《護(hù)理安全警示教育培訓(xùn)PPT》由會(huì)員分享，可在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)《護(hù)理安全警示教育培訓(xùn)PPT（35頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、護(hù)理安全警示教育 “病人以性命相托，我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐，如臨深淵，如履薄冰?！?著名內(nèi)科專(zhuān)家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫 你在工作中的任何一點(diǎn)疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。 護(hù) 理 不 良 事 件 ： 因 護(hù) 士 責(zé) 任 心 不 強(qiáng) 、不 執(zhí) 行 操 作 規(guī) 程 、 不 執(zhí) 行 核 心 制 度 ，給 病 人 未 造 成 傷 害 、 造 成 輕 微 傷 害 、造 成 嚴(yán) 重 傷 害 ， 引 發(fā) 或 未 引 發(fā) 投 訴糾 紛 的 事 件 。 事 件 1：一 患 者 做 B超 檢 查 顯 示 有 尿 ， 但 患者 自 述 排 不 出 ， 于 早 晨 7點(diǎn) 行 導(dǎo) 尿術(shù) 。 晨 會(huì) 8點(diǎn) 護(hù) 士

2、交 班 說(shuō) ： 患 者 行導(dǎo) 尿 術(shù) 后 無(wú) 尿 液 排 出 。 交 班 后 到患 者 床 前 查 看 ， 發(fā) 現(xiàn) 尿 管 和 尿 袋內(nèi) 無(wú) 尿 液 。 檢 查 后 發(fā) 現(xiàn) 導(dǎo) 尿 管 的管 道 堵 頭 未 拔 ， 拔 出 后 ， 尿 液 順利 排 出 。 分 析 原 因 ：1、 護(hù) 士 未 按 操 作 規(guī) 程 進(jìn) 行 操 作 。2、 操 作 結(jié) 束 后 ， 未 有 尿 液 排 出 ， 應(yīng)查 找 原 因 。3、 患 者 1小 時(shí) 沒(méi) 有 尿 液 排 出 ， 應(yīng) 該報(bào) 告 醫(yī) 生 ， 及 時(shí) 處 理 ， 應(yīng) 考 慮 患 者病 情 異 常 。 事 件 2： 患 者 常 規(guī) 輸 液 ， 液 體 未

3、滴 完 ， 護(hù) 士 拔了 針 （ 情 況 一 患 者 未 掛 輸 液 卡 ， 情 況二 患 者 懸 掛 輸 液 卡 ） ， 發(fā) 現(xiàn) 還 有 液 體后 給 患 者 解 釋 ， 并 重 新 進(jìn) 行 輸 液 。 分 析 原 因 ：1、 護(hù) 士 未 做 好 三 查 七 對(duì) 。2、 護(hù) 士 未 執(zhí) 行 操 作 流 程 。 輸 液 流 程 ： 醫(yī) 生 下 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 主 班 護(hù) 士轉(zhuǎn) 抄 到 治 療 本 上 并 與 治 療 班 護(hù) 士 查 對(duì) 醫(yī)囑 護(hù) 士 抄 寫(xiě) 巡 視 卡 和 輸 液 貼 治 療班 護(hù) 士 查 對(duì) 姓 名 、 藥 物 ， 配 制 藥 液 責(zé)任 護(hù) 士 再 次 查 對(duì) 姓 名 、 床

4、 號(hào) ， 進(jìn) 行 輸 液操 作 ， 在 巡 視 卡 上 簽 名 ， 注 明 時(shí) 間 護(hù)士 更 換 液 體 ， 每 瓶 要 簽 名 注 明 時(shí) 間 液體 滴 完 ， 查 看 巡 視 卡 ， 拔 針 。 事 件 3：一 位 甲 狀 腺 術(shù) 后 的 病 人 ， 感 覺(jué) 憋悶 ， 醫(yī) 生 吩 咐 護(hù) 士 帶 其 去 走 廊 活動(dòng) ， 次 日 清 晨 ， 病 人 窒 息 死 于 床上 。 護(hù) 士 承 擔(dān) 所 有 的 責(zé) 任 。 分 析 原 因 :1、 護(hù) 士 首 先 執(zhí) 行 了 口 頭 的錯(cuò) 誤 的 醫(yī) 囑 。2、 未 及 時(shí) 巡 視 病 房 。 事件4：一老年男性，職工醫(yī)院看病，醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素試敏。

5、護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點(diǎn)青霉素。扎上針不一會(huì)兒，病人感覺(jué)心慌、心難受，呼吸費(fèi)勁，護(hù)士趕緊叫來(lái)了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問(wèn)題，急檢心電，測(cè)量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無(wú)效死亡。家屬不能接受這一事實(shí)，申請(qǐng)醫(yī)療鑒定，專(zhuān)家討論認(rèn)定病人死于“青霉素過(guò)敏”。并認(rèn)為，護(hù)士操作無(wú)誤，但醫(yī)生、護(hù)士對(duì)病人的病情估計(jì)不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當(dāng)時(shí)就確定是青霉素過(guò)敏并按青霉素過(guò)敏實(shí)施搶救，病人有可能免于死亡。 提示：在青霉素過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有7%的人有發(fā)生過(guò)敏性休克的可能。 事件5：一位個(gè)體醫(yī)生，用挺便宜的價(jià)格買(mǎi)了一批“先鋒霉素5號(hào)”。一天，他病

6、了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點(diǎn)他自己診所的剛買(mǎi)的“先鋒霉素5號(hào)”。不一會(huì)兒他夫人從里屋出來(lái)，發(fā)現(xiàn)丈夫靜靜的躺在床上沒(méi)動(dòng)靜，走進(jìn)一看：已經(jīng)死了。結(jié)果：個(gè)體醫(yī)生買(mǎi)進(jìn)的、價(jià)格便宜的“先鋒霉素5號(hào)”安瓶?jī)?nèi)實(shí)際裝的是“青霉素”，而標(biāo)簽卻是“”先鋒霉素5號(hào)。 提示：護(hù)士有職業(yè)護(hù)士證不假，但是，當(dāng)不知道藥物的確切來(lái)源時(shí)，千萬(wàn)不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。 保護(hù)自己是最重要的。 事件6：有個(gè)鼻中隔術(shù)后患者，主班護(hù)士處理術(shù)后長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)只抄寫(xiě)了一張輸液卡，而未按醫(yī)囑更改治療單，而當(dāng)天全科總醫(yī)囑已核對(duì)過(guò)了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規(guī)核對(duì)醫(yī)囑，致使患者兩天未用止血藥，她們執(zhí)行的仍然是

7、術(shù)前的長(zhǎng)期醫(yī)囑！好在患者并未出現(xiàn)切口出血的情況。 教訓(xùn)：1.處理醫(yī)囑時(shí)要養(yǎng)成好習(xí)慣，先轉(zhuǎn)抄各種執(zhí)行單，核對(duì)后再簽字。2.任何時(shí)候不要有僥幸心理，查對(duì)制度不能走過(guò)場(chǎng)。 事件7：有個(gè)護(hù)士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒(méi)巡視，到拔針時(shí)，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒(méi)處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護(hù)士給他馬上用50%的硫酸鎂持續(xù)濕敷，一直敷了3天，才消腫，沒(méi)導(dǎo)致壞死。 防范措施 ：如果護(hù)士忙得實(shí)在顧不上巡視，可在輸液時(shí)對(duì)病人及其家屬說(shuō)：“輸液處千萬(wàn)不能腫！否則會(huì)壞死！” 如此，若輸液處有滲漏，病人家屬會(huì)心驚膽顫地跑來(lái)告訴你：腫了！” 經(jīng)驗(yàn)是：忙時(shí)，有勞家屬代觀

8、察！ 事件8：非計(jì)劃性拔管案例分析l 案例介紹： 患者，女，84歲，于2012年11月11日，因言語(yǔ)不清伴左側(cè)肢體活動(dòng)障礙5天入院，小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識(shí)齊全。家屬陪護(hù)一人?；颊哂?1月13日7:20突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔出。 事件原因分析： （1）患者突發(fā)煩躁，未及時(shí)采取措施。 （2）護(hù)士巡視病房時(shí)，未及時(shí)排查患者安全隱患。 （3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。 事件9：揭膠布致皮膚破損的案例分析 患 者 ， 女 性 ， 72歲 ， 因 慢 性 腎 功 能 不 全 入 院 治 療 ， 在 住院 過(guò) 程 中 發(fā) 生 左 心 衰 ， 給 予 緊 急 搶 救 ， 搶 救 過(guò) 程

9、 中 靜 脈輸 液 部 位 發(fā) 生 滲 漏 ， 由 于 患 者 皮 膚 干 燥 ， 彈 性 性 差 ， 拔針 揭 膠 布 時(shí) 將 皮 膚 撕 破 1厘 米 乘 2厘 米 傷 口 。l 專(zhuān)家意見(jiàn)及點(diǎn)評(píng)： 這 是 一 起 由 護(hù) 士 操 作 引 起 的 直 接 護(hù) 理 風(fēng) 險(xiǎn) ， 在 護(hù) 理 過(guò) 程中 要 保 護(hù) 患 者 不 發(fā) 生 損 傷 ， 揭 取 膠 布 時(shí) 如 果 膠 布 與 皮 膚粘 貼 太 緊 ， 不 應(yīng) 該 強(qiáng) 行 揭 取 ， 可 用 生 理 鹽 水 浸 濕 膠 布 后輕 揭 ， 防 止 皮 膚 受 損 。 老 年 患 者 抵 抗 力 低 下 ， 皮 膚 受 傷后 難 以 愈 合 。

10、 1、 2010年 6月 29日 上 午 ， 常 州 一 家 醫(yī) 院 一 名 護(hù) 士 在 給病 人 掛 鹽 水 時(shí) ， 誤 將 打 入 食 道 的 營(yíng) 養(yǎng) 液 當(dāng) 成 了 鹽 水 輸 入了 病 人 的 靜 脈 ， 雖 經(jīng) 醫(yī) 院 積 極 救 治 ， 但 病 人 還 是 不 治 而亡 。 護(hù) 士 未 做 好 三 查 七 對(duì) 。2、 有 一 位 無(wú) 名 高 熱 病 人 ， 極 度 衰 竭 ， “ 惡 液 質(zhì) ” 狀 態(tài) 。一 日 ， 病 人 煩 躁 ， 進(jìn) 修 醫(yī) 生 醫(yī) 囑 ： 冬 眠 靈 一 支 肌 肉 注 射 。一 位 老 一 點(diǎn) 的 護(hù) 士 值 班 。 護(hù) 士 說(shuō) ： 醫(yī) 生 ， 請(qǐng) 你

11、寫(xiě) 上 劑 量 。醫(yī) 生 急 眼 了 ： 讓 你 打 一 支 就 打 一 支 ， 你 是 醫(yī) 生 還 是 我 是醫(yī) 生 ！ ！ ！ 護(hù) 士 拿 了 一 支 50mg的 冬 眠 靈 給 病 人 肌 肉 注射 。 結(jié) 果 病 人 血 壓 下 降 ， 再 也 沒(méi) 升 上 來(lái) 。 3、 一 位 護(hù) 士 ， 把 止 血 帶 扎 在 一 個(gè) 女 孩 右 手 腕 上 準(zhǔn) 備 靜點(diǎn) ， 突 然 有 人 叫 她 ， 她 急 匆 匆 跑 出 去 ， 再 也 沒(méi) 回 來(lái) 。 女孩 的 媽 媽 順 便 放 下 了 女 孩 的 袖 子 。 過(guò) 了 一 會(huì) 兒 ， 另 外 一位 護(hù) 士 發(fā) 現(xiàn) 女 孩 的 靜 點(diǎn) 沒(méi) 扎

12、 上 ， 負(fù) 責(zé) 任 的 為 女 孩 扎 上 了靜 點(diǎn) 。 輸 液 結(jié) 束 ， 女 孩 和 媽 媽 回 家 了 ， 女 孩 出 去 玩 ， 一個(gè) 小 孩 跑 來(lái) 找 女 孩 的 媽 媽 ， 說(shuō) ： 為 什 么 女 孩 的 手 是 黑 紫的 呀 ？ 媽 媽 急 忙 一 看 ： 止 血 帶 還 在 女 孩 的 手 腕 上 扎 著 呢 。從 此 ， 女 孩 失 去 了 右 手 。4、 醫(yī) 院 停 電 后 ， 護(hù) 士 把 嬰 兒 放 在 暖 氣 片 上 ， 后 來(lái) 電 后嬰 兒 被 烤 死 。 原 因 是 護(hù) 士 交 班 內(nèi) 容 不 全 不 細(xì) 。 5、 一 病 人 請(qǐng) 假 到 時(shí) 間 了 未 歸 ，

13、 護(hù) 士 沒(méi) 有 及 時(shí) 催 返 ，病 人 意 外 死 亡 。 原 因 是 護(hù) 士 沒(méi) 有 及 時(shí) 告 知 家 屬 ， 沒(méi)有 采 取 任 何 措 施 。l6、 M玉 和 N玉 二 位 患 者 同 名 不 同 姓 。 護(hù) 士 將 M玉 的電 腦 治 療 單 誤 打 成 N玉 ， 并 將 治 療 單 貼 在 N玉 輸 液 患者 的 輸 液 瓶 上 ， 正 準(zhǔn) 備 給 N玉 配 藥 時(shí) 因 其 他 患 者 呼叫 拔 針 而 離 開(kāi) 。 某 實(shí) 習(xí) 生 未 嚴(yán) 格 查 對(duì) ， 按 照 錯(cuò) 誤 的治 療 單 加 藥 后 ， 將 M玉 的 藥 輸 給 了 N玉 。 約 10分 鐘 左右 患 者 發(fā) 現(xiàn) 藥

14、 物 不 對(duì) ， 護(hù) 士 立 即 拔 針 ， 患 者 無(wú) 反 應(yīng) 。 （ M玉 用 藥 為 阿 奇 霉 素 ， N玉 用 藥 為 林 可 霉 素 ， 患者 無(wú) 不 良 反 應(yīng) 。 ） 7、 有 一 位 年 輕 帥 氣 的 男 性 糖 尿 病 病 人 ， 饑 餓 難 忍 ， 很 難控 制 飲 食 ， 也 就 很 難 控 制 病 情 ， 本 人 很 痛 苦 。 一 天 他和 一 位 護(hù) 士 交 流 ： 醫(yī) 生 ， 求 你 治 好 我 的 病 吧 。 護(hù) 士 說(shuō) ：糖 尿 病 在 世 界 上 都 治 不 了 ， 我 有 啥 法 。 病 人 說(shuō) ： 那 我就 得 餓 著 嗎 ， 護(hù) 士 說(shuō) ， 那 可

15、 不 ， 吃 多 了 就 不 行 ！ ！ ！那 時(shí) 是 80年 代 中 期 ， 還 沒(méi) 有 整 體 護(hù) 理 和 健 康 教 育 的 說(shuō)法 。 結(jié) 果 ， 病 人 自 殺 了 。8、 2009.05北 京 海 淀 區(qū) 一 20歲 青 年 從 移 植 艙 內(nèi) 走 出 自 殺 。醫(yī) 院 給 予 賠 償 ， 理 由 是 護(hù) 士 未 及 時(shí) 發(fā) 現(xiàn) 心 理 變 化 ， 給予 指 導(dǎo) ， 從 移 植 艙 內(nèi) 出 走 未 及 時(shí) 發(fā) 現(xiàn) 。 9、在同一個(gè)病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶(hù)，陽(yáng)光照射進(jìn)來(lái)，床上很熱，她和另一位女病人開(kāi)玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個(gè)人換了過(guò)來(lái)。兩位女性病人同時(shí)需

16、要輸血，分別是O型血和B型血。護(hù)士推著治療車(chē)來(lái)了，車(chē)上放著兩袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。護(hù)士按印象中的病人應(yīng)該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。不一會(huì)兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害！結(jié)果大家知道了吧？輸錯(cuò)血了，其中一位病人發(fā)生了溶血反應(yīng)。10、一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發(fā)現(xiàn)病人的心電圖提示“心動(dòng)過(guò)緩”，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫(yī)生每天查房時(shí)都要看一下體溫單的生命體征。醫(yī)生也太粗心了。我不敢說(shuō)護(hù)士有什么責(zé)任，但據(jù)說(shuō)，有很多護(hù)士每天在測(cè)量病人體溫時(shí)并不測(cè)病人的脈搏，只是靠目測(cè)病人的狀態(tài)來(lái)估計(jì)脈搏的次數(shù)。這樣的護(hù)士

17、出事故是必然的，不出事故才是偶然的。 引 發(fā) 護(hù) 理 不 良 事 件 的 四 個(gè) 基 本 要 素護(hù) 理 不 良 事 件 溝 通 不 到 位責(zé) 任 心 不 強(qiáng) 不 遵 守 規(guī) 章 制 度違 反 操 作 規(guī) 程技 術(shù) 水 平 低 從中應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn) 護(hù)理安全管理制度1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。2.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。3.毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專(zhuān)人管理，專(zhuān)柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時(shí)開(kāi)處方補(bǔ)齊，每班交接并登記。4.內(nèi)服、外用藥品分開(kāi)放置，瓶簽清晰。高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)。對(duì)包裝相似、

18、聽(tīng)似、類(lèi)似的藥品，有警示標(biāo)識(shí)。5.各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專(zhuān)人管理，每日清點(diǎn)一次并登記；無(wú)菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。 護(hù)理安全管理制度6.消毒供應(yīng)中心供應(yīng)的各種無(wú)菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。7. 對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。8. 工作場(chǎng)所及病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、 電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。9. 制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理 預(yù)案。10.對(duì)于護(hù)理不良事件，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，認(rèn)真整改并上報(bào)護(hù)理部。 海 恩 法 則 ： 是 德 國(guó) 飛 機(jī) 渦 輪 機(jī) 的

19、 發(fā) 明 者 德國(guó) 人 帕 布 斯 海 恩 提 出 一 個(gè) 在 航 空 界 關(guān) 于 飛行 安 全 的 法 則 。 海 恩 法 則 指 出 : 每 一 起 嚴(yán)重 事 故 的 背 后 ， 必 然 有 29次 輕 微 事 故 和300起 未 遂 先 兆 以 及 1000起 事 故 隱 患 。 海 恩 法 則 強(qiáng) 調(diào) 兩 點(diǎn) ： 一 是 事 故 的 發(fā) 生 是 量的 積 累 的 結(jié) 果 ； 二 是 再 好 的 技 術(shù) ， 再 完 美的 規(guī) 章 ， 在 實(shí) 際 操 作 層 面 ， 也 無(wú) 法 取 代 人自 身 的 素 質(zhì) 和 責(zé) 任 心 。 根 本 問(wèn) 題 分 析 法 ：?jiǎn)?題 ： 發(fā) 生 了 什 么

20、事 ？原 因 ： 事 情 為 什 么 會(huì) 這 樣 發(fā) 生 ？ 多 問(wèn) 幾 個(gè) 為 什 么 。措 施 ： 如 何 可 預(yù) 防 再 次 發(fā) 生 類(lèi) 似 事 件 ?輸 液 事 件 ： 液 體 未 滴 完 拔 了 針 ， 為 什 么 不 知 道 還有 液 體 ， 沒(méi) 找 到 ， 為 什 么 按 照 操 作 規(guī) 程 該 有 巡 視卡 ， 如 果 沒(méi) 有 為 什 么 ？ 如 果 有 ， 為 什 么 還 拔 錯(cuò) ？ 是 護(hù) 士 不 想 寫(xiě) 還 是 不 知 道 要 寫(xiě) ？ 我 們 有 流 程 嗎 ？ 護(hù)士 都 會(huì) 嗎 ？ 結(jié) 果 是 我 們 修 訂 完 善 我 們 的 流 程 ， 并 且人 人 都 會(huì) ， 都 按 規(guī) 范 的 去 做 。 護(hù) 理 工 作 環(huán) 環(huán) 相 扣 ！護(hù) 理 安 全 人 人 有 責(zé) ！工 作 中 留 心 每 一 件 事 ，認(rèn) 真 對(duì) 待 每 一 項(xiàng) 工 作 ；你 就 會(huì) 勝 任 護(hù) 理 工 作 ，避 免 不 良 事 件 的 發(fā) 生 。 小細(xì)節(jié)、大事件容易被忽視的細(xì)節(jié)往往造成難以挽回的損失！ 一個(gè)滑落在跑道上的小鐵片造成了空難 一個(gè)小小的零件不合格造成航天飛機(jī)爆炸 一份電文翻譯錯(cuò)誤造成一場(chǎng)戰(zhàn)役的失敗 一個(gè)錯(cuò)誤可能造成病人損傷甚至死亡 。 謝謝聆聽(tīng)