fù)蘇不分前后順序。 安全提示：2、心肺復(fù)蘇有一半在院內(nèi)發(fā)生，近1 /4在ICU內(nèi)，在ICU已經(jīng)氣管插管的患者如果出現(xiàn)呼吸突然惡化導(dǎo)致心搏驟停，

19、有4個常見的原因要注意：管路脫出、管道梗阻、氣胸、呼吸機故障。在CPR的同時，就立即明確人工氣道的位置是否正確，管腔是否通暢，呼吸機和電源是否工作正常，同時排出張力性氣胸。在ICU護理機械通氣的患者時，要保證通氣安全護理的首要任務(wù)。 安全提示：3、亞低溫療法結(jié)束時，使用冰毯降溫的患者要注意避免復(fù)溫過快遵守先停降溫，再停鎮(zhèn)靜的原則。操作步驟：停冰毯和冰帽，更換滲溫或污染的床單、被褥，體溫一般可自然回升平均4小時升高1度，整個復(fù)溫過程持續(xù)在1 2小時以上，使體溫上升到3 7左右為宜。如復(fù)溫?zé)o效，應(yīng)立即通知醫(yī)師，采取相應(yīng)措施，嚴(yán)禁復(fù)溫過快以防因血管急劇擴張，回心量減少，而引起低血容量休克或發(fā)生肌顫而引起顱內(nèi)壓增高。